內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療Ⅰ~Ⅲ度內(nèi)痔的效果

【摘要】 目的：分析內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的效果。方法：選取贛州市中醫(yī)院肛腸科2022年1月—2023年1月收治的90例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（30例）、對(duì)照組1（30例）、對(duì)照組2（30例），試驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)，對(duì)照組1采用單純內(nèi)鏡下痔套扎，對(duì)照組2采用肛門鏡下內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)聯(lián)合消痔靈內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)。比較三組癥狀評(píng)分、并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔，可改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)痔 內(nèi)鏡下痔套扎術(shù) 透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)

痔病為臨床常見肛腸疾病，是以便血、腫物脫出、疼痛、肛門墜脹等為主要表現(xiàn)的全球性肛腸疾病，對(duì)患者日常生活和身心健康的影響較大^[1]。喬敬華等^[2]調(diào)查了2012—2017年痔病的患病情況，結(jié)果顯示，痔病總患病率為40.27%，內(nèi)痔患病率為8.50%^[2]。藥物保守治療雖可一定程度緩解疾病嚴(yán)重程度，但無法達(dá)到根治的效果，且停藥后復(fù)發(fā)率高^[3]。內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)可通過膠圈套扎，阻斷內(nèi)痔血液供應(yīng)，使痔組織缺血、壞死、脫落。透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)能通過在痔和周圍組織內(nèi)注射藥物，促使痔血管閉塞、痔核脫落。但目前針對(duì)二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究旨在對(duì)Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者采用內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，以期為日后臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市中醫(yī)院肛腸科2022年1月—2023年1月收治的90例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)痔標(biāo)準(zhǔn)，肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團(tuán)。Ⅰ度，排糞時(shí)帶血，滴血或噴射狀出血，排糞后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度，常有便血，排糞時(shí)有痔脫出，排糞后可自行還納；Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)痔病診療指南（2020）》中內(nèi)痔和Ⅰ～Ⅲ度診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他肛腸疾病；年齡18～70歲；保守治療無效；依從性良好、自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪途中脫落病例；治療期間發(fā)生意外需終止觀察；內(nèi)痔伴有血栓、感染、嵌頓；合并肛周感染；正接受抗凝治療；炎癥性疾病活動(dòng)期。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（30例）、對(duì)照組1（30例）、對(duì)照組2（30例）。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前一晚進(jìn)食流質(zhì)食物，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作；術(shù)后24 h內(nèi)所有患者避免大便。

試驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)。靜脈麻醉，左側(cè)臥位下行手術(shù)治療。膠圈套扎法（RBL）：使用胃鏡安裝套扎器，吸引內(nèi)痔，內(nèi)痔基底部使用橡皮圈套扎，阻斷內(nèi)痔血液供給，內(nèi)痔脫垂嚴(yán)重者在痔上套扎后，可采用硬化或套扎痔核處理，套扎時(shí)避開齒狀線，套扎環(huán)數(shù)應(yīng)控制在7環(huán)及以下。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）：內(nèi)鏡上安裝透明帽，內(nèi)鏡下在齒狀線上方進(jìn)針，在內(nèi)痔痔核內(nèi)注射消痔靈注射液[生產(chǎn)廠家：吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026175，規(guī)格：每支裝10 mL︰0.4 g（硫酸鋁鉀）]，每點(diǎn)注射劑量0.5～1.5 mL，總劑量控制在10 mL及以下；出血者使用透明帽壓迫止血，藥物注射后采用手指按摩促進(jìn)藥物滲透。

對(duì)照組1采用單純內(nèi)鏡下痔套扎，方法和試驗(yàn)組內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)一致。

對(duì)照組2采用肛門鏡下內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)聯(lián)合消痔靈內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)。肛門鏡下內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)：側(cè)臥位，肛周局部麻醉，肛管內(nèi)黏膜消毒，內(nèi)痔核基底部使用大彎血管鉗鉗夾，大彎血管鉗下方痔核基底部中央使用7號(hào)絲線的彎圓針穿過行“8”字形結(jié)扎，剪除絲線遠(yuǎn)端部分痔核，其他痔核同法處理。結(jié)扎內(nèi)痔部位自齒線部向外做放射狀引流切口，止血，使用凡士林油紗條、無菌紗布加壓包扎固定。消痔靈內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)：右側(cè)臥位，肛周局部麻醉，痔核上極注射消痔靈稀釋液2～3 mL，由消痔靈注射液、0.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45020569，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）以1︰1配比、痔塊中點(diǎn)做黏膜下層痔組織各痔塊注藥3～6 mL，黏膜固有層注藥2 mL，痔核下極各痔塊注藥1～3 mL。注藥完畢后對(duì)注藥部位使用手指揉壓，促使藥液均勻分布。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組治療前和治療后3、7、14 d癥狀評(píng)分，比較三組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率。癥狀評(píng)分進(jìn)行定量評(píng)估，便血評(píng)分：無便血記為0分，紙上帶血記為1分，便時(shí)滴血記為2分，噴射狀出血記為3分；痔核脫出評(píng)分：無脫出記為0分，脫出不超過肛門記為1分，脫出肛門可自行還納記為2分，脫出不能還納記為3分^[5]。瘙癢、墜脹、疼痛均采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估，使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己癥狀嚴(yán)重程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置刻度進(jìn)行評(píng)分，0分為無癥狀，10分為癥狀最嚴(yán)重。并發(fā)癥包括大出血、尿潴留、疼痛、肛門水腫，并發(fā)癥發(fā)生率=（大出血例數(shù)+尿潴留例數(shù)+疼痛例數(shù)+肛門水腫例數(shù)）/總例數(shù)×100%。隨訪1年，期間每月電話隨訪1次，若患者存在不適，囑患者來院復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估是否復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)便時(shí)滴血、噴血或內(nèi)痔脫垂，肛門鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字²檢驗(yàn)，多組計(jì)數(shù)資料兩兩比較采用Bonferroni方法校正檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

