口腔沖洗對經口氣管插管腦出血患者顱內壓水平的影響及與基線顱內壓水平的關系

【摘要】" 目的" 觀察分析口腔沖洗操作對腦出血患者顱內壓（intracranial pressure，ICP）的影響及其于患者基線ICP水平關系。方法" 選取某三甲醫院神經外科2021年9月- 2022年7月收治的65例腦出血患者為研究對象。根據ICP基線值將患者分為正常ICP組（5mmHg≤ICP≤15mmHg）及高ICP組（ICPgt;15mmHg）。對比分析兩組患者操作前及操作后1、5、10、20、30min共6個時間點的數據。結果" 口腔沖洗操作中，ICP顯著升高，與操作前比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。操作后隨時間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；30min后恢復至平操作前狀態。正常ICP組和高ICP組患者口腔沖洗操作后的ICP水平變化規律和幅度基本一致。結論" 口腔沖洗操作會導致經口氣管插管腦出血患者ICP一過性升高，對高ICP組患者ICP影響波動幅度較正常ICP組小，但恢復基線值水平時間長，所以臨床更應該密切觀察高ICP患者口腔沖洗后的病情變化。

【關鍵詞】" 口腔沖洗；顱內壓；腦出血

中圖分類號" R743.34" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）24--05

Effect of oral irrigation on intracranial pressure levels in patients with intracranial hemorrhage through orotracheal intubation and relationship to baseline intracranial pressure levels Bu Yuanyuan， Ren Weixiao， Guo Siyao， Wang Yuhan， Cheng Jie. The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective The effect of oral irrigation on ICP in patients with intracerebral hemorrhage and its relationship with the baseline ICP level of patients with intracerebral hemorrhage were observed and analyzed. Methods" A total of 65 patients with cerebral hemorrhage who were admitted to the Department of Neurosurgery of a 3A hospital from September 2021 to July 2022 were selected as the research subjects. According to the baseline ICP value， the patients were divided into normal ICP group （5mmHg≤ICP≤15mmHg） and high ICP group（ICPgt;15mmHg）. The data of the two groups were compared and analyzed at 6 time points before and after the operation， 1， 5， 10， 20 and 30 minutes. Results" There was a significant increase in ICP during oral irrigation （Plt;0.05）. There was no significant difference between ICP and before operation after 20 minutes （Pgt;0.05）. After 30 minutes， it will return to the state before the flat operation. The law and amplitude of ICP level changes after oral irrigation in the normal ICP group and the high ICP group were basically the same. Conclusion" Oral irrigation will lead to a transient increase in ICP in patients with intracerebral hemorrhage through orotracheal intubation， and the fluctuation range of ICP in patients with high ICP group is smaller than that in normal ICP group， but the recovery of baseline value level is long， so clinical changes after oral irrigation in patients with high ICP should be closely observed.

【Key words】" "Oral care; Intracranial pressure; Cerebral haemorrhage

腦出血是腦部血管突然破裂而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]，是腦卒中最嚴重的類型。腦出血具有高死亡率的最主要原因是腦疝，而腦疝的發生和顱內壓（intracranial pressure，ICP）密切相關，患者ICP越高，發生腦疝的可能性就越大。因此，預防和治療出血性腦卒中患者的ICP升高是神經重癥管理的基石，ICP的變化通常被用作繼發性腦損傷的標志[2-3]。因此在腦出血患者的治療過程中ICP是重要的觀察指標。口腔沖洗是腦出血患者常見的護理操作之一，可保持口腔清潔，預防呼吸機相關性肺炎等并發癥。2021年中華護理學會發布《成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理》團體標準中詳細說明經口氣管插管患者口腔護理操作方法中沖洗結合刷洗法，區別于傳統口腔護理，在沖洗的同時還進行吸引、刷洗等操作，所以對患者的刺激相對較大，由于操作時專人固定患者氣管插管，管路可能對患者氣道造成影響。本研究將經口氣管插管腦出血患者作為研究對象，采取沖洗結合刷洗方式進行口腔護理，分析口腔沖洗操作對患者ICP的影響及隨時間變化的趨勢，給予腦出血危重患者科學的護理指導，為護理工作者早期發現病情變化提供客觀依據，指導臨床護理實踐。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取某三甲醫院神經外科2021年9月- 2022年7月收治的65例腦出血患者為研究對象，根據患者的ICP基線值將患者分為正常ICP組（5mmHg≤ICP≤15mmHg）及高ICP組（ICPgt;15mmHg）。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[4]，并經MRI或CT證實，由專科醫生確診的腦出血患者；②年齡≥18周歲；③格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分；④經口氣管插管接受機械通氣，呼吸機模式為容量控制模式（VCV）；⑤術后常規鎮靜鎮痛，RASS評分為-1～-3分；⑥實施開顱手術，且術后腦室內植入ICP監護儀傳感器探頭。排除標準：①有嚴重的心肺功能障礙；②病情出現惡化，實施搶救。③Ⅱ級及以上口腔黏膜炎、有出血或出血傾向的患者。脫落標準：患者于手術后7日內死亡。

