從宏觀到微觀：醫保支付方式改革的常州樣本

醫療保障體系與經濟宏觀發展之間存在著密切的關系，一方面，經濟發展水平直接影響政府能夠為居民提供醫療保障水平，另一方面，合理的醫療保障制度能夠通過提高人群的健康狀況促進生產力的提升進而推動經濟增長。然而，隨著國內老齡化、少子化進程的加速，我國醫療保障制度面臨巨大挑戰。

2023年數據顯示，職工醫保參保人員的醫藥費用同比增長了21.3%，全國職工醫保住院率達到21.86%，居民醫保住院率為20.7%，遠高于國際標準的12%至15%，退休職工的住院率更是達到49%。老年人口對醫保基金的消耗明顯超出預期，造成基金支出的不平衡，進一步加劇了醫保基金的負擔，甚至影響年輕參保人員的長期保障。這一問題的根本原因在于，老年人口醫療需求的集中爆發，而現有醫保體系未能及時調整以匹配這一變化，導致基金支出快速上升。

在支出快速增長的同時，醫保基金的收入增速卻明顯放緩，甚至在某些地區出現赤字。醫保基金的收入來源主要是政府財政補貼、企業和個人的繳費，但隨著醫療費用的增長速度遠超收入增速，許多地區的醫保基金入不敷出，形成赤字。由于收入無法覆蓋支出，醫保基金赤字狀況不斷加劇，部分地區不得不依賴財政補貼，影響了醫保基金的可持續性。這種狀況的主要原因是經濟增速放緩、老齡化群體醫療需求增加以及醫療服務費用的持續上漲。

我國醫療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分，為了適應新時代的要求，于2018年成立了國家醫療保障局，其目的就是通過建立一個強有力的機構來統籌規劃和實施醫療保障體系改革，以適應經濟社會發展的新形勢，滿足人民群眾對健康生活的更高期待。本文將結合宏觀統計數據、政策分析和常州市一地醫保改革實踐梳理我國醫療保障制度所面臨的挑戰及應對之策。

一、醫保支付方式改革的宏觀背景

談論醫保支付方式改革，其源頭要追溯到我國醫保制度的形成，1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著中國開始正式建立城鎮職工基本醫療保險制度。這一制度初步建立了以社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險模式，并且實行按項目付費的方式。醫保制度在我國的建立開啟了醫療機構飛速發展的歷史階段，至2007年提出要“完善醫療保障體系”，探索多元化的醫保支付方式。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》進一步明確指出，要“改進醫療服務收費方式，推行按病種付費、總額預付等支付方式”。2017年，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），明確提出到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，重點推行按病種付費。

2019年，國家醫保局啟動DRG（疾病診斷相關分組）付費國家試點工作，選取了30個城市作為試點地區，旨在通過DRG付費促進醫療服務質量和效率的提升。DRG醫保支付方式改革，簡單來說，就是把醫院對患者的治療過程按照疾病類型、治療復雜程度等因素分成不同的小組，每個小組有一個固定的支付標準。這樣，醫保部門在給醫院支付費用時，就不再是按照患者實際產生的每一項費用來支付，而是按照患者所屬的疾病小組來支付固定的金額。這個改革旨在激勵醫院提高服務效率和質量，同時控制醫療成本。

2022年，國家醫保局發布了《醫保支付方式改革三年行動計劃》，旨在實現地區全覆蓋、醫療機構全覆蓋，建立健全長效管理機制，確保醫保基金的合理使用，提高醫療服務的質量和效率。此刻，我們正站在“三年行動計劃”的最后一年的年末，回顧改革進程并展望制度改革后我國醫療體制的進一步演變。

二、從常州一地了解改革的微觀實際情況

作為醫保支付方式改革的第一批試點城市，常州市于2019年5月啟動DRG改革試點工作，DRG支付方式改革被納入全市深化醫改綜合試點工作重點任務，成為推動醫藥衛生體制改革的重要一環。以常州市醫保局為核心的改革團隊經過近6年的持續工作，基本實現了醫保支付方式改革的初衷。有效抑制了小病大治和分解住院現象，顯著減少了過度醫療，降低了患者個人負擔。通過結合地方實際不斷完善支付政策中的各項參數，使市內醫療機構的服務質量得到提升，醫保基金的使用效率顯著提高。本文以常州為樣板，介紹醫保支付方式改革的微觀實際情況。

