以根本原因分析構建的風險預警管理模式在老年重癥肺炎患者監護中的應用

【摘要】 目的 探討以根本原因分析（root cause analysis，RCA）構建的風險預警管理模式在老年重癥肺炎患者監護中的應用效果。方法 選擇上饒市廣信區人民醫院2021年1月—2022年2月實施常規優質護理的29例老年重癥肺炎患者作為對照組，2022年3月—2023年3月實施風險預警管理的31例老年重癥肺炎患者作為觀察組，比較2組患者的癥狀改善時間（咳嗽、發熱緩解時間，呼吸機使用時間，住院時間）、不良事件發生情況（跌倒/墜床、管道滑脫、壓瘡）、并發癥（口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染）發生率和血氣指標[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaPO2）]水平。結果 觀察組發熱、咳嗽改善時間，住院時間，呼吸機使用時間均較對照組短（Plt;0.05）；觀察組總發生率較對照組低（Plt;0.05）。觀察組并發癥總發生率為3.22%，較對照組的17.24%低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；干預前，2組患者的血氣分析指標水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，2組患者的3項血氣分析指標水平均較干預前改善（Plt;0.05），且觀察組明顯優于對照組（Plt;0.05）。結論 在老年重癥肺炎患者監護中應用以RCA構建的風險預警管理模式，能夠有效減少不良事件的發生，改善患者的臨床癥狀，降低并發癥發生率，改善患者的肺功能，促進患者恢復。

【關鍵詞】 根本原因分析；風險預警管理模式；老年重癥肺炎

文章編號：1672-1721（2024）25-0137-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

近年來，隨著我國老年人口的增多，老年重癥肺炎發病率不斷攀升，老年重癥肺炎已成為重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）的常見病，患者患肺炎的同時常伴嚴重低氧血癥，或出現急性呼吸衰竭、循環衰竭和多器官功能障礙，預后較差[1]。據統計，老年重癥肺炎總體病死率高達30%～50%[2]。因此，在老年重癥肺炎的監護中進行風險預警管理，減少并發癥、不良事件的發生至關重要。RCA是基于團體參與，通過剖析事件發生過程發現根本原因，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，從而預防和減少類似事件發生的護理質量管理方法[3]。該方法是風險預警管理模式的一種，通過科學、高效的醫療性預見管理手段，有效識別、評估和分析當前患者的具體情況，尋找和剖析潛在的風險因素，進行針對性的監護管理，可以有效避開傳統護理存在的滯后性[4]。因此，本研究旨在探討以RCA構建的風險預警管理模式在老年重癥肺炎患者監護中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上饒市廣信區人民醫院2021年1月—2023年3月收治的60例重癥肺炎患者作為研究對象，將2021年1月—2022年2月實施常規優質護理的29例重癥肺炎患者作為對照組，2022年3月—2023年3月實施風險預警管理的31例重癥肺炎患者作為觀察組。對照組男性19例，女性10例；年齡67～73歲，平均年齡（68.51±3.90）歲；病程1～5 d，平均病程（2.30±0.60）d。觀察組男性20例，女性11例；年齡65～76歲，平均年齡（67.38±8.15）歲；病程1～6 d，平均病程（2.20±0.50）d。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：年齡gt;65歲；符合重癥肺炎診斷標準[5]；均需行機械通氣。

排除標準：合并有器官功能衰竭（心功能Ⅲ級及以上、重癥肝炎等）和影響肌力的神經系統疾病；合并急性心肌梗死、不穩定性骨折等活動禁忌證；入院時已存在心跳驟停。

1.2 方法

對照組給予常規優質護理。保持病房干凈清潔，每日定期消毒；保持室內空氣流通，室溫維持在18～20 ℃，濕度維持在60%～70%；遵醫囑使用藥物，進餐以清淡、軟爛的食物為主，避免食用生冷、油膩辛辣的食物，少食多餐；配合監護（每隔30 min記錄患者的血壓、心率、呼吸等生命體征）、輸液、翻身拍背（護理人員需2 h進行1次），對于痰液黏稠或咳嗽患者進行霧化（每日至少2次）、吸痰等護理。

