醫聯體背景下基層醫療衛生機構服務能力及影響因素研究

【摘要】 背景 醫聯體建設是我國深化醫改的重要舉措，旨在促進醫療服務重心下移和資源下沉，提升基層服務能力。有研究顯示，醫聯體建設可以提升基層醫療衛生機構的服務能力，但各整合要素對基層醫療衛生機構服務能力的影響尚不明確。目的 分析基層醫療衛生機構的服務能力，并探究醫聯體背景下服務能力的影響因素。方法 于2019年12月，采用課題組自行編制的結構化問卷對成都市參與了醫聯體建設的381家基層醫療衛生機構開展調查，調查內容涉及人員配置、門診和住院服務、醫聯體建設情況等，由當地衛生行政部門統一發放及回收問卷。以在崗職工數、注冊全科醫生數、床位數、門急診人次、入院人次、病床使用率6項指標作為基層醫療衛生機構的服務能力評價指標，采用秩和比法將381家機構的服務能力分為3檔，采用有序Logistic回歸分析基層醫療衛生機構服務能力的影響因素。結果 381家基層醫療衛生機構的中位在崗職工數為54（48）人，中位注冊全科醫生數為4（8）人，中位床位數為50（50）張，中位門急診人次為49 460（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，中位病床使用率為68.43%（45.18%）。依據秩和比，服務能力被評價為好、中、差的機構分別有61家（16.0%）、260家（68.3%）、60家（15.7%）。有序Logistic回歸分析結果顯示，機構建筑面積及與醫聯體內機構合作開展教學查房、遠程讀片情況是基層醫療衛生機構服務能力的影響因素（Plt;0.05）。結論 四川省成都市基層醫療衛生機構的服務能力較好，機構建筑面積及醫聯體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片會影響基層醫療衛生機構的服務能力。

【關鍵詞】 醫聯體；基層醫療衛生機構；醫療服務能力；影響因素分析；成都

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0064

Medical Service Capacity and Influencing Factors of Primary Health Care Institutions Under Medical Alliance

ZHANG Yalin1，2，LIU Lidi2，CHEN Zhengyong3，LIU Changming4，YANG Ziyu2，CAO Yi1*，LIAO Xiaoyang2*

1.Department of General Practice，Chengdu Qingbaijiang Maternal and Child Health Care Hospital，Chengdu 610300，China

2.General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

3.Second Department of Internal Medicine，Chengxiang Town Center Hospital Qingbaijiang District，Chengdu 610300，China

4.Department of General Practice，Xihanggang Community Health Center，Chengdu 610200，China

*Corresponding authors：LIAO Xiaoyang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：625880796@qq.com

CAO Yi，Associate chief physician；E-mail：290034184@qq.com

ZHANG Yalin and LIU Lidi are Co-first Authors

【Abstract】 Background The construction of medical alliance is important measure for deepening medical reform. It aims to move the focus and resource to primary health care institutions，and improve service capabilities. Studies have shown that the medical alliance can improve the service capabilities of primary health care institutions，but the exact reason for this is not clear. Objective To analysis the service capabilities of the of primary health care institutions，and explore the impact of service capabilities in the context of medical alliance. Methods In December 2019，we survey on staffing，outpatient and inpatient service and medical alliance construction of 381 primary health care institutions which participated in medical alliance in Chengdu by structured questionnaire. Local administrative departments of public health gave out and recovered questionnaire. With the number of staff，registered generals，beds，outpatient and emergency visits，admission，and the use rate of the beds as the indicator of the service capabilities，we used rank sum ratio to analyze the comprehensive medical service capabilities and divide them to 3 gear. Using orderly Logistic regression to explore the influencing factors of integrated medical services. Results The median number of staff in 381 primary health care institutions was 54（48），registered generals was 4（8），beds was 50（50），outpatient and emergency visits was 49 460（60 317），admission was 1 440（2 071），the use rate of beds was 68.43%（45.18%）. According to the rank and ratio，there were 61（16.0%），260（68.3%），and 60（15.7%） institutions with good，medium and poor comprehensive medical service ability，respectively. The analysis of orderly Logistic regression analysis showed that institutional building area，teaching rounds and remote film reading are the influencing factors of the comprehensive medical service capabilities of primary health care institutions（Plt;0.05）. Conclusion The medical service capacity of primary health care institutions in Chengdu，Sichuan Province are relatively good. Institutional building area，teaching rounds and remote film reading in the medical assistance method significantly affect the comprehensive medical service capabilities.

