三甲醫院內科系聯合教學查房在住院醫師規范化培訓中的實踐

［摘 要］ 在開展住院醫師規范化培訓實踐中，優化教學模式、深化培訓理念、創新教學方法、提升培訓效果，是每個規培專業基地的重要目標。通過介紹解放軍總醫院第三醫學中心內科規培專業基地開展的大內科聯合教學模式在住院醫師規范化培訓中的心得體會，探討內科系聯合教學查房在住院醫師培養中的實踐方法，努力提高對規培住院醫師輪轉期間的培訓效果，為構建改革調整學部制建立背景下的部隊醫院內科基地新的教學模式進行初步探索。

［關鍵詞］ 聯合教學；住院醫師；規范化培訓；教育

［基金項目］ 2015年度武警總醫院教學類重點課題（WZ2015033）

［作者簡介］ 楊 勇（1978—），男，吉林長春人，醫學博士，解放軍總醫院第三醫學中心心內科副主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病及結構性心臟病研究。

［中圖類分號］ G424.29 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）46-0017-04 ［收稿日期］ 2022-09-23

引言

早在30多年前，我國已開始了住院醫師規范化培訓的初步探索和實踐，經過了幾十年的實踐和總結，2013年，國家衛生計生委等七部委聯合下發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，標志著我國住院醫師規范化培訓制度正式建立健全。開展住院醫師規范化培訓的核心目標是通過開展系統、科學、全面的規范化培養，切實提高初級住院醫師的臨床診療能力和醫療執業素質，使其具備適應社會和時代的發展需求的臨床實踐能力。2014年，教育部等六部門聯合出臺《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，提出“到2020年，基本建成院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段有機銜接的具有中國特色的標準化、規范化臨床醫學人才培養體系。”［1］目前，三級甲等醫院內科系統通常包括心內科、消化內科、呼吸內科等科室，而各科室相對獨立的教學管理模式給住院醫師的規范化培養帶來了一定的弊端。筆者結合部隊醫院調整改革及其自身的實際情況，分析了目前部隊醫院規培醫師培養過程中實際存在的一些問題，并提出和總結出應對的方法和經驗，探討了多科聯合查房在部隊醫院內科系住院醫師規范化培養中的作用和模式。

一、內科系規培教學的實際情況及多學科聯合教學的必要性

（一）生源平臺的差異

我中心自2011年開展住院醫師規范化培訓工作以來，相對于北京大學醫學部及首都醫科大學系統接收的醫師以本院校應屆畢業生為主，我中心接收對象則主要來自京外醫學院校，集中在東北區域和華北區域。此外，生源培養體系情況也不盡相同，有外院規范化培訓住院醫師、本院需進行規范化培訓的初級住院醫師和統招聯合培養的專業學位研究生等。人員來源的多樣化、本科教育階段的差異化造成了住院醫師之間的個人素質、臨床工作能力和科研能力等存在著明顯差異［2］。

（二）輪轉計劃不統一

每年我中心接收的住院醫師，統一按照國家衛健委制訂的輪轉計劃要求，在心內科、消化內科、呼吸內科輪轉四個月，在內分泌科、腎內科、神經內科輪轉兩個月；但對在職的需進行規培輪轉的初級醫師，輪轉過程中往往會由于科室工作的需要，通過科室間“協調”隨機調整科室輪轉進度；部分研究生在輪轉過程中往往根據導師給予研究生課題相關任務需要而縮短與科室臨床工作需求較少或與課題相關性不強的科室學習時間。由于科室間缺乏整體互動和有效溝通，導致科室間人員分配不夠合理。特別是某些科室患者收容存在一定的季節性特點，患者突然增加時醫生數量如果相對較少，會給科室工作帶來不利影響。

（三）聯合教學更符合培訓及實際情況的需要

目前各三甲醫院內科各個學科設置是相對分開、相對獨立的。但住院患者，特別是中老年住院患者的病情往往涵蓋多系統、多專科情況且不斷發生變化，分開就某一系統疾病診療獨立教學難免出現顧此失彼的現象，導致對疾病認識相對割裂和碎片化，在專業知識和專業能力不強的階段，不利于形成綜合診療思維培養。將某一綜合或復雜的病例放在更廣泛的學科范圍內進行教學或疑難病例討論，對培養住院醫師的綜合診療思維能力、疾病發展判斷能力、復雜疾病的處置能力具有更好的促進作用。相比于傳統帶教方式，聯合多學科教學查房能更好地提高住院醫師綜合診療能力。