本研究經華北理工大學倫理委員會審核通過（審批號：2021092），并在中國臨床試驗中心進行了臨床試驗注冊（注冊號：ChiCTR2300068391）。

1.2" 口腔沖洗

1.2.1" 操作方法" 采取沖洗結合刷洗法方式進行口腔護理，操作流程按照2021年中華護理學會發布的《成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理》團體標準執行[5]。具體操作標準：①無禁忌證患者應抬高床頭≥30°，頭偏向一側；②雙人操作，研究者助手固定氣管插管，研究者去除固定裝置；③濕潤口唇并評估口腔衛生狀況及口周皮膚；④操作者一手持注射器進行沖洗，另一手持負壓吸引牙刷進行刷洗及吸引，先對側后近側，依次刷洗牙齒、頰部、舌面舌下、硬腭及氣管插管表面，按需進行口鼻、氣道、聲門下吸引；⑤清潔至牙齒無肉眼可見碎屑及軟垢，口腔內無明顯分泌物；⑥濕潤口唇，變換氣管插管固定位置，妥善固定。

1.2.2" 數據收集" 應用攝像機錄像，記錄ICP監護儀上的ICP數值。在進行實驗前，記錄所有患者2h的ICP數值，確定其基線值，并計算出患者的基線值范圍。在正式操作前進行了10次預實驗，確定口腔沖洗操作的具體操作流程。攝像機在患者操作前30min開始進行錄制，持續至操作結束后的30min。錄制角度涵蓋操作全過程，包含所收集觀測指標的儀器數值，便于后期數據整理。后期以10s間隔為時間單位，提取錄制視頻中的ICP的數據，由雙人采用 Microsoft Excel 2019軟件錄入數據并核對，分為操作前、操作中及操作后1、5、10、20、30min共7個時間節點ICP的值。

1.3" ICP評測方法

應用法國索菲薩公司生產的ICP監護儀（型號：PSO-4000）記錄患者ICP，其主體裝置包括腦室型顱內壓監測探頭和顱內壓監護儀，探頭的尖端含有一個矽制壓力測壓傳感器。手術中醫生將腦室型顱內壓監測探頭置入側腦室調零。回監護病房后將顱內壓探頭外露端與ICP監護儀相連接，通過探頭連接線將壓力信號傳輸至ICP監護儀，打開ICP監護儀，讀取ICP監護儀屏幕顯示數值，即ICP實時數據。

1.4" 質量控制

（1）數據收集時環境要求：溫度22℃～24℃，濕度50%～60%，以避免環境因素對數據收集造成偏倚。

（2）均在患者病情穩定時進行，以免病情造成偏倚。

（3）在同一天內進行，以免患者ICP基線值發生變化。

（4）全部由研究者本人按操作方法進行，避免由于不同操作者所引起的偏倚。

（5）所有患者體位均為仰臥位，床頭抬高30°，夾閉腦室引流管生命體征平穩的狀態，且與上一項臨床操作間隔要在30min以上，避免體位、引流管、其他臨床操作所引起的偏倚。

1.5" 數據分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；組內均數比較采用配對樣本t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、文化程度、醫保類型、居住地、出血部位、出血類型等方面比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 口腔沖洗對ICP水平的影響

口腔沖洗操作中，ICP顯著升高，與操作前比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。操作后隨時間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；30min后恢復至平操作前狀態，見表2。

2.3" 基線顱內壓水平與口腔沖洗后ICP水平的關系

口腔沖洗后，正常ICP組和高ICP組患者的ICP水平均明顯升高（Plt;0.05），操作后隨時間逐漸下降，20min后與操作前比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；30min后恢復至平操作前狀態，見表3。兩組患者的ICP水平變化規律和幅度基本一致，見圖1。

