DRG支付方式改革對公立醫院績效評價體系的影響分析

［摘 要］疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式改革不僅改變了傳統的付費模式，還對公立醫院的績效評價體系產生了深遠影響。這一改革促使公立醫院建立以質量和效益并重為導向的評價體系，促進了評價方法的不斷優化與創新，驅使公立醫院向精細化管理方向邁進。文章首先概述DRG支付方式改革的概念，然后分析DRG支付方式改革對公立醫院績效評價體系的影響，最后提出DRG支付方式改革背景下公立醫院績效評價體系的優化策略，以幫助公立醫院在新的支付方式下完善績效評價體系，推動公立醫院高質量發展。

［關鍵詞］DRG；績效評價體系；公立醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.18.049

［中圖分類號］R197.322 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）18-0-03

0 引 言

隨著我國醫療體系改革的不斷深化，醫保支付方式改革成為推動公立醫院高質量發展、強化公益導向的關鍵舉措。DRG支付方式的出現，順應了黨的二十大報告中對公立醫院“建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制”的指示，更標志著付費模式從“以服務項目為導向”向“以服務價值為導向”的轉變。這種以病種為單位的支付方式，更加注重醫療服務質量保障、成本控制和效率提升，同時也對當前公立醫院側重于服務量考核的傳統績效評價體系提出了新要求。因此，探究DRG支付方式改革對公立醫院績效評價體系的影響，對引導公立醫院高質量發展并增強其公益性具有重要的意義。

1 DRG支付方式改革概述

DRG是一種根據多個因素將患者進行分組的體系。這些因素包括年齡、疾病診斷、實施的手術操作、伴隨的并發癥以及采用的治療方式等。依據這些因素，患者被歸入不同的診斷相關組。每個診斷相關組通過匯總臨床特征、資源消耗和醫療成本上相近的病例，反映相似病例在醫療需求和花費上的共性，并以此核定該組病例所需的總體醫療費用。該支付方式將對預估的醫療總費用進行一次性付費，為預付打包收付費模式［1］。相較于傳統支付方式，DRG支付方式在一定程度上抑制了利益驅動、資源流失、績效不清等問題［2］。同時，它在促進醫療衛生資源合理利用、保障參保人員待遇水平、提高醫療保險基金使用率以及提升醫療服務質量等方面也起到了重要作用。

DRG支付方式在我國的發展，歷經了從鼓勵期、探索期、試點期到全面推行期等多個階段。2021年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確到2024年年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構［3］。伴隨著DRG支付方式改革的全面推行，我國公立醫院面臨高效轉型與創新發展的迫切需求。這不僅要求公立醫院改革深化醫療服務模式，推動醫療質量和效率持續提升，還要求其落實精細化管理體制，構建與DRG支付方式改革相匹配的新型績效評價體系。

2 DRG支付方式改革對公立醫院績效評價體系的影響

公立醫院績效評價體系的優化，是深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節，有助于推動醫療服務模式的轉變。績效評價不僅直接關系到醫院服務質量和運營效率，還關乎醫護人員的工作動力及患者滿意度，影響著醫院的可持續發展。DRG支付方式改革的推進，讓公立醫院內外部運營環境發生變化，對公立醫院傳統績效評價體系提出新要求，即公立醫院績效評價必須從過去側重“數量驅動”向更加注重“質量效益驅動”轉變。這一導向性的轉變助推公立醫院優化與創新評價方法，加強精細化管理，以滿足新支付方式下的發展需求。

2.1 評價導向更加注重質量與效益

在傳統按項目付費的制度下，醫保部門通常根據各公立醫院的歷史數據和平均費用水平制定支付標準。這種機制雖然相對直接和簡單，能減少公立醫院間的資源競爭，但同時也可能導致醫療資源粗放式使用。此外，以業務量為主導的傳統績效評價方式往往將醫院和醫生的收入與其所執行醫療服務項目數量直接掛鉤，變相催生出多做項目、多看病的經營導向，會在一定程度上導致醫療資源的浪費，也加劇患者經濟負擔。

DRG支付方式則是在總額預算下，根據各項指標對每個病種實現標準化支付。在此模式下，各家公立醫院均被動成為相互競爭的主體，競爭成功與否的關鍵在于如何在相同的支付標準下，通過有效控制成本、優化資源分配來獲取更大收益。這就要求公立醫院的績效評價體系與DRG支付方式相匹配，在績效評價過程中更加注重經營主體的醫療服務質量和運營效率，推動醫療資源的合理分配和服務優化，從而提升醫院的整體競爭力，實現醫院的可持續發展。