觀察組實施以RCA構建的風險預警管理模式。（1）組建風險預警管理小組。小組成員包括護士長以及責任護士共6人，小組成員均經過專家培訓并通過考核。培訓內容包括風險預警的概述、程序步驟、核心，以及老年重癥肺炎監護和護理的相關知識。護士長要監督風險實施的具體措施、程序和步驟，制定權責分明的責任制度和獎懲機制；責任護士負責相關護理的具體實施以及評估患者護理風險。（2）建立管理方案。由風險管理小組調查以往ICU科室重癥肺炎風險案例，討論并深入分析患者潛在的問題和風險因素，主要包括機械通氣時間、跌倒墜床、氣管堵塞、口腔衛生差和長期臥床等，依據問題確定風險預警管理策略。呼吸機長時間持續機械通氣，管道污染風險隨之增加，污染的細菌定植在部分管道，通氣形成的壓力使定植在管道上的細菌脫落進入患者呼吸道，導致患者發生呼吸機感染，故醫護人員要及時更換呼吸機管道，定時對呼吸機管道進行消毒，時刻注意無菌操作。醫生要給予老年重癥肺炎患者預防性抗生素，定期進行細菌、藥敏實驗，根據實驗結果為患者更換抗菌藥物。老年重癥肺炎患者易出現神志不清癥狀，極易發生跌倒/墜床和管道滑脫，護理人員要靈活應用床檔，對管道進行平臺固定，專員密切觀察情況。老年患者因自主排痰困難，護理人員應指導患者學習如何用力呼吸和排痰，及時向醫生反饋患者排痰情況，醫生根據反饋的情況使用化痰藥物、進行氣管濕化。若以上方法無效果，可采用器械吸痰，機械吸痰時要注意力道和壓力的控制，動作要輕柔，以免損傷患者黏膜，吸痰過程中要嚴格遵守無菌操作原則，以防發生二次感染。口腔衛生一般或較差的患者病菌進入呼吸道的風險大，因此護理人員應重視患者口腔衛生的清潔護理。患者因長期臥床容易發生壓瘡、深靜脈血栓等情況，ICU的護理人員要保持床單和患者皮膚整潔干燥，定時給予患者翻身、拍背。依據上述風險案例及出現的原因制定思維導圖，將以上內容全部列入方案中。責任護士務必嚴格按照相關規范執行護理步驟，小組要對已經發生的不良事件及時進行總結和分析，吸取經驗，定期召開風險因素討論分析交流會，溝通工作中出現的問題和解決措施。（3）開展全科室護理風險管理培訓。通過網絡平臺、培訓班、專家知識講座等方式，對責任護士進行風險預警管理相關知識和技能的培訓，每周培訓2次，總共培訓8次。（4）風險管理措施。飲食指導，飲食以清淡、軟爛為主，忌食生冷、油膩辛辣的食物。患者要少量多次飲水，及時補充水分，這樣不僅可以保持呼吸道濕潤，利于患者自主咳痰，還可以預防患者脫水。為患者提供舒適的環境，患者所住ICU的室溫以22～24 ℃為宜，濕度保持在55%～65%。安排專員每日定時對病房進行普通消毒，每周進行1次紫外線消毒并記錄時間、人員。排痰霧化護理，指導患者學習如何用力呼吸和排痰。若患者因年齡太大自主排痰困難，可以采用頭低位姿勢，提升排痰效果，以上方法無效果時方可通過器械吸痰。氣管濕化，使用30 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液濕化劑，利用微量泵以5 mL/h的速度持續進行氣管濕化。間歇氣管濕化則是由護理人員根據患者自身痰液黏稠度調整濕化溶液的泵入速度，通常速度為2～5 mL/h。分析和總結，對發生的風險事件進行原因分析，發現護理過程中需要優化的環節，并采取有效的措施進行改善。（5）嚴密觀察患者呼吸道情況，監測患者生命體征，提前采取措施，減少相關并發癥的發生，避免出現管道扭曲、滑脫等不良事件，確保康復效果和預后情況。（6）對患者進行安全健康宣教和心理疏導。醫護人員要耐心為患者及其家屬講解患者所患疾病的治療措施、相關知識和注意事項，提高患者的治療依從性和積極性。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發生情況。比較2組患者跌倒/墜床、管道滑脫、壓瘡發生率。（2）并發癥發生率。比較2組患者口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染發生情況。（3）癥狀改善時間。比較2組患者咳嗽、發熱緩解時間，呼吸機使用時間，住院時間。（4）血氣指標。干預前后，分別采集2組患者3 mL動脈血標本，采用血氣分析儀（美國西門子醫學診斷股份有限公司，國械注進20222220292）檢測患者的血氣分析指標（PaO2、PaCO2、SaPO2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良事件發生情況

觀察組不良事件總發生率均較對照低（Plt;0.05），見表1。

2.2 并發癥發生情況

觀察組并發癥總發生率較對照組低（Plt;0.05），見表2。

2.3 癥狀改善時間

觀察組發熱、咳嗽改善時間，呼吸機使用時間，住院時間均較對照組短（Plt;0.05），見表3。

2.4 血氣指標

干預前，2組患者的血氣指標水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，2組患者3項血氣指標水平均較干預前改善（Plt;0.05），且觀察組明顯優于對照組（Plt;0.05），見表4。

