以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理在降低PICC并發(fā)癥中的應(yīng)用

摘 要：目的" 探討以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理在降低PICC并發(fā)癥中的應(yīng)用影響。 方法" 采用便利抽樣法將2022年3月～2022年11月江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院腫瘤科收治的110例帶PICC導(dǎo)管的腫瘤患者作為對(duì)照組；將2022年12月～2023年7月收治的110例帶PICC導(dǎo)管的腫瘤患者作為觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用CQI模式。比較兩組患者PICC各項(xiàng)并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率，護(hù)理人員對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)理論的掌握情況和實(shí)操技能的執(zhí)行情況。結(jié)果" 觀察組患者在PICC后的常見(jiàn)并發(fā)癥中，PICC堵管發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。CQI后科室護(hù)理人員對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)理論的掌握情況和實(shí)操技能的執(zhí)行情況均優(yōu)于CQI前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理可有效降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理理論和實(shí)踐技能，可予臨床推廣。

關(guān)鍵詞：護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)；CQI管理；PICC；并發(fā)癥；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

中圖分類號(hào)：R473.73 " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1671-0142（2024）06-0078-04

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的一種量化測(cè)量工具，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，主要包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)方面，其中涉及導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的細(xì)節(jié)、過(guò)程和環(huán)節(jié)管理，可作為PICC導(dǎo)管管理的護(hù)理指引。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）能夠通過(guò)分析護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置入，將導(dǎo)管尖端送至上腔靜脈CAJ或下腔靜脈的方法，適用于中、長(zhǎng)期輸液，由于其安全可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)，可由護(hù)理人員獨(dú)立操作等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是腫瘤科。但也由于留置時(shí)間長(zhǎng)、涉及的護(hù)理人員和環(huán)節(jié)較多等原因易引起相關(guān)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道靜脈炎發(fā)生率為15%～30%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為2.7%，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為8.3%，從而導(dǎo)致PICC導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率達(dá)0.2%～14.6%[1]。因此，做好PICC質(zhì)量管理，可以減輕患者身心負(fù)擔(dān)，確保導(dǎo)管安全有效使用。為此本研究通過(guò)以護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為指引的CQI管理手法的運(yùn)用，探討其在降低PICC相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2022年3月至 2022年11月于江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱該院）腫瘤科住院的帶入PICC導(dǎo)管的110例腫瘤患者設(shè)為對(duì)照組，2022年12月至2023年7月110例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男56例，女54例， 年齡46～86歲，平均（65.10±8.50）歲，消化道腫瘤55例，肺腫瘤20例，血液腫瘤14例，婦科腫瘤6例，其他腫瘤15例，III期32例IV期78例，臥床6例，非臥床104例。 觀察組中男67例，女43例，年齡47～80歲，平均（64.76±9.30）歲，消化道腫瘤54例，肺腫瘤16例，血液腫瘤13例，婦科腫瘤11例，其他腫瘤16例，III期40例，IV期70例，臥床4例，非臥床106例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已置入PICC導(dǎo)管患者；（2）意識(shí)清楚，具有自主表達(dá)能力；（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能性障礙者；（2）中途終止住院患者；（3）意識(shí)不清，無(wú)自主表達(dá)能力。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括：（1）每班對(duì)穿刺部位周?chē)つw進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)、出血滲液等現(xiàn)象時(shí)立即更換敷料。（2）每日評(píng)估觀察導(dǎo)管的功能。（3）規(guī)范沖封管。（4）密切觀察、處理、記錄導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。觀察組采用常規(guī)護(hù)理方法+CQI管理。

1.2.1 成立靜脈治療專科小組 研究顯示：靜脈治療專科小組的干預(yù)模式可提高置管質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善護(hù)理質(zhì)量[2]，因此科室成立靜療小組，護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，具有PICC穿刺資格證書(shū)和上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修經(jīng)歷的護(hù)士為護(hù)理骨干，所有護(hù)士為責(zé)任人，科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查指導(dǎo)。

1.2.2 構(gòu)建護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo) 經(jīng)科室全體護(hù)理人員以《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南（2018版）（2022版）》中導(dǎo)管相關(guān)質(zhì)量為指引，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)PICC質(zhì)量管理的文獻(xiàn)，進(jìn)行小組成員頭腦風(fēng)暴，分析原因，進(jìn)一步查檢現(xiàn)狀，找出真因，針對(duì)真因再次循證后總結(jié)針對(duì)真因的相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。比較兩組患者導(dǎo)管留置期間各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，科室護(hù)理人員對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)理論的掌握情況和實(shí)操技能的執(zhí)行情況。