2.2 促使評價方法持續優化與創新

DRG鼓勵公立醫院提供高質量、高效率的醫療服務，避免過度醫療和資源浪費。在傳統支付方式下，收支結余法和以資源為基礎的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）是公立醫院較為常用的績效評價方法。收支結余法聚焦醫院收入的多寡，屬于倡導“多勞多得”的粗放型激勵模式。RBRVS相較于收支結余法，雖更能客觀量化醫務人員的勞動技術價值［4］，但其本質還是以業務量為基礎的績效評價方法。在該評價方法下，醫務人員可能傾向于多做項目，或執行相對價值高的項目。如此將削弱公立醫院的公益性。而基于DRG支付體系，醫院發展戰略注重醫療服務的質量而非單純數量。傳統的收支結余法與RBRVS等偏重業務量評估的績效評價方法，自然難以滿足DRG支付環境下質量、效率與成本控制并重的評價需求。

DRG支付方式要求績效評價體系包含更多反映醫療質量、患者安全、服務效率、成本效益的指標，以引導醫務人員優化診療行為，提升醫療服務水平。這促使醫院持續優化和創新現有評價體系，包括但不限于重塑評價指標、引入新的評價工具、改進評價流程等，從而使評價體系能更準確地衡量和反映醫療服務價值。在DRG支付方式的指引下，績效評價方法的持續優化與創新能夠將推動醫院朝著內涵式發展的道路前進。此進程不僅致力于醫療服務質量和效益的雙重提升，更核心的是強化公立醫院的公益本質，確保醫院更好地滿足公眾的醫療需求。

2.3 強化對評價對象的精細化管理

DRG支付方式下，公立醫院需要通過精細化管理來壓縮成本，以便在“同病同價”的支付體系中實現更多結余。因此，它要求公立醫院對成本有極其精確的控制。然而，在傳統支付體系下，醫院績效評價往往聚焦于科室層面。這種相對宏觀的視角限制了醫院對病種成本的精準追蹤與有效管控，進而阻礙了成本效益最優化目標的達成。同時，以科室為評價對象的績效考核難以準確體現醫療組或醫生個人在提高治療效率與優化資源配置方面的努力和成效。缺乏針對性的激勵可能會挫傷醫生優化診療流程、主動控制成本的積極性，不利于提高公立醫院服務質量和患者滿意度。

DRG對成本管控和效率提升的嚴格要求將引導公立醫院重新審視績效評價體系，進而轉向構建更為精細化的評價機制。DRG支付方式下，評價對象不再只停留于科室層面，而會深化至更精細化的評價對象，包含臨床專科、亞專科、醫療組、醫生個人、病種等。這種精細化的評價機制使管理層能夠更清晰地了解每個環節和個體在醫療服務中的表現和成本效益。例如，通過評價臨床專科和亞專科，可以更清晰地了解各個專科領域的運行狀況，為優化資源配置提供依據；通過評價醫療組和醫生個人，可以更準確地了解他們的工作效率和貢獻，為提升服務質量和效率找到切實可行的路徑；通過評價特定病種，可以更精確地了解各種疾病的治療成本和效果，為制定更合理的價格策略和費用控制策略提供數據支持。評價對象的精細化管理有助于公立醫院更為精確地控制成本、配置資源、提高效率，同時也能更公正地評價和激勵醫護人員工作，從而提高服務質量和患者滿意度。

3 DRG支付方式改革下公立醫院績效評價體系的優化策略

DRG支付方式改革下，公立醫院績效評價體系的優化要以促進醫療服務質量和運營效率同步提升為目標，既要保持醫療服務的公益性，又要實現公立醫院的可持續發展。因此，公立醫院績效評價體系的優化應以質量、效益并重為導向，聚焦調整評價方法，引入多維度評價指標、精細化成本效益考核等方面，以靈活應對DRG改革帶來的復雜局面，引領醫院在新時代背景下穩健前行。