【Key words】 Medical alliance；Primary health care institutions；Medical service capacity；Root cause analysis；Chengdu

隨著人口老齡化問題不斷突出，慢性非傳染性疾病增多，居民的健康服務需求呈現出個性化和復雜化的特點，然而原有的醫療服務體系無法實現供給側與需求側的平衡。為此，我國深化醫療改革，提出醫聯體這一重要戰略，旨在優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，從而滿足居民的衛生服務需求［1-2］。我國醫聯體建設尚處于探索階段，以政府引導、地方實踐為主，尚無明確的最優構建模式。醫聯體構建模式具有多樣化的特點，如規章制度、機構種類、專業整合、幫扶方式等各有不同［3-4］。有研究顯示，醫聯體可以提高基層醫療衛生機構的服務能力，如診療人次、床位數、衛生技術人員數等增加［5-6］，但各整合要素對服務能力提升的貢獻尚不明確。本研究以成都市為例，分析醫聯體背景下基層醫療衛生機構的服務能力及影響因素，以期明確醫聯體構建重點，為完善構建模式提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

成都市共有390家基層醫療衛生機構，本研究以已參與醫聯體建設的381家作為研究對象。本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審批［倫理審批號：2019年審（1208）號］。問卷調查前向基層醫療衛生機構負責人詳細說明研究目的及意義，取得知情同意后發放問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具：采用自行編制的結構化問卷開展調查，該問卷以《社區衛生服務中心服務能力評價指南》《鄉鎮衛生院服務能力評價指南》《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》為藍本［7-8］，結合成都市基本醫療服務情況進行調整和細化，由專家討論、預調查后制定而成。調查內容涉及機構性質、轄區服務人口數、機構建筑面積、人員配置、床位數、門診和住院服務、醫聯體建設情況等，其中醫聯體建設情況涉及聯合機構類型、分工協作機制、醫療資源上下貫通、保障機制4個方面。本研究以《社區衛生服務中心服務能力評價指南》《鄉鎮衛生院服務能力評價指南》為基礎，同時參考其他學者的相關研究［9-12］，確定在崗職工數、注冊全科醫生數、床位數、門急診人次、入院人次、病床使用率6項指標為服務能力評價指標。

1.2.2 調查與質控方法：于2019年12月開展調查，由成都市衛生健康委員會基層衛生處統一發放及回收問卷，由各基層醫療衛生機構辦公室負責人及臨床相應科室/職能部門負責人填寫問卷。問卷附有詳細的填寫說明、部分指標的定義及計算方法；對問卷設置數據類型、必填項及跳轉項等；每天清查回收問卷數量；檢查存在的異常值、不合邏輯值，電話聯系基層醫療衛生機構負責人，通過郵箱發送該機構需核實的數據，確定后修正數據。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，采用K-S檢驗進行正態分布檢驗，非正態分布的計量資料以M（QR）表示，計數資料以相對數表示。采用非整次秩和比法（rank sum ratio，RSR）對基層醫療衛生機構的服務能力進行綜合評價，并將其分為3檔。基層醫療衛生機構服務能力影響因素的單因素分析采用Spearman秩相關、Wilcoxon秩和檢驗，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構的基本情況

