彭江云教授運用溫陽通絡法辨治激素依賴型類風濕關節炎經驗

摘要：類風濕關節炎屬祖國醫學“尪痹”范疇。激素在類風濕關節炎臨床治療中應用廣泛，但長期應用易導致激素依賴，難于撤減，形成激素依賴型類風濕關節炎，臨床治療難度大。中醫藥可降低激素依賴，有利于激素撤減。彭江云教授認為“陽虛邪湊”是激素依賴型類風濕關節炎發病的基本病機，提出運用“溫陽祛邪、通絡止痛”法治療激素依賴型類風濕關節炎，根據豐富臨床經驗總結出臨證驗方玉屏風桂枝湯，臨床療效顯著。

關鍵詞：激素依賴型類風濕關節炎；陽虛邪湊；溫陽通絡；彭江云；名醫經驗

中圖分類號：R593.22 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0007-03

彭江云教授，主任醫師，博士生導師，全國第二批名老中醫吳生元教授學術繼承人，全國第六批、第七批全國老中醫藥專家傳承工作指導老師，云南吳佩衡扶陽學術流派代表性傳承人，享受國務院政府特殊津貼專家，云南省政府特殊津貼專家，云嶺名醫，云南省名中醫，云南省中醫藥領軍人才。辨治激素依懶型類風濕關節炎經驗豐富，見解獨到，效果頗佳。

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、進行性、全身性、侵襲性、自身免疫性關節炎，主要侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱，可造成關節軟骨、軟骨下骨和關節囊破壞，最終導致關節畸形和功能喪失。激素依賴型類風濕關節炎是指應用糖皮質激素治療4個月以上，劑量減少原劑量的三分之二后，臨床癥狀明顯加重者。糖皮質激素因其具有價格低廉、起效快、容易購買的特點，被摻入藥品中制成私人自制“秘方”藥，或制成街邊售賣的泰國、緬甸、越南等“風濕神藥”，成為類風濕關節炎患者相互介紹服用的常見藥物，但患者長期大量服用，逐漸出現滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、消化道潰瘍、消化道出血、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病等不良反應，出現上述情況患者急于減量時，會引起關節腫痛、發熱、惡心、低血糖、嘔吐、電解質紊亂、心律不齊、低血壓等停藥反應，難于撤減，依賴性強。

全國多中心類風濕關節炎激素應用現狀調查結果表明，不規范應用激素的患者出現關節畸形和關節外癥狀的比例較未使用激素者明顯升高^［1］。隨著醫學的不斷發展，生物制劑治療類風濕關節炎的臨床療效日益顯著，但該類藥物價格較貴，禁忌癥多，有誘發感染等風險，臨床很難應用于大部分患者。國家風濕病數據中心統計數據顯示，我國類風濕關節炎患者的治療達標率僅約為 28.56%^［2］，仍不足三分之一，在全球屬于較低水平，而激素依賴型類風濕關節炎在其中占比較高，因此中醫辨治激素依賴型類風濕關節炎意義深遠。

云南吳佩衡扶陽學術流派第三代傳承人彭江云教授精研醫圣張仲景及名家鄭欽安學說，在繼承創新吳佩衡教授、吳生元教授學術思想的基礎上，提出“陽虛邪湊”是導致激素依賴型類風濕關節炎發病的關鍵病因病機，推崇扶陽思想，善用辛溫之品，治療上強調“溫陽祛邪、通絡止痛”之法，探索出了中醫辨治激素依賴型類風濕關節炎的臨證經驗，可快速撤減激素，甚至安全停藥，臨床療效顯著。