此外，在教學相長的過程中，聯合教學培訓模式有助于提高臨床教師的能力。帶教教師在教學活動中做好引導和表率工作，是保障住院醫師規范化培訓質量的關鍵［3］。而在聯合教學過程中，面對多學科交叉互動，在病例選擇和病例準備過程中，更能體現教師的業務水平和整體能力。在指導規培醫生準備病例的過程中，要對規培醫師的診療思路進行調整和規范，輔助其對化驗檢查結果進行有效的解讀，同時掌握該領域的新進展，為學員提供參考資料、文獻指導等。這對帶教教師的臨床理論及操作技能提出了較高要求，有助于提高帶教教師的臨床工作能力及教學能力。同時，從實際角度出發，部隊醫院處于調整改革期，科室人員和師資力量面臨整合重組等情況，在規培輪轉過程中，如何督導和把控輪轉要求和質量或成為關鍵。由醫院教學主管部門牽頭，內科系各科室聯合教學查房，可更全面把握疾病的特點，并在一定程度上彌補由于單個學科教學力量薄弱而出現帶教水平下降的不足。

二、內科系間聯合教學的實施

內科系多科室聯合教學有利于充分展示和發揮各科室特色和專業技術特點，有利于整合各科室的教學資源，全盤統籌、整體聯動，這也是聯合教學實施的優勢所在。

（一）整體協調、多科聯合制訂輪轉計劃

內科教研室在培訓開始前組織各科室教學負責人或教學秘書進行多次會議溝通，將各科室各階段的學生類型、人數、需求進行匯總和分析，對于擬進入下階段輪轉培訓的各類住院醫師制訂輪訓計劃。計劃需滿足以下幾個基本條件：（1）輪轉整個周期及各科室輪轉時數必須符合國家對住院醫師培訓的基本要求；（2）輪轉順序不作特殊固定性要求，但需盡量保證各科室無“輪空”現象；（3）內科系各科室可根據科室的實際情況將培訓時間分成1～2個階段實施；（4）處于相同階段的研究生進行臨床輪轉，如需進行課題開題，在不影響輪轉學習工作的前提下由教學主管部門統一安排時間。上述輪轉計劃的基本條件充分考慮了內科系各科室臨床現有條件和師資等軟硬件條件，將各科室的資源進行了最大化的挖掘和利用。

（二）培訓課程設置“三基”與“聯合”并舉

“三基”指基本理論、基礎知識和基本技能［4］。對照“三基”進行各專業基礎理論課程設置，是實現培養高水平醫學專業人才這一目標的重要手段和必然選擇［5-6］。（1）按需設置：以心內科為例，在設置培訓內容過程中，充分總結以往培訓工作過程中的經驗和不足，對照培訓手冊中要求的心內科核心病種及基礎性操作，課程設置要求貼近學生的實際需要，不一味追求“高、新、特”等過多的前沿性內容及“超綱”內容，努力做到規培指導大綱內容要求什么、學生希望學什么、工作中會碰到什么，特別是臨床工作中常見病種的診療思路分析（例如病歷［7-8］和臨床檢查單［9］的規范化書寫）都是重要的教學點；同時，要注重加強學生在疾病分析的系統性、邏輯性和全面性方面的培養。（2）按難易程度設置：主要分為初級、中級和高級三類課程。初級課程的設置主要包括“心臟解剖”“心臟聽診”“基礎心電圖判讀”等，該內容主要由科室的年輕教師完成；中級課程包括“胸痛問診的流程和技巧”“高血壓及高血壓危象的處理”“先天性心臟病聽診特點及鑒別診斷”等，這部分內容對輪轉時間較長的規培醫生掌握的要求較高；高級課程設置主要介紹學科發展的主要方向和流行趨勢，同時補充部分最新的臨床試驗和指南的介紹，例如“中國STEMI診斷和治療指南”“心衰治療最新藥物及指南推薦”“房顫抗凝治療指南”等，這部分內容更傾斜于輪轉培訓的心血管專業碩士。

聯合講座、聯合教學查房、聯合討論以“抗血小板藥物與胃黏膜保護劑聯合應用中的若干問題”進行聯合講座為例，這部分內容既涉及抗血小板藥物使用的劑量、適應證、人群范圍等，又涉及胃黏膜保護劑應用的窗口期、對抗血小板藥物藥效影響及潛在風險等。為加強住院醫師對上述內容的理解，專門設置了心內科與消化內科教師對上述內容進行共同講解和闡述，專科間知識點的銜接更加緊密、系統，專科學習內容更加豐富和綜合。

