基于COSO框架的公立醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂蒲芯?/h1>
2024-12-31 00:00:00張真
理財·收藏版 2024年7期
我國的醫保基金是政府主導的社會性保障專項基金，是關系醫保制度正常運轉的國家民生保障工程。2023年12月25日，財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局聯合印發了《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》（財會〔2023〕31號），要求公立醫院“規范使用醫保基金，強化定點醫療機構自我管理主體責任，加強醫保管理促進臨床合理診療，完善醫?；鹗褂霉芾怼?。以公立醫院醫?；鸸芾頌榛A，將COSO內部控制理論框架運用到公立醫院醫保管理內部控制建設體系之中，可以真正維護患者的醫療保險權益。
一、COSO內部控制框架概況
COSO內部控制框架是1992年由美國COSO委員會發布，2013年其又發布了《內部控制——整合框架》，框架含三個維度，即控制目標、控制要素以及控制主體。其中，控制要素包括控制的內部環境、風險評估、控制活動、監督控制、信息與溝通。
對于公立醫院醫保基金管理控制而言，目標是提高醫?；鹗褂玫臏蚀_性、安全性，保障醫院、醫保、患者三方合法權益，以促進醫院醫保事業安全健康可持續發展。控制要素則包括醫院準確及時識別醫保工作中內部控制風險、醫?；鹑鞒痰目刂啤⒈O督與問責機制、信息系統和溝通機制等。控制主體包括內控領導小組、工作小組以及監督和執行部門。
二、公立醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂拼嬖诘膯栴}
公立醫院涉及醫?；鹨幠４?，包含的醫療服務項目多且細，醫保工作環節復雜，醫?；鸸芾韮炔靠刂企w系有待進一步優化，主要存在以下問題：
（一）內部控制認識缺乏
在公立醫院內部，多數臨床醫技科室工作人員認為凡是涉及內部控制相關工作便是財務、審計、運營等部門之事，缺乏內部控制意識，沒有營造較好的醫保基金管理環境，從而影響內控管理機制的運行。而醫?；饍炔靠刂企w系的建設不僅依賴于執行主體所發揮的價值，更依賴于多部門共同參與、相互制約，否則內部控制無法更好地開展。
（二）內部控制工作流于形式
多數公立醫院雖建立了醫?；鸸芾韮瓤叵嚓P制度，但僅流于形式，沒有結合醫院實際來開展工作。醫院對醫?；鸸芾磉^程缺乏相應的控制活動和措施，如內控制度流程不清晰、制度建設不全等，從而影響了醫院醫?；鹗褂眯省?/p>
（三）信息化系統缺乏控制，信息溝通不及時
醫院的醫保工作并非僅是醫保管理部門之事，要由醫院臨床醫技科室和職能科室溝通協同合作才能完成。公立醫院普遍存在醫保管理系統與財會系統不相融、醫院醫保信息化程度較低等問題。隨著醫保制度和相關政策不斷更新完善，醫院的信息化建設也應隨著政策的變化來優化醫保管理系統，為醫保基金的安全護航。
三、基于COSO框架的公立醫院醫?；饍炔靠刂平ㄔO
