柴胡桂枝干姜湯加減聯合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期臨床觀察

摘要：目的 探討柴胡桂枝干姜湯加減內服聯合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期的臨床療效。方法 將58例患者隨機分為2組，治療組28例，對照組30例。治療組采用中藥柴胡桂枝干姜湯加減內服聯合外敷療法治療，對照組采用激素治療對照組30例。結果 連續治療1療程（8周），治療組臨床療效優于對照組（P<0.01）；2組患者的乳房腫塊、乳房疼痛、皮膚色紅癥狀積分較治療前降低（P<0.05），且治療組優于對照組（P<0.05）。結論 柴胡桂枝干姜湯加減聯合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期可明顯增加療效，減少手術率，提高患者生活質量。

關鍵詞：肉芽腫性乳腺炎；腫塊期；柴胡桂枝干姜湯；中藥復方；中醫藥治療；外敷療法；隨機平行對照研究

中圖分類號：R271.44 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2024）12-0050-04

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，通常被認為是一種慢性非細菌性炎癥^［1-2］，臨床表現為乳房腫塊，局部紅腫熱痛，皮膚潰破伴膿液等，可能與多種因素相關，如自身免疫、高泌乳素血癥、乳汁淤積等因素^［3］，發病常見于生育期女性，尤其以妊娠后5年內患者常見^［4］。現代醫學常以糖皮質激素以及手術^［5］等手段治療，臨床療效有明顯個體差異，且術后常易復發^［6］，術后常見乳腺形態破壞而常為臨床難點痛點。使用柴胡桂枝干姜湯加減聯合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期，獲滿意療效，而且復發率低，減少或延緩進一步手術可能性，盡量避免對乳腺外形造成損傷，患者易于接受，將本研究結果與單純西藥治療相比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入樣本為2021年2月- 2022年12月福建中醫藥大學附屬晉江中醫醫院乳腺科住院和門診患者87例，2組一般資料及臨床特征具有可比性（P＞0.05），研究通過醫院倫理委員會審核。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》^［8］中“粉刺性乳癰”相關內容：見乳房邊界不清，形狀可摸到不規則腫塊，范圍往往大小不一，相對固定，可痛或無痛，病變皮膚顏色為紅色或無紅色。常伴有口干、口苦、尿黃、便秘，少數患者可有情緒波動。舌質紅，苔黃，脈數。

1.2.2 西醫診斷標準^［9］ 乳頭內陷、乳頭溢液、乳房疼痛，乳房腫塊在慢性病變基礎上繼發急性感染形成膿腫，腫塊期常見乳房紅腫疼痛，常進展迅速，可以擴散到乳頭和乳暈，甚至整個乳房。其他表現包括發熱、皮疹、結節性紅斑和關節痛等；實驗室檢查見炎癥指標升高；超聲檢查可見不均質回聲，界欠清或呈“蟹足樣”改變；病理診斷是金標準。

1.3 納入標準 （1）年齡18～50歲。（2）病理診斷符合肉芽腫性乳腺炎改變，且表現為肉芽腫乳腺炎腫塊期的病例。（3）患者簽署知情同意并自愿配合治療及定期隨訪。（4）有完整的病例資料。（5）在入組前3個月或治療期間未使用激素類制劑和激素替代治療以及口服避孕藥物；

1.4 排除標準 （1）妊娠期、哺乳期婦女。（2）既往診斷肉芽腫性乳腺炎后行乳房腫瘤切除治療后，目前復發者，或病理診斷尚不明確者。（3）合并有有心腦血管疾病、肝、腎、造血系統等嚴重原發疾病或影響生存的嚴重疾病的，精神和行為障礙者。（4）同時在其他醫院接受治療的患者或使用本研究規定的藥物以外的藥物治療的患者。

1.5 脫落標準 受試者依從性差，出現不良反應和并發癥，臨床資料不全者；不適合繼續接受測試，在觀察過程中自然脫落，失去被試者。

1.6 治療方法 2治療組均以連續治療8周為1療程。

1.6.1 對照組 醋酸潑尼松片（山東魯抗醫藥集團賽特有限責任公司，批準文號：H20033023，規格：5 mg/片）10 mg/次，口服，3次/天，服用2周后，每周減1片直至10 mg/d維持，1療程為8周。