試驗(yàn)組中，男15例，女15例；年齡18～70歲，平均（42.56±3.41）歲；病程1～7年，平均（4.21±0.45）年。對(duì)照組1中，男11例，女19例；年齡18～70歲，平均（43.12±3.71）歲；病程1～7年，平均（4.18±0.41）年。對(duì)照組2中，男13例，女17例；年齡18～70歲，平均（43.55±4.02）歲；病程1～7年，平均（4.25±0.49）年。三組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后癥狀評(píng)分比較

治療前，三組便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；試驗(yàn)組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=3.567，P=0.168），見表2。

2.4 三組住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組住院時(shí)間為（3.94±0.35）d，對(duì)照組1為（4.01±0.46）d，對(duì)照組2為（4.79±0.51）d，三組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.721，Plt;0.001），經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較，試驗(yàn)組住院時(shí)間和對(duì)照組1對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.862，Pgt;0.05），試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組2（q=10.461，Plt;0.01），對(duì)照組1住院時(shí)間短于對(duì)照組2（q=9.60，Plt;0.01）。

2.5 三組復(fù)發(fā)率比較

隨訪1年，三組均無脫落病例，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例（3.33%），對(duì)照組1復(fù)發(fā)8例（26.67%），對(duì)照組2復(fù)發(fā)3例（10.00%），三組復(fù)發(fā)率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=7.500，P=0.024），試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=6.405，P=0.011），試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率和對(duì)照組2對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=1.071，P=0.301），對(duì)照組1復(fù)發(fā)率和對(duì)照組2對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=2.783，P=0.095）。

3 討論

內(nèi)痔發(fā)病率高，致病因素較多，肛墊下移、感染、生理解剖及靜脈曲張為內(nèi)痔的主要病因，典型癥狀為便血和內(nèi)痔脫出^[6]。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、坐浴、藥物治療等保守治療方法，雖能緩解患者急性癥狀，但整體效果和遠(yuǎn)期預(yù)后效果欠佳^[7-8]。因此，對(duì)于保守治療無效患者，器械治療、手術(shù)治療成為重要治療方案之一。

肛門鏡下內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)聯(lián)合消痔靈內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)雖能通過內(nèi)痔結(jié)扎和注射硬化劑使內(nèi)痔壞死脫落，但手術(shù)視野模糊，且注射精確性差，臨床應(yīng)用受限。陳章涵等^[9]研究報(bào)道內(nèi)鏡套扎術(shù)治療內(nèi)痔是一種安全、便捷、有效的方法。內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)為內(nèi)鏡直視輔助下的微創(chuàng)技術(shù)，視野更好，可直視病灶，消除套扎盲區(qū)，可提高痔塊套扎的準(zhǔn)確性、牢固性^[10-11]。但Ⅲ度內(nèi)痔患者病情相對(duì)嚴(yán)重，且內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)僅能作用于套扎點(diǎn)局部，無法更好地達(dá)到預(yù)期效果。余騰江等^[12]指出內(nèi)鏡下注射消痔靈可提高內(nèi)痔治療效果。透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)是基于內(nèi)鏡基礎(chǔ)上衍生的新型注射療法，依靠?jī)?nèi)鏡放大功能、透明帽輔助功能，可提高藥物注射精準(zhǔn)性，確保注射療法的效果。且消痔靈是基于中醫(yī)枯痔療法基礎(chǔ)上改善而來，可收斂固澀、消腫止血，能減少痔組織血液供給，并能引發(fā)刺激性無菌性炎癥，加快痔組織脫落^[13-16]。本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組治療后3、7、14 d的便血、痔核脫出、瘙癢、墜脹、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)在使用套扎器吸引內(nèi)痔基礎(chǔ)上，利用橡皮圈彈性束扎力阻斷內(nèi)痔基底部血液供應(yīng)，從而達(dá)到促使痔核組織脫落的目的；并能通過在痔上黏膜套扎，上移并固定肛墊位置，可緩解肛墊脫垂^[17-20]。透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)能通過注射消痔靈，閉塞痔核組織基底部血管，使痔核組織纖維化，加快內(nèi)痔脫落，并能加快脫落創(chuàng)面修復(fù)^[21]。聯(lián)合治療下，痔核基底部的消痔靈可促使痔靜脈閉塞，避免痔核脫落后發(fā)生嚴(yán)重出血情況；且消痔靈在套扎壓迫下可加快肉芽組織形成，加快創(chuàng)面恢復(fù)和病情改善^[22]。研究結(jié)果可見，三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。可見內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療的安全性良好。但未進(jìn)一步確保治療安全，在行內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)和透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，單次套扎環(huán)數(shù)和消痔靈的注射總量，且套扎內(nèi)痔時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離齒線操作，以最大限度確保手術(shù)安全。試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)能更好地促進(jìn)痔核缺血壞死和痔組織脫落，且該方案精準(zhǔn)操作，對(duì)患者肛門直腸組織不會(huì)產(chǎn)生較大影響，利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間^[23]。遠(yuǎn)期預(yù)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)能懸吊、抬高肛墊，透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)能促進(jìn)內(nèi)痔組織血管管腔閉塞吸收，聯(lián)合應(yīng)用不僅可促進(jìn)內(nèi)痔壞死脫落，并能改善肛墊生理解剖結(jié)構(gòu)異常，能更好地降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

綜上所述，內(nèi)鏡下痔套扎術(shù)聯(lián)合透明帽輔助下消痔靈注射術(shù)治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔，可改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，且安全性良好。

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