DRG（DiagnosisRelatedGroups）醫保支付方式改革是一種全新的醫保支付方式，其核心在于依據患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等多種因素，將患者分入不同的診斷組進行管理。在這種模式下，醫保部門不再按照每一種藥品、每一種檢查、每一種手術操作方法的價格和數量來付費，而是根據疾病診斷和治療方式等因素形成的分組結果來支付醫療費用。

這種支付方式的核心技術就是分組，將各種各樣住院病例穩定、權威地打上分組標簽是重要的基礎工作。常州市在DRG改革工作中堅持一項核心原則：嚴格執行國家DRG分組方案的標準。這不僅保證了診療活動的科學性和規范性，而且確保了醫療服務質量的一致性。具體來說，一是統一的數據分組與權重計算。對所有醫院的住院數據進行統一分組，并實施同病組同權重的原則。病組權重值是通過將某DRG病組的次均費用除以全市所有病組的次均費用來計算的。這種做法有助于確保不同醫院間在費用計算上的一致性和公平性。二是符合國家標準的數據要求，相關DRG技術標準是由市醫保部門和衛生健康部門聯合發布并動態調整的，全市統一執行。而其中的疾病分類、手術操作、醫保結算清單等，均遵循國家醫保局公布的標準。病案首頁的執行標準遵循國家衛健委的標準，而藥品、診療項目、醫用耗材編碼則統一執行國家省醫保標準。

在牢固的數據基礎、分組規范基礎之上，逐步推廣改革范圍，醫保、財政、衛健部門聯合制定了《常州市DRG支付方式改革三年行動計劃》，至2024年底，實現醫保統籌區域全覆蓋、醫療機構全覆蓋。至此，常州市的醫保支付制度完成了從按項目支付變更為按照病組打包支付的重大變革。常州之外，全國范圍內也都是按照國家醫保局“三年行動計劃”同期完成此項改革任務。

三、“一葉知秋”從微觀到宏觀

常州市通過DRG支付方式改革取得了一系列改革成效，在當前醫療服務需求快速增長、醫保基金增速見頂的大背景下，對于醫療保障體系的平穩運行起到了一定的作用。一是提升了醫保基金使用效率。2023年初，疫情結束后醫療服務需求大幅增長，常州市住院總人次從2022年的35.3萬人次猛增至2023年的47.4萬人次，同比增幅達到33.5%。得益于DRG支付方式改革的成效，次均費用從2022年的11289元降低到2023年的10381元，同比降低了8%。可以說，DRG支付政策帶動的醫療機構降本增效的時機非常及時，在醫療需求客觀增長的背景下緩解了醫保基金的壓力。二是降低了患者個人負擔。隨著DRG支付方式的落地，住院次均費用得到了控制，具體來看居民醫保住院的次均個人負擔從2021年的4800元降低到2022年的4289元，2023年進一步降低到4048元。3年來個人次均負擔降低了19%。三是優化了醫保基金支出結構。具體表現為通過DRG的精細化管理方式提升了重大疾病的保障深度，更好地發揮了醫療保險幫助群眾分攤重大疾病風險的作用。例如大血管手術的例均個人負擔從68490元降低到43267元，降幅36.8%。

從微觀到宏觀，常州的DRG改革是全國醫保支付方式改革進程的縮影，截止到2023年底，全國395個統籌區中有384個統籌區都開展了支付方式改革，占全國醫保統籌地區的97%。支付方式改革全覆蓋的實現，實際上是醫療行業進一步深化體制改革的開始。未來，醫療保障體系改革需要面對包括人口老齡化加劇、少子化、經濟增速放緩、醫療成本持續上升和醫療公平性等一系列挑戰。為了應對上述挑戰，除了醫保系統要進一步深化醫保支付方式改革，持續提升醫保基金使用效率和精細化管理水平之外，還需要社會各界的通力合作。諸如：提高全民健康意識，每個人都要做自己健康的第一責任人；鼓勵社會資本參與增加養老服務供給，將老齡化帶來的長期照護需求與醫療需求區分開來；推廣遠程醫療、智慧醫療的創新醫療模式，提升醫療服務效率并降低服務成本等措施。

建立完善的醫療保障體系是當今世界各國政府面臨的共同難題。只有緊密結合我國實際情況，加強健康宣傳教育、推廣醫療保障知識，爭取社會各界、各行業的共識，同向發力，共同為建立一個具有中國特色的全民醫療保障體系而努力。

（作者單位：常州市醫療保障局）