3 討論

重癥肺炎是指各種病毒、細菌等病原體所致的肺實質性炎癥[6]，是呼吸內科常見的一種感染性疾病，該病缺乏特異性臨床表現，在中老年人群中常見。重癥肺炎感染患者除咳嗽、氣喘等呼吸系統癥狀外，機體易存在多種并發癥，導致多器官功能障礙，引發感染性休克，損害神經、血液、呼吸系統等[7-8]。重癥肺炎患者可能誘發膿血癥或毒血癥，進而引起休克，出現血壓下降、意識模糊、譫妄、昏迷等癥狀，導致呼吸衰竭，需要進行機械通氣。借助呼吸機呼吸，感染性休克、呼吸機相關性肺炎等多種并發癥發生風險較高，會加重患者病情，對治療效果、長時間預后產生負面影響。因此，在重癥肺炎患者治療期間應加強風險預警管理，防患于未然。風險預警管理以履行職責和義務為核心，要求所有護理人員嚴格按照科學、高效的護理程序和步驟制定針對性的風險管理方案，根據重癥肺炎患者疾病的類型分析護理時可能出現的風險因素，給予患者個性化的科學護理[9]。風險預警管理是指護理人員針對可能存在的醫療風險實施風險預警并主動處理的新型安全管理模式，以有效減少不良護理事件的發生，減小重癥肺炎患者可能遇到的危險[10]。

本研究結果顯示，觀察組發熱、咳嗽改善時間，呼吸機使用時間，住院時間均較對照組短（Plt;0.05），說明以RCA構建的風險預警管理模式能夠縮短患者康復時間，促進患者恢復。分析原因可能為，風險預警管理是根據患者具體病情制定針對性的預防措施，以患者為核心，對可能存在的風險事件進行評估，給予患者預防性干預；對患者進行排痰霧化和氣管濕化，加強吸氧和對呼吸道的干預，確保患者氣管暢通；觀察患者病情變化，需及時調整護理方案，在不斷優化中提高護理質量，從而縮短患者癥狀緩解時間[11]；小組成員由專家進行培訓及考核測試，以提高護理人員的專業護理能力和護理質量；護理人員對可能出現異常的患者加強監護，對機械通氣時間、跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛生差和長期臥床等風險因素進行分析，提高護理人員的風險防范意識，有效進行風險預警[12]。

本研究數據顯示，觀察組不良事件總發生率較對照組低（Plt;0.05），說明以RCA構建的風險預警管理模式能夠有效控制不良事件的發生。考慮原因可能為，以RCA構建的風險預警管理模式強調事先管理，重視預警作用，風險預警管理模式通過分析患者潛在問題和危險因素，比如跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛生差、長期臥床等，對患者采取定時消毒、機械吸痰、口腔護理、翻身、拍背等針對性預防措施，預防或減少不良事件的發生，且當患者出現不良事件時可快速通過護理進行矯正。程軒等[13]研究報道指出，通過風險防范護理，護士的風險預防意識明顯提高，護理質量明顯改善，可降低不良事件發生率。蕭雪英等[14]研究結果也表明，風險預防護理有利于防止患者發生呼吸道感染，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，觀察組并發癥總發生率為3.22%，較對照組的20.68%低（Plt;0.05），說明以RCA構建的風險預警管理模式的預警效果顯著，可顯著降低并發癥發生率。究其原因可能為，風險預警管理模式在風險預警管理期間密切觀察患者病情，對機械通氣時間、跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛生差和長期臥床等風險因素進行分析，得出患者極易發生口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染等并發癥，并結合患者具體患病情況制定口腔護理、霧化吸痰、定時消毒等針對性措施，以降低并發癥發生率。對患者采取頭低腳高的體位進行引流，可有效清除患者肺部蓄積的痰液，防止肺部感染加重。通過翻身、拍背促進患者現有呼吸肌作用的恢復和改善，提高老年患者的呼吸功能，降低護理風險[15-16]。

干預后，2組患者3項血氣指標水平均較干預前改善，且觀察組明顯優于對照組（Plt;0.05），提示以RCA構建的風險預警管理模式能有效改善重癥肺炎患者的肺功能。分析原因可能為，排痰霧化護理和氣管濕化使重癥肺炎患者氣管始終保持通暢，一定程度上維持了重癥肺炎患者的血氧飽和度。重癥肺炎患者通過霧化吸入藥物，藥物吸收后被肝臟代謝，有效降低了痰液形成的可能性[17]。另外，重癥肺炎患者通過氣管濕化抑制了患者呼吸道中痰痂的產生，降低了氣管的阻力，有利于患者呼吸，調節患者體內炎癥因子水平，從而改善血氣指標[18]，有效防范了氣管堵塞、感染加重等風險事件的發生。

綜上所述，本研究應用以RCA構建的風險預警管理模式，能夠有效緩解患者臨床癥狀，控制不良事件和并發癥的發生，縮短患者康復時間，改善患者的肺功能，促進患者恢復。

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