DZ醫院是當地唯一一所市級綜合性三級甲等醫院。以專家訪談、實地調研等方法為基礎，基于COSO框架來設計的DZ醫院醫保基金管理內部控制建設方案。通過梳理DZ醫院醫?；鸸芾淼膬炔靠刂屏鞒?，發現醫院在醫保登記、診療過程、病案填寫、物價收費以及醫保結算等環節都存在諸多問題。在醫保登記的過程中，存在個別住院患者無入院指征、非實名制就醫等問題。診療過程中存在醫療三醫監管責任追究問題、不合理檢查等問題，如對非腎功能衰竭患者同時檢查“血清胱抑素測定”和“肌酐測定”。在病案填寫過程中存在處方醫囑點評問題、住院患者無床頭信息、病歷自費項目知情同意書未完善簽字等問題。在物價收費方面有超量收費、串換、重復收費等問題?；谝陨蠈嶋H問題，DZ醫院從以下方面來建設醫?；饍炔靠刂企w系。
（一）優化醫院醫?；鸸芾韮瓤丨h境
1.單位層面內控環境優化
DZ醫院成立內部控制相關工作小組，實行雙組長制，由院長和書記任組長。領導小組主要職責是建立健全內部控制建設體系、審核內部控制組織機構設置以及職責。內部控制工作小組在運營科下設辦公室，組織落實醫院內部控制建設工作，包括研究建立內部控制制度體系，編訂內部控制手冊；組織開展年度內部控制工作計劃并實施；組織編寫內部控制報告等。
2.醫保層面內控環境優化
內部控制工作小組中包含醫?；鸸芾韮炔靠刂菩〗M，小組成員負責對醫保政策相關文件要求進行詳細解讀，理清各部門職能職責，并負責細化醫保工作分解與落實，確保醫保基金內部控制工作落地實施。同時，在建設醫?；饍瓤貦C制過程中，對醫保相關政策法規進行宣傳，確保醫院全體干部職工都能合規管理和使用醫保基金，營造了良好的內控環境。
（二）建設醫保基金管理制度體系
DZ醫院建立了醫保基金管理制度體系，將業務制度化、制度流程化、流程信息化。在實施醫?；饦I務全過程管理控制過程中，從病人維度、臨床醫技維度、醫保部門維度、信息技術維度等對醫保工作的各個流程進行梳理，建立相關制度辦法，包括《醫保質控管理辦法》《醫?；皙剳娃k法》《醫保基金使用內部管理制度》《醫保基金費用管理規定》《醫保管理工作處罰制度》《醫?？劭睢⒕芨兜墓芾磙k法》等。同時，加強對醫保登記、臨床診療過程、醫保物價收費以及醫保結算等環節進行重點控制，分別從授權審批、會計系統、運營分析等多角度進行控制。
（三）加強醫保部門日常監管與考核機制
1.強化醫保日常監管
醫保部門全方面監管醫保基金的使用過程，梳理醫保管理中各環節的風險點，對風險點進行監督管理、分析來確保醫院各臨床科室、醫技科室、相關部門及下屬單位的醫保基金使用。醫院的醫保基金管理部門以各臨床科室醫保使用基數為導向來對總費用、均次費用、醫療組、病種等項目進行分析，并定期在全院召開醫保運營分析大會，對醫保相關的醫療活動、DRG結余情況、藥品耗材使用情況等內容向相關科室匯報，為臨床科室理清思路，解決醫院管理過程中實際的操作問題，以制定改進措施來確保醫保業務流程的規范性。DZ醫保管理部門還加大了對相關醫務人員行為的監管，每月根據實際情況對科室進行隨機抽查，一年內抽查覆蓋全院所有科室。
2.健全醫?；鸸芾砜己藱C制
DZ醫院通過梳理醫?；鸸芾碇写嬖诘娘L險環節，針對性地建立了一套醫?；鸸芾砜己酥笜梭w系，并每月對相關科室進行考核，結合相關考核標準，將考核結果落地運用到科室月度獎勵性績效。考核的內容主要有參保身份核實、就醫情況、診斷正確率、醫療服務管理、規范收費等。
（四）完善醫院信息化建設，強化信息溝通
1.醫?；鹑鞒绦畔⒒芾?/p>
DZ醫院以內部控制為主線來推進醫保基金全流程信息化管理，實現醫?；鹑鞒涕]環管理。首先，利用信息系統的優勢進行醫保基金過程管理，如利用HRP系統實現藥品耗材線上管理；利用醫院病案系統實現實時監控病歷情況；利用出錯攔截系統實現信息化糾錯，對重復收費、超標準收費等錯誤操作進行自動攔截。通過醫院醫保科、信息科、醫務科、護理部、財務科等多部門協同聯動，以醫院星級智慧化醫院建設為契機，聯通了醫院的HIS系統醫囑管理、護理管理、臨床支持系統、醫保審核、費用上傳、出院結算和銀行退款等多個管理系統，優化了入出院結算流程。