1 RA的中醫認識

RA屬祖國醫學“痹證”、“尪痹”、“歷節病”、“頑痹”及“鶴膝風”等范疇^［3］，其中“尪痹”病名被大多數醫家所認可。《素問·痹論篇》：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”《濟生方·痹》：“非獨責之于風寒濕，體虛相合，痹證乃生。”說明尪痹的發生與內因、外因均有關系，素體陽氣虛弱，加之風、寒、濕等外邪侵襲機體，正虛感邪，邪滯經脈，導致尪痹的發生。《素問·痹論篇》：“痹病，五臟虧虛為之大因。”強調臟腑功能失調、正氣虧虛在尪痹發病中起重要作用。林珮琴《類證治裁》：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲……久而成痹。”表明風寒濕邪侵襲為尪痹致病的外因，而陽氣虧虛是導致尪痹發生的關鍵。國醫大師路志正^［4］認為，尪痹發病主要源于內外二因，正氣虛弱為其內因，主要表現為氣血虧虛、肝脾腎虛及營衛不和，感受風、寒、濕邪為其外因，主要表現為邪淫外感和痰濁瘀毒兩個方面。吳生元教授^［5］認為尪痹多為陽虛所致，機體陽氣虛弱，易感風寒濕邪，邪氣聚集，筋脈瘀阻，關節經絡不通，從而導致肢體關節腫痛、畸形、關節屈伸活動受限。張國恩教授^［6］認為，尪痹不同于一般的痹證，認為痹毒是尪痹發病的關鍵因素，由于素體本虛，風、寒、濕、燥、火、熱毒邪侵襲機體，阻礙氣血津液正常運行，痰濕瘀血內阻，與毒邪纏綿形成痹毒，痹毒侵蝕骨質，導致關節變形、腫脹、僵硬、活動不利，認為痹毒致病有病情頑固、易于反復、病期長、病位深等特點，常規治療難以奏效。舒春等^［7］認為尪痹應從虛論治，若陰血虧虛，加之陽氣不足，營衛失和，脈道空虛，則外邪乘虛入侵機體經脈，發為尪痹。

2 “陽虛邪湊”理論

彭江云^［8-9］教授在繼承創新吳佩衡教授、吳生元教授學術思想的基礎上，認為“陽虛邪湊”是RA致病的關鍵病機。正氣虧虛是發病的重要內在因素，外邪侵襲是發病的重要致病條件。RA的發病與陽虛體質密切相關，陽氣在整個人體的生命活動中起著至關重要的作用，陽氣乃人生立命之本，乃人體生命活動的原動力，血液運行亦賴于陽氣的溫煦推動，陽氣得護，衛外得固，則機體強健。陽氣固密旺盛，陰精內守安穩，方能維持機體正常的生理功能。若陽氣受損或虧虛，不能衛外，陰精不能內守，營衛失和，衛外不固，外邪易襲，風寒濕等邪氣乘虛湊襲機體，邪氣從陰寒而化，襲踞經隧，阻滯經絡關節，氣血運行不暢而發病。皮持衡教授^［10］認為，激素類藥物具有“陽、熱、剛、燥”的特性，為升浮溫熱之品，長期服用此類藥物機體陰陽相對平衡，也可以理解為病理性平衡，激素時撤減時，相對性、病理性平衡被打破，機體更易陽氣受損、虧虛，病邪更易乘虛湊襲。贠清亮等^［11］在研究中發現，激素撤減時易造成機體陽虛證。因此激素依賴型RA的發病的關鍵病機亦是“陽虛邪湊”。

3 溫陽通絡為主要治則

基于“陽虛邪湊”理論，彭江云教授審證求機，標本兼治，將溫陽祛邪、通絡止痛之法靈活運用于激素依賴型類風濕關節炎中，明辨病邪的性質，辨明病性的虛實，治療上善用、重用溫熱藥，以達溫陽散寒、調和營衛、益氣止痛之效，自擬玉屏風桂枝湯作為激素依賴型類風濕關節炎的臨證驗方。彭教授自擬的玉屏風桂枝湯是在桂枝湯、玉屏風湯基礎上化裁而來。桂枝湯出自醫圣張仲景所著的《傷寒論》，調和營衛、散寒解肌，玉屏風散出自金元四大家朱丹溪的《丹溪心法》，溫陽益氣固表，彭教授將兩方合之，加附片補火助陽、散寒止痛，羌活、獨活祛風濕、止痹痛，海桐皮、海風藤通絡止痛，細辛散寒止痛，川芎活血行氣止痛、使諸藥溫而不滯，牛膝補肝腎、強筋骨、活血通絡，茯苓健脾利濕，共奏“溫陽祛邪、通絡止痛”之功。

