遠(yuǎn)離痛風(fēng)之“痛”

作為生來就面朝大海的青島人，除了對(duì)海有別樣的情懷以外，我們還特別喜歡喝啤酒和吃海鮮。但喜歡是一回事，能不能大快朵頤則是另外一回事，因?yàn)槠【坪秃ｕr恰好是著名的“痛風(fēng)套餐”，讓曾經(jīng)歷過痛風(fēng)之“痛”的朋友總也不敢放肆地“哈”啤酒、吃蛤蜊……

大家都知道痛風(fēng)與尿酸有關(guān)，但是具體有什么聯(lián)系呢？讓我們簡(jiǎn)單地了解一下。

一、尿酸的來源和排泄

1.尿酸的來源

一提到尿酸，我們會(huì)想到一個(gè)關(guān)鍵詞—嘌呤；因?yàn)槟蛩峋褪歉闻K和腸等組織中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。人體的嘌呤來源途徑有兩種（圖1）：①內(nèi)源性來源，由體內(nèi)氨基磷酸核糖及其他小分子化合物合成或者核酸分解而來的，約占80%；②外源性來源，由食物中的核苷酸分解而來，約占20%。

（1）內(nèi)源性來源：首先是核糖和核酸經(jīng)過一系列的代謝途徑產(chǎn)生黃嘌呤，然后黃嘌呤再在氧化還原酶的作用下氧化形成尿酸。因此，黃嘌呤氧化還原酶是嘌呤代謝的限速酶，對(duì)人體尿酸和活性氧的產(chǎn)生至關(guān)重要。除了嘌呤代謝，果糖代謝、蛋白質(zhì)降解及某些疾病也會(huì)促進(jìn)尿酸的產(chǎn)生。

（2）外源性來源：短期攝入大量嘌呤含量高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃湯、酒和碳酸飲料等，嘌呤進(jìn)入人體但不能被利用，最終就會(huì)直接被氧化為尿酸。當(dāng)然，這里的“食物”更多地是泛指—切勿忽略不屬于食物的烹飪調(diào)料，如雞精。雞精的配料表中明確標(biāo)注含有味精、雞肉/雞骨的粉末或其濃縮抽提物和呈味核苷酸二鈉等成分，這都是導(dǎo)致尿酸升高的隱藏“危險(xiǎn)分子”。除此之外，蠔油、海鮮醬、鮑魚汁、香菇醬等調(diào)味料的嘌呤含量也很高，想要降尿酸，一定要將這些調(diào)料撤下桌！

2.尿酸的排泄

大多數(shù)哺乳動(dòng)物和禽類體內(nèi)的尿酸酶可將尿酸分解成尿囊酸，再進(jìn)一步分解成NH3和CO2排出體外。但是，人和猿類體內(nèi)缺乏尿酸酶，所以尿酸就是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其中2/3經(jīng)腎臟分解，以尿液形式排出體外，另1/3由腸道排出，或在腸道內(nèi)被分解。（圖2）

在腎臟中，尿酸會(huì)先被腎小球?yàn)V過，近端小管再對(duì)濾過的尿酸進(jìn)行主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)分泌和重吸收，而后重吸收的尿酸又會(huì)被送回血液；以上過程可以調(diào)控尿酸在組織和血液中的水平，使其生成和排泄呈現(xiàn)平衡的狀態(tài)。在腸道，尿酸經(jīng)腸上皮分泌后，在腸腔內(nèi)會(huì)被微生物降解。

一般來說，每人每天可產(chǎn)生750 mg尿酸，排出500～1000 mg尿酸；當(dāng)人體內(nèi)產(chǎn)生的尿酸突然增加或者出現(xiàn)排泄障礙時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥。

二、高尿酸血癥和痛風(fēng)的關(guān)系

“我體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己尿酸已經(jīng)600 μmol/L多了，但是沒有任何癥狀，需不需要吃藥治療啊？”面對(duì)醫(yī)生新開的藥，患者有些疑惑。那么，我們就來梳理一下痛風(fēng)和尿酸之間難舍難分的關(guān)系。

尿酸正常水平是180～420 μmol/L，無論男性還是女性，非同日2次測(cè)得空腹血尿酸濃度大于420 μmol/L，即稱之為高尿酸血癥；其中，80%的患者沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，稱之為單純的高尿酸血癥。高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)—沒有高尿酸血癥就不會(huì)有痛風(fēng)。單純的高尿酸血癥患者雖然不痛不癢，但絕不是說高尿酸血癥沒有危害，其不但會(huì)影響身體各處器官，還可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)生。因此，高尿酸血癥患者需維持尿酸水平在目標(biāo)范圍內(nèi)。