2.醫保智能審核全覆蓋
在住院患者醫?；鸬氖褂眠^程中，將醫療基金管理內部控制規則嵌入醫保審核系統中，開展醫保智能審核，實時監控、糾正不規范診療行為，做到了事前預警、事后提醒，同時也能減輕醫護人員執行醫保政策的難度。在護士站接入電子發票系統，在病區就能完成醫保登記、醫保結算、出院結賬全流程，真正意義上實現了患者出院床旁結算，全面打通了服務患者的“最后一米”。為出院患者提供醫療費用床旁結算服務，讓患者出院不出病區就能辦理醫療費用的上傳與費用結算，縮短了患者以往出院醫療費用結算要從病區到醫保窗口、收費窗口等多地排隊等候時間的近90%，提高了醫保基金使用的安全性。
（五）加強監督與風險評估
1.加大監督與評價力度
紀委監察部門負責建立院內黨風廉政機制，如對職工廉潔行為的規范、信訪追蹤的監督，負責開展內部權力運行監控，責成醫保科梳理或完善權力、責任、流程、廉政風險防控“四項清單”。此外，DZ醫院建立了包含醫院內部單位層面和業務層面醫保基金管理內部控制考核評價體系，并聘請院外第三方機構按照全面性、重要性、客觀性原則對醫院醫?；鹬攸c工作進行內部控制評價，并對缺陷進行整改以保證醫?；鸸芾硪幏痘健８髀毮芸剖业耐对V由黨委辦公室統一管理，集中管理上級部門接轉、現場受理、電話接入的患者投訴。
2.落實風險評估機制
加大醫院內部監督檢查力度，審計部門、紀委監察部門重點加強了對醫?；鸸芾韮炔靠刂平ㄔO的監督評價作用。風險評估對象可以是醫院或某個科室，也可以是某項業務、某個項目或具體事項。醫院審計科對醫?；鸸芾磉^程中的風險進行評估，并出具內部控制評價報告。同時，定期監管檢查醫保撥付基金合理性、記賬規范程度以及醫保業務檔案保管的規范程度，并形成醫?；饍炔繉徲嫏z查報告，以檢促改，形成嚴格的考核評價體系，以實現對醫保業務的全過程監督管理。
四、結 語
綜上所述，醫保基金管理是現階段我國公立醫院管理的重要部分，也是公立醫院高質量發展的重點內容，而醫?；鸬陌踩耘c合理性很大程度依賴于醫院內部控制工作。本研究以DZ為例，基于COSO內控框架構建了以醫院的醫?；鸸芾頌榛A的內控體系。結合醫?；鸸芾淼墓ぷ鲗嶋H，明確了醫保工作各環節的風險點，也介紹了醫院醫?；鸸芾韮瓤丨h境、建設醫保基金管理制度體系，加強醫保部門日常監管機制，完善醫院信息化建設，強化信息溝通，加強監督與風險評估等建設內容，為醫保基金使用和管理提供了相應的保障。
（作者單位：四川省達州市中心醫院）
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一、COSO內部控制框架概況
COSO內部控制框架是1992年由美國COSO委員會發布，2013年其又發布了《內部控制——整合框架》，框架含三個維度，即控制目標、控制要素以及控制主體。其中，控制要素包括控制的內部環境、風險評估、控制活動、監督控制、信息與溝通。
對于公立醫院醫保基金管理控制而言，目標是提高醫?；鹗褂玫臏蚀_性、安全性，保障醫院、醫保、患者三方合法權益，以促進醫院醫保事業安全健康可持續發展。控制要素則包括醫院準確及時識別醫保工作中內部控制風險、醫?；鹑鞒痰目刂啤⒈O督與問責機制、信息系統和溝通機制等。控制主體包括內控領導小組、工作小組以及監督和執行部門。