1.6.2 治療組 采用柴胡桂枝干姜湯加減內服，聯合金黃散或四子散外敷療法。中藥內服柴胡桂枝干姜湯加減，柴胡15 g，黃芩9 g，桂枝12 g，肉桂3 g，干姜5 g，天花粉25 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草6 g，浙貝母12 g，莪術15 g，皂角刺15 g。加減：偏于寒者合陽和湯，加白芥子10 g，鹿角霜12 g，蜜麻黃6；痰濕盛者加薏苡仁25 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，茯苓25 g；熱象較重加蒲公英20 g，瓜蔞15 g。常規煎煮，分早晚２次服用，每日１劑，約200 mL。外治法：皮膚紅腫者加用金黃散（黃柏、蒼術、白芷、陳皮、大黃、厚樸、甘草、姜黃、天南星、天花粉等量碾成散劑）白醋或茶油調成糊狀，外敷患處1次/d；皮膚白腫者用四子散（吳茱萸60 g，白芥子60 g，紫蘇子60 g，萊菔子60 g）炒熱布包外敷患處每天1次。1療程為8周。

1.7 觀察指標 觀察2組患者治療4周、治療8周后的臨床療效及乳房局部改善情況（局部疼痛、局部皮膚、局部腫塊改善情況，以及觀察2組患者的不良反應。

1.8 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》^［10］制定臨床療效標準。治愈：治療后臨床癥狀完全消失，超聲檢查見腫塊完全消失；好轉：臨床癥狀有明顯改善，局部紅腫疼痛明顯減輕，超聲檢查見乳房腫塊明顯縮小；無效：臨床癥狀無明顯改善，超聲檢查腫塊前后對比基本無變化。局部皮膚狀況：局部皮膚顏色正常，局部無微熱感為0分；局部皮膚顏色正常，但是有局部微熱感者為2分；乳房皮膚局部呈紅色，局部有明顯灼熱感者為4分；局部皮膚有明顯潰破為6分。局部腫塊直徑情況：局部無腫塊為0分；乳房局部腫塊大小直徑≤2cm為2分；局部腫塊大小直徑約2～4 cm為4分；局部腫塊直徑>4cm為6分。乳房局部情況評分比較：乳房基本無疼痛為0分；存在乳房局部疼痛較輕，并且可忍耐為2分；局部疼痛明顯，但尚不至影響睡眠者為4分；若乳房局部疼痛劇烈，甚至影響工作、睡眠者為6分。

1.9 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 連續治療1療程（8周），臨床療效治療組優于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 2組癥狀積分比較 2組患者乳房腫塊、乳房疼痛、皮膚發紅情況，以及總積分比較，同組治療后優于治療前，治療后，治療組優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 不良反應 觀察過程中2組均無嚴重不良反應。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，故也叫肉芽腫小葉性乳腺炎，臨床上可分結節期、腫塊期、膿腫期、潰后期^［11］，后期可出現多型混合存在，多條竇道形成，病情遷延難愈，常被稱為“頑疾”。本院中醫乳腺科在臨床中發現，肉芽腫乳腺炎早期腫塊期常表現為乳房腫塊按之質硬，常有痛或無痛，皮色不紅者，總結了以柴胡桂枝干姜湯加減治以解郁化痰，通絡散結，聯合金黃散或四子散外敷取得了良好的療效，減少或減緩病情進一步發展致膿腫形成甚至反復潰破遷延，從而盡量減少患者進一步手術，避免乳腺外形損傷而能大大改善患者體驗。