1.2.3 具體CQI措施 （1）制定護(hù)理計(jì)劃（P）：歸納匯總PICC導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥，包括穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染以及皮膚損傷等[3]；組織培訓(xùn)，使所有護(hù)士掌握PICC導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的鑒別和護(hù)理流程，收集PICC并發(fā)癥實(shí)際發(fā)生情況，總結(jié)重點(diǎn)問(wèn)題，擬定操作規(guī)范，制定考核流程。

（2）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃（D）：通過(guò)敏感指標(biāo)的學(xué)習(xí)，明確PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為：護(hù)士因素 1）年輕護(hù)士對(duì)于 PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)掌握不足，相關(guān)操作關(guān)鍵點(diǎn)執(zhí)行不嚴(yán)格；2）部分護(hù)士慎獨(dú)精神不夠，單獨(dú)值班時(shí)或人力相對(duì)不足的時(shí)段不能按規(guī)范操作。患者因素：1）患者未完全理解導(dǎo)管維護(hù)的意義，導(dǎo)管維護(hù)的依從性不夠。2）患者為了節(jié)省費(fèi)用，未按規(guī)范時(shí)間來(lái)院維護(hù)導(dǎo)管。靜療小組根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素制定改進(jìn)目標(biāo)，提出針對(duì)性的護(hù)理措施并實(shí)施：1）組織護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的強(qiáng)化學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；2）護(hù)士長(zhǎng)和靜療小組負(fù)責(zé)人協(xié)同組織PICC維護(hù)操作考核，科室形成常態(tài)考核機(jī)制，護(hù)士考核合格后方可在老師的指導(dǎo)下執(zhí)行維護(hù)，將PICC導(dǎo)管維護(hù)及出院宣教內(nèi)容納入輪轉(zhuǎn)護(hù)士和新入職、新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容；3）護(hù)士長(zhǎng)合理安排各班護(hù)理工作量，安排備班，備班人員保持通訊暢通，能按時(shí)到崗。4）制定PICC帶管患者交接班及巡視流程，針對(duì)部分合并心功能不全的腫瘤患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)需要控制輸液速度的實(shí)際情況，除輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液前后沖管外，結(jié)合患者可能發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)因素，將沖管時(shí)間縮短至間隔2～4小時(shí)，從而更有效地防止堵管、血栓的發(fā)生；5）運(yùn)用病人評(píng)價(jià)機(jī)制，督查護(hù)理人員的操作規(guī)范性；6）每月定期或不定期召開(kāi)癌友俱樂(lè)部活動(dòng)，強(qiáng)化患者和家屬的健康教育；7）加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康指導(dǎo)，確保規(guī)范護(hù)理延伸至院外。

（3）檢查（C）：通過(guò)觀察組帶PICC患者的調(diào)查分析，了解PICC導(dǎo)管并發(fā)癥率、患者滿意度，評(píng)價(jià)CQI的實(shí)施效果，對(duì)照預(yù)期目標(biāo)，不斷優(yōu)化完善護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行措施。

（4）處理（A）：靜療小組針對(duì)前期CQI管理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)CQI管理中有顯著成效的措施，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)將未有效解決的問(wèn)題和出現(xiàn)的其他問(wèn)題納入下一個(gè)CQI管理目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PICC并發(fā)癥發(fā)生率 包括穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染以及皮膚損傷等。

1.3.2 護(hù)理人員PICC相關(guān)理論知識(shí)及操作技能的掌握情況 對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行理論考核，包括PICC相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防策略，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間，脈沖式?jīng)_管方法和時(shí)機(jī)，規(guī)范消毒方法、固定貼膜的方向、二次固定方法，堵管的識(shí)別與再通方法、導(dǎo)管感染處理等，80分以上為合格；靜療小組負(fù)責(zé)人和護(hù)理骨干根據(jù)修訂的導(dǎo)管維護(hù)操作技能流程對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行考核，90分合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（[x]±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 X2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的靜脈炎發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降。其他并發(fā)癥較對(duì)照組沒(méi)有顯示出差異（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。護(hù)理人員的PICC考核成績(jī)見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理可降低PICC并發(fā)癥率 腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，腫瘤的治療手段絕大部分需要經(jīng)靜脈通路執(zhí)行，使用PICC等深靜脈置管進(jìn)行藥物或支持治療已成為腫瘤患者或慢性病患者的普遍手段。腫瘤患者由于本身病情的因素，例如長(zhǎng)期臥床、頻繁咳嗽、高凝狀態(tài)、便秘所致腹壓增加等原因增加了PICC導(dǎo)管性能下降的不確定因素，通過(guò)有效手段提高患者的自我管理效能非常重要。該院在CQI管理過(guò)程中，通過(guò)制作PICC置管后相關(guān)護(hù)理PPT和視頻，強(qiáng)化了置管患者和家屬的健康教育；通過(guò)微信群、癌友俱樂(lè)部活動(dòng)等延續(xù)護(hù)理措施不斷提高患者的認(rèn)知水平和自我管理效能，提高了患者主動(dòng)參與導(dǎo)管護(hù)理的依從性，從而使患者成為PICC質(zhì)量控制的第一關(guān)注者，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，這一點(diǎn)也與王童語(yǔ)等[4]的研究相切合。