二、公立醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂拼嬖诘膯栴}
公立醫院涉及醫?；鹨幠４?，包含的醫療服務項目多且細，醫保工作環節復雜，醫?；鸸芾韮炔靠刂企w系有待進一步優化，主要存在以下問題：
（一）內部控制認識缺乏
在公立醫院內部，多數臨床醫技科室工作人員認為凡是涉及內部控制相關工作便是財務、審計、運營等部門之事，缺乏內部控制意識，沒有營造較好的醫保基金管理環境，從而影響內控管理機制的運行。而醫?；饍炔靠刂企w系的建設不僅依賴于執行主體所發揮的價值，更依賴于多部門共同參與、相互制約，否則內部控制無法更好地開展。
（二）內部控制工作流于形式
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（三）信息化系統缺乏控制，信息溝通不及時
醫院的醫保工作并非僅是醫保管理部門之事，要由醫院臨床醫技科室和職能科室溝通協同合作才能完成。公立醫院普遍存在醫保管理系統與財會系統不相融、醫院醫保信息化程度較低等問題。隨著醫保制度和相關政策不斷更新完善，醫院的信息化建設也應隨著政策的變化來優化醫保管理系統，為醫保基金的安全護航。
三、基于COSO框架的公立醫院醫?；饍炔靠刂平ㄔO
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1.單位層面內控環境優化
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2.醫保層面內控環境優化
內部控制工作小組中包含醫?；鸸芾韮炔靠刂菩〗M，小組成員負責對醫保政策相關文件要求進行詳細解讀，理清各部門職能職責，并負責細化醫保工作分解與落實，確保醫保基金內部控制工作落地實施。同時，在建設醫?；饍瓤貦C制過程中，對醫保相關政策法規進行宣傳，確保醫院全體干部職工都能合規管理和使用醫保基金，營造了良好的內控環境。
（二）建設醫保基金管理制度體系
DZ醫院建立了醫保基金管理制度體系，將業務制度化、制度流程化、流程信息化。在實施醫?；饦I務全過程管理控制過程中，從病人維度、臨床醫技維度、醫保部門維度、信息技術維度等對醫保工作的各個流程進行梳理，建立相關制度辦法，包括《醫保質控管理辦法》《醫?；皙剳娃k法》《醫保基金使用內部管理制度》《醫保基金費用管理規定》《醫保管理工作處罰制度》《醫?？劭睢⒕芨兜墓芾磙k法》等。同時，加強對醫保登記、臨床診療過程、醫保物價收費以及醫保結算等環節進行重點控制，分別從授權審批、會計系統、運營分析等多角度進行控制。
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1.強化醫保日常監管
醫保部門全方面監管醫保基金的使用過程，梳理醫保管理中各環節的風險點，對風險點進行監督管理、分析來確保醫院各臨床科室、醫技科室、相關部門及下屬單位的醫保基金使用。醫院的醫保基金管理部門以各臨床科室醫保使用基數為導向來對總費用、均次費用、醫療組、病種等項目進行分析，并定期在全院召開醫保運營分析大會，對醫保相關的醫療活動、DRG結余情況、藥品耗材使用情況等內容向相關科室匯報，為臨床科室理清思路，解決醫院管理過程中實際的操作問題，以制定改進措施來確保醫保業務流程的規范性。DZ醫保管理部門還加大了對相關醫務人員行為的監管，每月根據實際情況對科室進行隨機抽查，一年內抽查覆蓋全院所有科室。
2.健全醫?；鸸芾砜己藱C制