381家基層醫療衛生機構中，260家（68.2%）為鄉鎮衛生院、121家（31.8%）為社區衛生服務中心，116家（30.4%）建設了特色科室，34家（8.9%）的轄區服務人口數超過10萬人，103家（27.0%）的建筑面積

gt;4 250 m2，見表1。

2.2 基層醫療衛生機構參與醫聯體建設情況

在聯合的機構類型方面，328家（86.1%）聯合了綜合醫院；在分工協作機制方面，366家（96.1%）有明確的雙向轉診管理制度，344家（90.3%）有明確且統一的雙向轉診標準和流程，89家（23.4%）有明確的利益分配制度，296家（77.7%）有專門的管理部門負責協作事宜，86家（22.6%）管理上級醫院日間手術下轉患者；在醫療資源上下貫通方面，205家（53.8%）與醫聯體內其他機構建立了醫療信息互通和共享，分別有282家（74.0%）、313家（82.2%）、291家（76.4%）、279家（73.2%）、226家（59.3%）與醫聯體內其他機構開展教學查房、講座、進修學習、技能培訓、遠程讀片；在保障機制方面，122家（32.0%）參與的醫聯體有完善的激勵機制，109家（28.6%）參與的醫聯體有醫保政策扶持，見表2。

2.3 基層醫療衛生機構醫療服務能力

381家基層醫療衛生機構的中位在崗職工數為54（48）人，中位注冊全科醫生數為4（8）人，中位床位數為50（50）張，中位門急診人次為49 460

（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，中位病床使用率為68.43%（45.18%）。

以RSR值為因變量，以Probit值為自變量，進行線性回歸，結果顯示：RSR分布值=-0.366+0.173×Probit值，R2=0.992，F=42 558.152，Plt;0.001，方程具有統計學意義。根據RSR分檔原則，381家基層醫療衛生機構中，綜合醫療服務能力被評價為好、中、差的分別有61家（16.0%）、260家（68.3%）、60家（15.7%），見表3。

2.4 基層醫療衛生機構服務能力的影響因素分析

2.4.1 不同特色科室建設情況、轄區服務人口數、機構建筑面積基層醫療衛生機構的服務能力比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；所參與醫聯體是否有明確且統一的雙向轉診標準和流程、是否有專門的管理部門負責協作事宜基層醫療衛生機構的服務能力比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；所參與醫聯體是否開展教學查房、講座、進修學習、技能培訓、遠程讀片基層醫療衛生機構的服務能力比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4.2 以基層醫療衛生機構的服務能力分檔為因變量（賦值：差=1，中=2，好=3），以表4中差異有統計學意義的指標為自變量，進行有序Logistic回歸分析。結果顯示，機構建筑面積及與醫聯體內機構合作開展教學查房、遠程讀片情況是基層醫療衛生機構服務能力的影響因素（Plt;0.05），見表5。

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構醫聯體聯合機構單一，分工協作機制健全，但資源互通和保障機制仍需進一步加強

成都市基層醫療衛生機構聯合的機構主要為綜合醫院（86.1%），呈現出聯合機構單一的特點。加拿大的魁北克根據城市化水平、地域面積、人口密度來安排基層醫療衛生機構的聯合機構類型和數量，聯合的機構包括社區組織、社區藥房、康復中心、教學醫院等；而安大略醫聯體聯合的機構則更為復雜，除醫療服務類機構外，還涉及法律、就業、餐飲等服務組織［13］。因此，未來成都市可根據地區健康服務需求特點實行差異化機構聯合，以為居民提供個性化、多樣化的服務。從分工協作機制來看，成都市已基本建立了雙向轉診標準、流程、綠色通道，這為實現分級診療奠定了堅實基礎。從醫療資源上下貫通來看，成都市53.8%的基層醫療衛生機構與聯合機構可進行醫療信息互通和共享，該數值遠低于全國平均水平（85.26%）［14］。另外，成都市開展幫扶的方式多樣，總體而言機構間面對面幫扶多于遠程幫扶，這與信息化發展水平較低有關。從保障機制方面，激勵機制和醫保政策支持均屬于體系整合方式，成都市僅1/3左右的機構開展了這種整合。有研究結果顯示，無論是國內還是國外，體系整合都是整合過程中的薄弱環節［3，15］，故需建立健全清晰、有效的籌資支付、質量控制和管理機制，以進一步落實基層的激勵機制［16］。

