“處方級聯”：老年人的連環用藥陷阱

鄭子恢，北京醫院藥學部副主任藥師，執業藥師。致力于醫院藥學、循證藥學、大數據分析、不良反應信號挖掘及藥品綜合評價的研究。作為第一作者在核心期刊發表論文40余篇；參編專業書籍2部；參與多項國家衛生健康委員會研究課題，承擔數十項藥品綜合評價項目；積極參與藥學科研及藥學知識的普及工作，發表科普文章數十篇。

由于人體的生理功能隨著年齡增長逐漸退化，老年人大多同時患有多種慢性疾病，這使得他們用藥的種類顯著增加。而多種藥物同時使用可能引起連鎖反應，形成“處方級聯”（也稱“處方瀑布”）。毫無疑問，這是老年人用藥管理中的一大挑戰，若不加以干預，會對患者的健康帶來嚴重威脅。但什么是處方級聯呢？今天我們簡單地了解一下。

一、什么是處方級聯

處方級聯，是一個涉及多次用藥的連鎖反應。其通常始于某種藥物的不良反應被誤解為一種“新病癥”，從而導致醫生錯誤地開具更多的藥物來處理這個“新病癥”。

舉例來說，某種藥物可能引起頭暈或嗜睡的不良反應，而這些不良反應可能會被誤認為是“新病癥”，導致醫生開具更多的藥物。這種藥物層層疊加的過程就像是多米諾骨牌效應，最終可能導致藥物負擔和相互作用增加，從而使老年患者的整體健康狀況進一步惡化。

二、老年人為什么容易發生處方級聯

老年人之所以更容易發生處方級聯，主要是因為年齡增長導致他們的身體機能和代謝能力下降，慢性疾病多發。具體來說：

（1）生理功能衰退：老年人的腎臟和肝臟功能退化，藥物在體內的代謝和排泄減慢，增加了藥物在體內蓄積的風險，從而更容易發生藥物不良反應。

（2）多重用藥：老年人可能患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等，這使得他們往往需要同時使用多種藥物進行治療。在這種情況下，藥物之間的相互作用就會增加不良反應的風險。

三、有哪些處方級聯的典型情況

為能更好地理解處方級聯現象，這里我們列舉幾種典型情況。

1.鈣通道阻滯劑引起的水腫

【相關藥物】鈣通道阻滯劑，如氨氯地平。部分老年高血壓患者使用鈣通道阻滯劑后可能會出現下肢水腫的不良反應，通常表現為雙腿或腳踝腫脹。這種不良反應可能會被誤認為是心功能不全或靜脈功能障礙的表現。

【處方級聯過程】醫生可能會開具利尿劑來減輕水腫，但是利尿劑也有不良反應，如引起電解質紊亂、脫水等。

【避免方法】可以通過調整原始藥物的劑量、改變服藥的時間或者選擇其他類型的抗高血壓藥物來減少水腫發生。

2.非甾體類抗炎藥引起的胃腸不適

【相關藥物】非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬。老年人服用NSAIDs治療慢性疼痛時，可能會出現胃腸道不適、胃潰瘍甚至胃出血的不良反應。為了應對這些胃腸道問題，醫生可能會為患者處方質子泵抑制劑（PPIs）類藥物。

【處方級聯過程】盡管PPIs可以緩解NSAIDs引起的胃腸道不適，但長期使用PPIs可能增加感染風險、降低骨密度及引發低鎂血癥。

【避免方法】老年人如果需要長期服用NSAIDs，醫生應評估是否可以使用較低的劑量進行治療，或者考慮聯合使用其他鎮痛方式，如物理療法。在用藥過程中配合胃黏膜保護措施，也可以減少胃腸道的損傷。

3.抗抑郁藥引起的低鈉血癥

【相關藥物】選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如舍曲林。老年人在使用SSRIs類抗抑郁藥時，有發生低鈉血癥的風險。而低鈉血癥在老年人中很可能表現為精神錯亂、乏力甚至昏迷等癥狀。

【處方級聯過程】這種癥狀容易被誤認為是患了阿爾茨海默病或者有其他神經系統問題，從而導致醫生開具抗精神病藥或抗癲癇藥，進一步增加服用藥物的種類及用藥風險。

【避免方法】通過定期監測血鈉水平，醫生可以及時發現和處理低鈉血癥。此外，在開始抗抑郁藥治療前，醫生應評估患者的水電解質情況，并盡量選擇對電解質影響小的藥物。

4.抗膽堿藥引起的認知障礙

【相關藥物】抗膽堿藥，如托特羅定。老年人對抗膽堿藥非常敏感，服藥后可能出現認知功能障礙，如記憶力減退、注意力不集中等。

【處方級聯過程】這些癥狀可能被誤認為是患了阿爾茨海默病，從而開始使用相關藥物，導致藥物種類進一步增加，使得患者用藥變得更加復雜。

【避免方法】老年人應避免使用抗膽堿負荷高的藥物，特別是那些已經有認知功能問題的患者。必要時，可以通過減少劑量、改變用藥方式或選擇對認知功能影響較小的藥物來解決問題。

5.鎮靜催眠藥引起的跌倒

【相關藥物】苯二氮?類藥物，如地西泮。老年人在面臨失眠問題時，常會被處方苯二氮?類藥物；然而，這類藥物可能導致嗜睡、步態不穩甚至跌倒。

【處方級聯過程】老年人跌倒很容易引起骨折，需要服用止痛藥甚至進行手術治療，這會增加服用藥物的種類和數量，同時還會提高藥物間相互作用的風險。

【避免方法】老年人應避免長期使用苯二氮?類藥物。對于失眠可以考慮非藥物治療，如認知行為治療或者養成良好的睡眠衛生習慣等。

四、如何防止處方級聯發生

為了有效防止處方級聯發生，做好以下幾點非常關鍵：

（1）定期評估用藥：定期進行藥物評估，特別是針對老年人應全面審查每種藥物的用途，評估是否還有必要繼續服用。有些藥物可以隨著病情變化而緩慢減量甚至逐步停用。

（2）提高醫護人員和患者的認知：醫生、護士和藥師等醫療人員應對處方級聯保持警惕，尤其是老年患者服藥后出現不明原因的癥狀時，首先應考慮是否為藥物引起的不良反應。

（3）優化藥物選擇：對于常見疾病，盡可能選擇經過老年人群研究驗證的藥物，避免選擇具有強抗膽堿作用或其他高風險的藥物。

（4）患者和家屬的參與：患者和家屬應了解每種藥物的作用及潛在的不良反應，積極參與治療決策，與醫生討論是否有非藥物治療方法可以替代或減少藥物的使用。

處方級聯在老年人群用藥中是一個不容忽視的問題。老年人由于生理功能退化、多種疾病共存和對藥物敏感性增加，更容易落入處方級聯的陷阱。通過提高醫護人員和患者對于藥物不良反應的警惕，優化用藥選擇，定期評估和減少不必要的藥物，可以有效降低處方級聯的發生風險。

確保老年人的用藥安全是每一位醫療工作者的重要職責，而這也需要家庭和社會的共同努力。通過合理的用藥管理，我們能夠改善老年患者的生活質量，減少藥物不良反應帶來的負面影響，從而實現老年人生活健康和幸福的目標。