3.1 調整評價方法

構建“RBRVS+DRG”雙基準的評價方法。RBRVS本質上還是以業務量為基礎的績效評價方法，且未考慮病種成本、病種盈虧等情況，也未能完全反映醫療服務質量。在DRG支付方式改革后，醫院僅使用此方法進行績效評價，可能會導致績效評估失真。因此，績效評價體系優化應首先將與DRG相關的考核指標納入考核體系當中，對原有評價體系進行校正糾偏。第一，納入DRG指標中的病例組合指數（Case Mix Index，CMI）和病例總權重值（Relative Weight，RW），將二者作為校正RBRVS績效的系數，從而有效評價病組間的診療風險及難度，反饋醫療服務價值。第二，將病種成本納入績效評價體系。公立醫院可根據實際運營情況，給RBRVS績效和病種成本管控成果設定合理權重，綜合考核。如此一來，能增強醫務人員對病種成本的管控意識。將以上指標納入績效評價體系，既能引導醫務人員聚焦疑難重癥治療的價值，又能激勵醫務人員通過標準化臨床路徑來管控病種成本。

3.2 引入多維度評價指標

引入多維度評價指標是優化原有評價方法的重要方式，能夠使績效評價體系更加公平、合理，從而提升評價效果。第一，在績效評價體系中融合三級公立醫院績效考核指標。融合與醫療質量相關的手術并發癥發生率、院內感染率、患者滿意度等，確保醫療服務安全有效；融合與運營效率相關的床位周轉率、平均住院日、門急診服務效率等，提升資源利用效率。第二，強化對DRG相關指標的運用，如DRG入組率、CMI指數變化率、時間消耗指數、費用消耗指數等，以提高醫療效益。第三，將病案首頁質量納入績效評價體系。將首頁中主診斷編碼等直接影響DRG分組的關鍵信息納入考核，以激發醫務人員的工作責任感，降低入組錯誤率［5］。第四，融入專科建設指標，如四級手術、新技術、新項目開展情況，以鼓勵技術創新和學科發展。第五，考核科研成果、人才培養情況等，以推動醫學創新與人才梯隊建設。通過引入多維度評價指標，績效評價體系會更加科學、高效，不僅能激勵員工追求卓越，還能有力地推動公立醫院向高質量發展方向邁進。

3.3 細化成本效益考核

DRG支付方式要求強化對評價對象的精細化管理，因此，公立醫院需要將評價范圍從科室拓展至醫生個人和具體病種。為實現對成本效益的精準把控，可按照以下步驟進行核算：首先，基于DRG分組，明確每一種疾病診斷及其治療過程中涉及的所有直接成本和間接成本，確保所有成本項目全覆蓋。然后，采用作業成本法，通過識別和量化各項醫療活動，精確計算每項作業的成本，并分配到各個病組中去。接下來，利用信息化手段建立詳細的病種成本數據庫，集成歷史數據和實時數據，實現成本數據的動態更新和快速查詢，為績效評價奠定堅實的數據基礎。最后，定期對各病種的成本變動進行分析，及時發現成本異常，采取措施優化診療流程，減少浪費，提高成本效率。在明確病種成本后，可以此為基礎，對醫生個人、醫療組、亞專科組的成本進行核算。總結而言，實施精細化的成本效益核算，需要全面識別成本、精確計算、建立病種成本數據庫并定期分析，最后進行個體和組織層面的核算。這一系列優化措施能夠增強績效評價的精準性，進而提高醫院的經濟效益和服務質量。

4 結束語

公立醫院作為醫療服務體系的中堅力量，其發展應緊跟DRG支付方式改革的步伐，兼顧醫療質量和運營效益。依托績效評價這一關鍵杠桿，公立醫院需要不斷優化和動態調整績效評價方法，精細成本效益核算，搭建多維度評價體系，從而激發醫院內部活力，促進醫療資源合理配置，提升醫療服務的質量和效率。只有利用好績效評價的導向作用，才能引領公立醫院向治理體系和治理能力現代化邁進，從而將DRG支付改革轉化為驅動公立醫院高質量發展的強勁動力。

主要參考文獻

［1］林綺.DRG支付方式改革在公立醫院中的實踐及探索

［J］.商業會計，2020（2）：97-99.

［2］吳雪楓，周典，方秀斌，等.基于雙重差分模型的DRG付費對醫院運營效率影響研究［J］.中國醫院管理，2023（5）：18-22.

［3］國家醫療保障局.國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知［EB/OL］.（2021-11-19）［2024-02-20］.https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-11/28/content_5653858.htm.

［4］許英芳.基于DRG和RBRVS的公立醫院績效評價體系建設與實施效果分析［J］.醫院管理論壇，2023（12）：36-40.

［5］王國強，張會會，焦婷婷，等.DRG在醫院心血管內科專業績效管理中的應用［J］.衛生經濟研究，2019（9）：57-60.

［收稿日期］2024-03-14