DZ醫院通過梳理醫?；鸸芾碇写嬖诘娘L險環節，針對性地建立了一套醫?；鸸芾砜己酥笜梭w系，并每月對相關科室進行考核，結合相關考核標準，將考核結果落地運用到科室月度獎勵性績效。考核的內容主要有參保身份核實、就醫情況、診斷正確率、醫療服務管理、規范收費等。
（四）完善醫院信息化建設，強化信息溝通
1.醫?；鹑鞒绦畔⒒芾?/p>
DZ醫院以內部控制為主線來推進醫保基金全流程信息化管理，實現醫?；鹑鞒涕]環管理。首先，利用信息系統的優勢進行醫保基金過程管理，如利用HRP系統實現藥品耗材線上管理；利用醫院病案系統實現實時監控病歷情況；利用出錯攔截系統實現信息化糾錯，對重復收費、超標準收費等錯誤操作進行自動攔截。通過醫院醫保科、信息科、醫務科、護理部、財務科等多部門協同聯動，以醫院星級智慧化醫院建設為契機，聯通了醫院的HIS系統醫囑管理、護理管理、臨床支持系統、醫保審核、費用上傳、出院結算和銀行退款等多個管理系統，優化了入出院結算流程。
2.醫保智能審核全覆蓋
在住院患者醫?；鸬氖褂眠^程中，將醫療基金管理內部控制規則嵌入醫保審核系統中，開展醫保智能審核，實時監控、糾正不規范診療行為，做到了事前預警、事后提醒，同時也能減輕醫護人員執行醫保政策的難度。在護士站接入電子發票系統，在病區就能完成醫保登記、醫保結算、出院結賬全流程，真正意義上實現了患者出院床旁結算，全面打通了服務患者的“最后一米”。為出院患者提供醫療費用床旁結算服務，讓患者出院不出病區就能辦理醫療費用的上傳與費用結算，縮短了患者以往出院醫療費用結算要從病區到醫保窗口、收費窗口等多地排隊等候時間的近90%，提高了醫保基金使用的安全性。
（五）加強監督與風險評估
1.加大監督與評價力度
紀委監察部門負責建立院內黨風廉政機制，如對職工廉潔行為的規范、信訪追蹤的監督，負責開展內部權力運行監控，責成醫保科梳理或完善權力、責任、流程、廉政風險防控“四項清單”。此外，DZ醫院建立了包含醫院內部單位層面和業務層面醫保基金管理內部控制考核評價體系，并聘請院外第三方機構按照全面性、重要性、客觀性原則對醫院醫?；鹬攸c工作進行內部控制評價，并對缺陷進行整改以保證醫?；鸸芾硪幏痘健８髀毮芸剖业耐对V由黨委辦公室統一管理，集中管理上級部門接轉、現場受理、電話接入的患者投訴。
2.落實風險評估機制
加大醫院內部監督檢查力度，審計部門、紀委監察部門重點加強了對醫?；鸸芾韮炔靠刂平ㄔO的監督評價作用。風險評估對象可以是醫院或某個科室，也可以是某項業務、某個項目或具體事項。醫院審計科對醫?；鸸芾磉^程中的風險進行評估，并出具內部控制評價報告。同時，定期監管檢查醫保撥付基金合理性、記賬規范程度以及醫保業務檔案保管的規范程度，并形成醫?；饍炔繉徲嫏z查報告，以檢促改，形成嚴格的考核評價體系，以實現對醫保業務的全過程監督管理。
四、結 語
綜上所述，醫保基金管理是現階段我國公立醫院管理的重要部分，也是公立醫院高質量發展的重點內容，而醫?；鸬陌踩耘c合理性很大程度依賴于醫院內部控制工作。本研究以DZ為例，基于COSO內控框架構建了以醫院的醫?；鸸芾頌榛A的內控體系。結合醫?；鸸芾淼墓ぷ鲗嶋H，明確了醫保工作各環節的風險點，也介紹了醫院醫?；鸸芾韮瓤丨h境、建設醫保基金管理制度體系，加強醫保部門日常監管機制，完善醫院信息化建設，強化信息溝通，加強監督與風險評估等建設內容，為醫保基金使用和管理提供了相應的保障。
（作者單位：四川省達州市中心醫院）
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