肉芽腫性乳腺炎，據其臨床表現，可隸屬于中醫學之乳癰、乳漏、瘡瘍的范疇^［12］。從經絡而言，乳房屬足陽明胃經，厥陰經巡行乳頭，即乳房的生理活動與肝、腎、脾胃以及沖任二脈關系密切，其中尤以肝為調節中樞；肝之疏泄功能正常，則氣機暢達，氣血和調，經絡運行通利，臟腑、器官之活動正常，因此肝為乳房疾病的關鍵性因素。明代著名醫家張景岳對《黃帝內經素問·陰陽應象大論》之“陽化氣，陰成形”進一步闡述：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”因此，國醫大師林毅針對乳腺疾病提出“治乳需治痰，順氣調脾胃”^［13］，即治療乳腺病在注重肝的疏泄調暢的同時，同時需要注重調理脾胃避免痰飲水濕之滋生。“水濕痰飲”本為體內津液運行輸布失常，水濕津微不得所用反而凝聚成痰變為有害之物。或因氣滯濕停，或因濕阻氣機，或因食積所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰；具有全身上下、皮里膜外、無處不到的特點，因此痰亦是肉芽腫乳腺炎常見致病因素^［14］。痰滯乳房，痰氣郁滯，絡脈不通，郁而化熱損傷絡脈與氣血搏結成癰；或本因素體痰脾腎陽氣不足，痰飲內生，痰濁寒凝結聚日久，更因肝氣不暢，氣滯痰凝血瘀結成有形腫塊阻滯乳絡而成皮色不紅之硬結。本院中醫乳腺科總結肉芽腫性乳腺炎多與患者本因素體脾腎陽虛，濕濁內生，陽不化氣，加之肝郁氣滯、情志不暢或外感風寒有關，氣血運行失調、乳絡阻滯，發生痰、濕、瘀互結^［15］，而成按之或痛或不痛，皮色不紅之硬結。

肉芽腫乳腺炎按傷寒六經辨證，早期可見由于外感風寒，寒性收引，凝滯氣血，致乳絡不通，出現乳腺疼痛劇烈，表現為短暫太陽病外感表實證，臨床上多可采用葛根湯方加減，病情逐漸深入，或可出現發熱伴口干口苦、胸脅悶痛的少陽證，而素體脾腎陽虛、濕濁內生的少陽病患者，則容易轉至少陽病變證，而出現乳腺呈皮色不紅之硬結，伴胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔之而見膽熱脾寒之柴胡桂枝干姜湯方證癥狀表現。柴胡桂枝干姜湯見于張仲景《傷寒論辨太陽病脈證并治下》第一百四十七條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”故陳慎吾認為：柴胡桂枝干姜湯運用于少陽病兼有陰證機轉時最佳^［16］。而暢洪升^［17］認為認為柴胡桂枝干姜湯以氣郁為主證，痰結為次證或者為標證，因此可用此方調達氣機，化痰散結。本院中醫乳腺科運用柴胡桂枝干姜湯加減治以解郁化痰，通絡散結，調暢沖任。方中以柴胡桂枝干姜湯，加浙貝母、皂角刺、莪術更助化痰通絡散結，遇偏于寒者，取用陽和湯方義，加白芥子、鹿角霜、蜜麻黃助陽化氣，溫化痰飲以散結聚；痰濕盛者加薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓健脾化濕散結；同時聯合外治法，以藥渣熱敷于乳房腫塊部位助其散結消腫，肉芽腫性乳腺炎常見按之或痛或不痛，皮色不紅之硬結，雖然多見陽不化氣陽虛居多，但仍有陰陽之變，亦可見郁久化熱成癰，而見皮膚紅腫者，加蒲公英、瓜蔞清熱解毒消癰。故張路玉^［18］亦指出“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽；若加栝蔞、石膏則進而從陰”。如從陽之變，郁久化熱，加用金黃散（白芷、陳皮、蒼術、大黃、甘草、厚樸、黃柏、姜黃、天南星、天花粉等量碾成散劑）白醋或茶油調成糊狀外敷以清熱解毒散結消癰；若從陰之變，臨床上因本病多素體脾腎陽虛，如見陽虛之證而見皮膚發白，加用四子散（吳茱萸60 g，白芥子60 g，紫蘇子60 g，萊菔子60 g）溫寒散結消腫。

綜上，柴胡桂枝干姜湯加減聯合外敷療法治療肉芽腫性乳腺炎腫塊期能明顯增加療效，減短病愈療程，明顯改善患者生活質量，而且復發率低，減少或延緩進一步手術可能性，盡量避免對乳腺外形造成損傷，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2024-06-11）