3" 討論

腦出血患者吞咽反射消失或減弱，分泌物堆積在口腔內，細菌容易繁殖引起口腔炎，黏膜潰瘍，嚴重可引起呼吸機相關性肺炎等嚴重并發癥。因此，加強患者口腔護理，改善口腔衛生狀態，對降低呼吸機相關性肺炎的發生率具有重要意義。2021年中華護理學會發布《成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理》團體標準的公告指出為成人經口氣管插管患者可采用沖洗結合刷洗法方式口腔護理操作流程。本研究患者均按照團標標準進行口腔護理操作。

ICP是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，在側臥位時，正常ICP成人為0.7～2.0kPa（5～15mmHg），成人ICP15～20mmHg屬輕度增高，20～40mmHg屬中度增高，大于40mmHg則屬于重度增高[6]。ICP的增高除了患者因血腫、水腫或繼發腦積水等自身原因外，外部環境、臨床操作也會導致患者ICP升高。相關研究顯示70%的腦出血患者病程中至少存在1次高顱壓（ICPgt;20mmHg）情況，而ICPgt;20mmHg是腦出血死亡的危險因素，嚴重者可導致腦疝形成[7]，危及患者生命安全，故患者在術后進行ICP監測是很有必要的。

口腔沖洗操作結果顯示，患者的ICP均呈上升趨勢，操作后逐漸下降恢復至平穩狀態，ICP波動有顯著變化。操作中階段ICP最高，超過ICP正常水平范圍，但在操作后逐漸恢復至操作前。Szabo、Baggerly等[8-9]在重癥患者監測ICP的一項研究中，對納入的23位患者進行了標準化的口腔護理干預：最終得出結論：無論干預強度和持續時間如何，口腔護理都是安全的，不會對ICP產生不利影響。據Nyholm[10]在神經重癥患者中的觀察結果，口腔護理亦可使ICP上升，但臨床意義不大。而Szabo等[11]發現口腔護理不影響ICP，均與本研究結果存在差異，主要是由于本研究是經口氣管插管機械通氣患者口腔護理方法，Mitchell[12]等表明機械通氣患者的口腔護理可能會因存在氣管內插管而復雜化，在進行口腔護理時需要左右移動氣管插管，可能引起患者的咳嗽反射。由于采取沖洗結合刷洗方式進行口腔護理，區別于傳統口腔護理，本實驗操作在沖洗的同時還進行吸引、刷洗等操作，并且按需進行口腔吸引，所以對患者的刺激相對較大，由于操作時專人固定患者氣管插管，管路可能對患者氣道造成影響，所以在操作時ICP有升高的趨勢。操作后逐漸下降。正常ICP組和高ICP組患者呈相同趨勢，兩組操作后1、5min均高于操作前，可能由于氣管插管的患者，口腔空間狹小，口腔護理難度增加，鎮靜程度較淺，患者時有嗆咳，導致胸腔內壓力增加，靜脈回流減少，使ICP升高的時間延長[13]。口腔護理操作后，停止對患者的刺激，在操作后10、20、30min階段患者ICP持續下降，最后恢復至基線值。

正常ICP組與高ICP組相比較，在操作中、操作后1min階段變化幅度有統計學意義，正常ICP組變化幅度大于高ICP組（操作中階段：正常ICP組上升102.22％，高ICP組上升44.33％；操作后1min階段：正常ICP組下降32.27％，高ICP組12.34％。）。雖然正常ICP組升高幅度較大，但恢復也較快，操作過程中ICP未超20mmHg，但對于高ICP患者而言，操作時ICP更高，持續時間長會有不良影響，所以在經口氣管插管口腔護理操作后5min內嚴密觀察患者ICP的變化，防止發生意外。

4" 結論

經口氣管插管口腔沖洗操作會導致腦出血患者ICP一過性升高，且正常ICP患者的ICP波動幅度高于高ICP患者，但是正常ICP患者的ICP恢復基線值的時間低于高ICP患者，高ICP患者恢復基線值水平時間更長，所以臨床更應該密切觀察高ICP患者護理操作后的病情變化。本研究為單中心觀察性研究，可能使得結果可能出現偏差。今后的研究宜進行多中心大樣本量，并探討其他護理操作對腦出血患者ICP的影響。

5" 參考文獻

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[2024-11-15收稿]