以“冠心病聯合糖尿病”進行多專科查體為例，冠心病患者除冠狀動脈血管本身存在固定狹窄以外，其外周血管常在動脈粥樣硬化影響下出現狹窄或者閉塞；而血糖增高引起外周血管內皮出現炎性改變，進而出現血管內皮下脂質斑塊沉積，形成斑塊和固定狹窄；同時由于糖代謝異常進而引起周圍神經病變，出現感覺異常、肌力減退、肌肉萎縮等情況。心內科聯合內分泌科針對該類型患者進行聯合查房，促使住院醫師從多個系統綜合考量問診的邏輯性、查體的側重點和治療的整體性。

此外，各專科還可聯合其他各內科科室定期對疑難雜癥、復雜病例進行病例匯報和病例討論。訓練住院醫師對多學科內容的橫向及縱向思考，加深各學科內容和知識的理解和運用，強化綜合性分析和處置病例的能力。

（三）出科考核“多元化”

出科考核是住院醫師培訓過程中的關鍵環節，也是保證完成培訓目標的重要途徑［10-11］。

我們發現在理論考試內容設置上，如果按以往以醫學本科階段的學習內容并以A型題設置，則無法充分體現學生現階段的能力和水平。因此，在考核點上更傾向于使用“西醫綜合”題庫中的病例分析和“不定項”選擇題，不以單純增加難度為主，而是以涉及多學科交叉病例的綜合性為考評點。

在考核臨床接診能力方面，考核有至少三位帶教教師作為考官，也可邀請相關科室帶教教師共同參與。挑選科室目前現有的合適病例（是否為該名住院醫師主管皆可），接診能力考評內容涉及問診及操作手法點評、糾錯、指導及醫患溝通方面評價。

三、多科聯合教學效果評估

以2017年8月實施聯合教學前后參加規培的不同批次住院醫師心內科出科考試成績對比分析為例，結果顯示，運用聯合教學方式培訓醫師其理論考試的平均成績（共計25人次，88.13±3.22分），高于聯合教學前考試的平均成績（共計21人次，84.70±3.86分），差異有統計學差異（p＜0.05）；大部分參與聯合教學的學生都認為自身學習興趣明顯提升，臨床思辨及臨床參與度明顯加強，自身技能水平等顯著提高，如圖1所示。

上述結果分析顯示，通過實施多學科聯合教學，規培醫師出科考試理論成績有明顯提升，有助于規培醫師更早構建起多學科思維模式，更好地激發醫師的學習興趣，對疾病分析的主動性顯著提高，在短時間內積累更多的專業知識，快速適應臨床工作，提高臨床綜合能力，而且增強自信心。

結語

住院醫師的規培學習是醫院臨床教學工作的重要內容，是醫院人才培養內容中臨床實踐部分最重要的環節，是醫學發展和醫學人才成長規律的必然要求，更是對臨床住院醫師實行管理規范化、精細化的必由之路［12］。經過近三年聯合教學的實踐，我中心內科教研室連同各專業科室逐步掌握了部隊醫院現行住院醫師規培模式中內在的規律和特點，更有針對性地進行“三基”培訓和內科的聯合培訓，逐步建立起與之相適應的聯合教學計劃、教學規范和教學制度，聯合教學與聯合考核相結合。

上述經驗總結有效提高了住院醫師培訓的效果，解決了傳統單一教學模式的局限性，加強了醫學思維和醫學知識框架的構建，提高了學員的臨床分析問題、解決問題能力，提高了帶教效率和效果，值得在規培帶教中推廣和運用。該教學模式為醫學繼續教育進行了有益的補充，在今后的實施過程中，我們會持續改進問題和不足，也將根據實際情況進一步完善教學模式、改進教學方法，使內科系住院醫師的醫師規范化培養更加科學和高效。

參考文獻

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Practice of Joint Teaching Model in Standardized Training of Residents in Internal Medicine Department of Tertiary Hospital

YANG Yong1， WANG Wei-an1， CHEN Yun-dai2， ZHAO Liang1

（1. The Third Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100039， China; 2. The Sixth Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100048， China）

Abstract： It is an important target for the standardized training base to optimize the resident training model， to deepen the training concept， to innovate the teaching methods as well as to raise the training effects. This article aims to introduce the experience of joint teaching model in standardized training of residents， to discuss the practice methods of standardized training for raising the training effects and make a primary study on instructing the novel teaching model for the hospital in Beijing troops under the background of the reform of the departments.

Key words： joint teaching; resident; standardized training; education