3.2 以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理可提高護(hù)士知識(shí)及技能 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是新時(shí)期對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標(biāo)，2016年至今，我國(guó)先后發(fā)布了關(guān)于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)文件：其中涉及PICC管理質(zhì)量的條目包括非計(jì)劃性拔管率、PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率等。通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，掌握相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，實(shí)施預(yù)防策略，可有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理活動(dòng)中，護(hù)理人員可通過(guò)文獻(xiàn)資料的查檢和相關(guān)指標(biāo)的學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地修正護(hù)理行為，總結(jié)出風(fēng)險(xiǎn)因素、存在的不足等情況，從而提高護(hù)理知識(shí)及技能。PICC導(dǎo)管效能也關(guān)系到護(hù)士的工作效率和自我實(shí)現(xiàn)需求，關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的發(fā)展前景，通過(guò)科學(xué)手段不斷提高護(hù)理水平是當(dāng)前護(hù)理事業(yè)的關(guān)鍵。

3.3 以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理的局限性 目前，PICC導(dǎo)管是護(hù)士可以完全權(quán)利進(jìn)行的一項(xiàng)深靜脈置管術(shù)，隨著腫瘤發(fā)病率的增高，PICC置管患者的群體越來(lái)越壯大，PICC導(dǎo)管的性能維護(hù)需要護(hù)患雙方的協(xié)作，護(hù)士的技能和患者的依從性直接影響導(dǎo)管的使用壽命，通過(guò)護(hù)士主動(dòng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)可顯著提高護(hù)士的實(shí)踐技能和提高患者的認(rèn)知。以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引，開(kāi)展循環(huán)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可促進(jìn)全體護(hù)理人員強(qiáng)化認(rèn)識(shí)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而在臨床護(hù)理工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，把控護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進(jìn)護(hù)理效果正向轉(zhuǎn)化。由于PICC導(dǎo)管與患者長(zhǎng)期共體，如何長(zhǎng)久有效與患者保持聯(lián)系，采取更有效的宣教方法使患者從理念上正確使用導(dǎo)管，科學(xué)規(guī)范安全的實(shí)施延伸護(hù)理對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求。

我國(guó)PICC相關(guān)敏感指標(biāo)研究較國(guó)外起點(diǎn)低，起步晚，缺乏本土化的、適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理質(zhì)控體系，已有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)支撐[5]，尤其是沒(méi)有考慮到地區(qū)醫(yī)院之間的差異性，對(duì)地區(qū)之間各家醫(yī)院的PICC護(hù)理質(zhì)量的效用評(píng)價(jià)不能做到同質(zhì)化。

由于尖端位于下腔靜脈的PICC導(dǎo)管臨床使用罕見(jiàn)，故本研究缺乏對(duì)此類導(dǎo)管的使用經(jīng)驗(yàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為指引的CQI管理可有效降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高導(dǎo)管使用性能，提高患者和家屬的依從性，也可顯著提高護(hù)士臨床理論和實(shí)踐技能，同時(shí)，通過(guò)以科學(xué)理論為指引的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的管理，有助于護(hù)理人員及時(shí)識(shí)別和處理問(wèn)題，強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)與考核，減輕年輕護(hù)士的工作壓力，豐富護(hù)士長(zhǎng)的管理經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Application of CQI Management Guided by Nursing Sensitive Quality Indicators in Reducing PICC Complications

SUN Xiao-qin， SHEN Di

（The Fourth People’s Hospital of Taizhou， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To investigate the effect of CQI management guided by nursing sensitive quality index in reducing PICC complications. Methods A total of 110 patients with PICC catheters in the Oncology Department of the Fourth People’s Hospital of Taizhou， Jiangsu Province from March 2022 to November 2022 were selected as the control group by convenient sampling method. A total of 110 tumor patients with PICC catheter admitted to the Oncology Department of the hospital from December 2022 to July 2023 were selected as the observation group， and the control group was given routine care. The observation group was given CQI mode on the basis of routine care. The actual incidence of PICC complications， the mastery of theories related to PICC catheter and the implementation of practical operation skills of nurses in the two groups were compared. Results Among the common complications after PICC， the incidence of PICC tube blockage and phlebitis in observation group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After CQI， the nurses’ mastery of PICC catheter-related theories and implementation of practical skills were better than those before CQI， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion CQI management guided by nursing sensitive quality index can effectively reduce the incidence of PICC complications， improve nursing theoretical and practical skills， and can be popularized in clinical practice.

Key words： application in nursing sensitive quality indicators; CQI management; PICC; complication; continuous quality improvement