3.2 基層醫療衛生機構服務能力較好

381家基層醫療衛生機構的中位病床使用率為68.43%（45.18%），高于全國平均水平［9］，也高于海南省的數據［10］；中位門急診人次為49 460（60 317）人次，中位入院人次為1 440（2 071）人次，高于海南省的相應數據［10］；中位在崗職工數為54（48）人，與北京市的該項數據相差較遠［17］。總體而言，成都市作為四川省的省會城市，其基層醫療衛生機構服務能力發展較好，這一結果與潘懿等［18］和王芊芊等［19］的研究結果一致。

3.3 教學查房和遠程讀片明顯影響醫療綜合服務能力

研究顯示，醫聯體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片是基層醫療衛生機構服務能力的影響因素。開展“輸出”和“反補”式合作，如醫聯體內聯合的上級醫院起指導、幫助和支撐作用，而非包攬、“虹吸”病源和醫療資源時，基層醫療衛生機構的醫療服務能力更容易得到提升，更能實現患者基層首診［20］。然而，目前我國醫聯體牽頭醫院的醫務人員幫扶意愿不高，一項針對我國東、中、西部9個城市的調查結果顯示，僅49.9%的醫務人員表示非常愿意到下級醫療機構開展幫扶工作，而幫扶職業榮譽感和職業晉升要求是醫務人員愿意下基層幫扶的主要原因［21］。因此，為加強幫扶力度，應進一步鼓勵上級醫療機構醫師下基層。研究也發現，建筑面積對服務能力有影響，建筑面積越大的基層醫療衛生機構，服務能力可能越高，這與馬愛軍等［22］的研究結果相似，業務用房面積正向影響基層醫療衛生機構的服務能力。此外，本研究并未發現醫保支持、績效考核等保障機制對醫療服務能力有影響。與本研究不同的是，姚銀鎣等［23］采用決策試驗和評價試驗法研究發現，醫保報銷比例是影響分級診療決策的關鍵因素，此外加強信息化平臺建設、實現醫療資源的互通共享、制定合理的醫生薪酬制度、完善醫療機構內部考評機制均可有效促進分級診療。湯少梁等［24］從主要利益相關者視角出發，通過系統動力學因果回路構建及分析同樣發現，改革醫師薪酬制度、改革醫保支付方式等能促進分級診療。但這兩項研究均屬于理論研究，現有研究尚缺乏基于因果關系的政策效應的實證研究。

4 小結

成都市基層醫療衛生機構聯合機構較為單一，聯合機制基本健全，資源整合欠佳，保障機制有待進一步完善；基層醫療衛生機構服務能力較好；機構建筑面積越大，服務能力越高；醫聯體幫扶方式中的教學查房、遠程讀片會影響基層醫療衛生機構的服務能力。為提高基層醫療衛生機構綜合服務能力，應完善幫扶方式，提高幫扶效率。基層醫療衛生機構醫務人員可通過開展教學查房、遠程讀片等與聯合機構搭建有效的專業交流平臺，不斷提高專業服務能力，整體提高服務效能。

作者貢獻：張亞琳、劉力滴負責文章的構思與設計、數據分析、論文撰寫；曹毅、廖曉陽負責文章的可行性分析，對文章整體負責、監督管理；陳正勇、劉長明、楊梓鈺負責文獻及相關資料的收集與整理。

本文無利益沖突。

張亞琳：https：//orcid.org/0009-0008-6159-2974

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（收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-05-06）

（本文編輯：王鳳微）

基金項目：四川省衛生健康委員會項目（TJZ201909）；四川省科技廳軟科學項目（2022JDR0325）

引用本文：張亞琳，劉力滴，陳正勇，等. 醫聯體背景下基層醫療衛生機構服務能力及影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（34）：4302-4307. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0064. ［www.chinagp.net］

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