上面強(qiáng)調(diào)“可能”，因?yàn)楦吣蛩嵫Y并不必然導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)生。我國高尿酸血癥患病率約為13.3%，大約有1/3的高尿酸血癥最終會(huì)發(fā)展成為痛風(fēng)。痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過程，只有當(dāng)血液中尿酸水平過高，達(dá)到一定量而又排泄不足時(shí)，才會(huì)以晶體的形式析出，并沉積到人體的關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟；形成的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)刺激關(guān)節(jié)滑膜，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛等并發(fā)癥，其典型癥狀是第一跖趾關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙等。許多痛風(fēng)患者往往還會(huì)合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，而頻繁的痛風(fēng)發(fā)作還會(huì)增加心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

痛風(fēng)急性發(fā)作會(huì)突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)處的劇烈疼痛，疼痛程度在數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)到頂峰，疼痛性質(zhì)如刀割、火燒，不敢觸碰，非常痛苦。所以，在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)服用藥物緩解關(guān)節(jié)腫痛是首要任務(wù)，可遵醫(yī)囑服用秋水仙堿和抗炎止痛藥等。急性期過后，則需要用降尿酸藥物把血尿酸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，讓沉積在關(guān)節(jié)處的尿酸結(jié)晶慢慢溶解釋放出來，避免痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

三、痛風(fēng)治療的關(guān)鍵：降尿酸

有些痛風(fēng)患者認(rèn)為“關(guān)節(jié)腫痛緩解了，就可以停藥了”，但這種想法是錯(cuò)誤的。要想真正減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)，減少痛風(fēng)引起的并發(fā)癥，關(guān)鍵在于降尿酸治療。

降尿酸的“降”主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是減少尿酸的生成，二是增加尿酸的排泄。為減少尿酸生成，我們需要注意健康飲食，避免一次性攝入太多高嘌呤的食物，盡量選擇低熱量、低果糖、高蛋白、高纖維素的食物，同時(shí)最好不喝酒；遵醫(yī)囑服用可以抑制尿酸生成的藥物。為增加尿酸排泄，建議少量、多次飲水，同時(shí)保證適量運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑服用可以促進(jìn)尿酸排泄的藥物。

那么，都有哪些藥物可以選擇呢？

（1）別嘌醇：可以抑制尿酸生成，對(duì)腎結(jié)石有很好的預(yù)防作用，但是腎功能不全的患者禁用。常見不良反應(yīng)是胃腸道不適，所以建議與食物同服，以減少此類不良反應(yīng)。需要特別注意的是，別嘌醇有一個(gè)極其嚴(yán)重的不良反應(yīng)—超敏反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)全身剝脫性皮炎，有很高的致死風(fēng)險(xiǎn)，建議患者在用藥前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

（2）非布司他：可以抑制尿酸生成，適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。非布司他的降尿酸作用比較快，90%的患者遵醫(yī)囑服用后可以把尿酸降到達(dá)標(biāo)；10%的患者用藥后可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常，因此在用藥前后都要復(fù)查肝功能。需要強(qiáng)調(diào)的是，鑒于非布司他有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美國家一般不將其作為一線降尿酸的藥物，所以合并心血管疾病、冠心病、心力衰竭的痛風(fēng)患者一定要謹(jǐn)慎使用。

（3）苯溴馬隆：可以促進(jìn)尿酸排泄，一般建議早餐后服用。苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄的作用很強(qiáng)，此外還能緩解尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)損傷。需要注意的是，如果沒有飲水限制，服藥治療過程中應(yīng)該大量飲水（每天至少要飲用1.5 L）；與碳酸氫鈉和枸櫞酸合劑聯(lián)用堿化尿液更有利于尿酸排泄。另外，患者服藥期間密切密切監(jiān)測(cè)肝、腎功能；有腎結(jié)石或者腎衰竭的患者應(yīng)慎用甚至禁用。

總之，對(duì)于痛風(fēng)預(yù)防大于治療。一旦發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高，就要及時(shí)查明原因，及時(shí)調(diào)整飲食習(xí)慣，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范治療，安全用藥。讓我們一起守護(hù)關(guān)節(jié)健康，遠(yuǎn)離痛風(fēng)之“痛”！