4 典型病案

患者田某某，女，50歲。2023年7月11日初診。患者半年前無明顯誘因出現四肢關節腫痛明顯，活動受限，至工人醫院就診，行相關檢查后診斷為類風濕關節炎、慢性乙型病毒性肝炎，給予“甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片30 mg qd”治療，醋酸潑尼松片每半月減1片，至4月前，醋酸潑尼松片減至10 mg qd治療時四肢關節腫痛加重，畏寒肢冷，乏力，復將醋酸潑尼松片加至15 mg qd治療后疼痛減輕，近3月來患者反復自行嘗試將強的松減量至10～12.5mg qd治療，均導致關節腫痛加重，只能維持醋酸潑尼松片15mg qd治療，為求中醫治療，遂來就診。刻下癥見：雙手指、腕、肘、膝、踝關節腫痛，雙肩、頸部疼痛，活動受限，遇寒加重，畏寒肢冷，乏力，晨僵，納眠可，大便調，小便清長。舌質淡，苔薄白，脈沉緊。中醫診斷：尪痹，陽虛寒凝證，西醫診斷：激素依賴型類風濕關節炎。治法：溫陽祛邪、通絡止痛。處方：（1）玉屏風桂枝湯加減：黃芪30 g，炒白術15 g，防風15 g，桂枝15 g，白芍15 g，附片30 g（開水先煎3h），細辛5 g，川芎15 g，羌活10 g，獨活15 g，牛膝15 g，茯苓15 g，海桐皮10 g，海風藤10 g，大棗10 g，甘草10 g，10劑水煎服；2.繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、將醋酸潑尼松片減至10 mg qd治療。

2023年7月25日復診：患者訴疼痛較前減輕，時有腰膝酸軟，納眠可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，上方加熟地黃15 g，囑患者繼服10劑，繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片減量至7.5 mg qd。

2023年8月8日三診，患者三診訴疼痛明顯減輕，活動較前改善，無明顯畏寒怕冷，納眠可，二便調。舌質淡紅，苔薄白，脈沉。囑患者繼服上方10劑，繼服甲氨蝶呤片10 mg qw、葉酸片10 mg qw、醋酸潑尼松片減量至5 mg qd。

按：本案患者服用強的松30～15 mg近半年，在工人醫院嘗試減量2.5～5 mg就會出現關節腫痛明顯加重，伴畏寒肢冷、乏力，病情反復。該患者以四肢關節及頸部腫痛為主癥，屬中醫“尪痹”范疇。《黃帝內經·素問》云：“陽氣者，若天于日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”患者減停激素，機體陽氣虧虛、衛外不固，寒邪乘虛而入，寒為陰邪，主收引，其性凝滯，留于關節，故見關節腫脹、疼痛，活動受限，遇寒加重；陽氣虛使機體失于溫煦，故見畏寒肢冷；陽虛膀胱氣化不利，故見小便清長。病因明確，圍繞主癥，治以溫陽祛邪、通絡止痛，方選玉屏風桂枝湯加減。彭江云教授在西醫規范撤減激素的基礎上，中醫辨證施治，結合炎癥指標，調整藥物用量，用1月余的時間順利將醋酸潑尼松減量10 mg，療效顯著。

5 小結

激素依賴型類風濕關節炎是一種慢性、進行性、侵襲性、系統性自身免疫性疾病，以全身骨質損害為特征，病因尚不明確，臨床治療以控制病情、改善關節功能及預后為目的，不能根治。由于長期服用激素，對下丘腦-垂體-腎上腺軸形成反饋性的抑制，導致腎上腺皮質萎縮，降低皮質醇分泌，停藥反應明顯，激素撤減難度都極大，臨床治療困難。研究表明，使用中醫藥，可降低激素依賴型類風濕關節炎對激素的依賴，有利于激素撤減^［12］。彭江云教授治療激素依賴型類風濕關節炎，辨證準確，切中病機，標本兼顧，結合患者炎癥指標，把握動態變化，靈活運用溫陽祛邪、通絡止痛之法，臨床療效顯著，理論依據充分。

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（收稿日期：2024-07-15）