豎脊肌平面阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛用于剖宮產術后鎮痛的效果

[摘要]"目的"評估超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector"spinae"plane"block，ESPB）聯合患者自控靜脈鎮痛（patient"controlled"intravenous"analgesia，PCIA）用于剖宮產術后鎮痛的效果。方法"選取2022年5月至2023年8月在嘉興市婦幼保健院接受椎管內麻醉下剖宮產的120名足月單胎產婦。按隨機數字表法分為三組：E組（ESPB聯合PCIA）、T組[腹橫肌平面（transversus"abdominis"plane，TAP）阻滯聯合PCIA]及對照組（僅PCIA），每組40名。分別記錄術后4h、8h、12h、24h和48h靜息和咳嗽時的視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）及伯格曼舒適度量表（Bruggrmann"comfort"scale，BCS）評分。記錄48h內有效PCIA按壓次數、舒芬太尼總給藥量、補救鎮痛比例及產婦滿意度。觀察48h內的不良反應和新生兒結局。結果"E組產婦術后8h、12h和24h靜息和咳嗽時的VAS評分低于T組，且兩組產婦的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。E組產婦術后8h、12h和24h的BCS評分高于T組，且兩組BCS評分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。E組產婦術后48h內有效PCIA按壓次數、補救鎮痛比例和舒芬太尼總給藥量均低于T組，且兩組的上述指標均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。E組產婦滿意度評分高于T組，且兩組均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。三組產婦術后48h內的不良反應和新生兒結局比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"超聲引導下ESPB聯合PCIA的鎮痛效果優于TAP阻滯聯合PCIA，且可減少鎮痛藥用量并提升產婦的鎮痛滿意度和舒適度。

[關鍵詞]"豎脊肌平面阻滯；患者自控靜脈鎮痛；腹橫肌平面阻滯；術后鎮痛；剖宮產術

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.002

Effect"of"erector"spinae"plane"block"combined"with"patient"controlled"intravenous"analgesia"on"postoperative"analgesia"after"cesarean"section

YAO"Hanqing，"HUANG"Jiayue，"DONG"Yufang，"LIU"Lin，"QIAN"Xinghua

Department"of"Anesthesiology"and"Surgery，"Jiaxing"Maternal"and"Child"Health"Care"Hospital，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"assess"effect"of"ultrasound-guided"erector"spinae"plane"block"（ESPB）"combined"with"patient"controlled"intravenous"analgesia"（PCIA）"on"postoperative"analgesia"after"cesarean"section."Methods"A"total"of"120"full-term"singleton"pregnant"women"who"underwent"cesarean"section"under"spinal"anesthesia"at"Jiaxing"Maternal"and"Child"Health"Care"Hospital"from"May"2022"to"August"2023"were"selected."Participants"were"randomly"divided"into"three"groups"using"a"random"number"table："Group"E"（ESPB"combined"with"PCIA），"group"T"[transversus"abdominis"plane"（TAP）"block"combined"with"PCIA]，"and"control"group"（PCIA"alone），"with"40"women"in"each"group."Visual"analogue"scale"（VAS）"and"Bruggrmann"comfort"scale"（BCS）"scores"during"rest"and"coughing"were"recorded"at"4h，"8h，"12h，"24h，"and"48h"postoperatively."Number"of"effective"PCIA"presses，"total"sufentanil"dosage，"proportion"of"rescue"analgesia"and"maternal"satisfaction"were"also"documented"within"48h."Additionally，"adverse"reactions"and"neonatal"outcomesnbsp;were"observed"within"the"same"48h"period."Results"Postoperatively，"VAS"scores"for"rest"and"coughing"in"group"E"at"8h，"12h，"24h"were"significantly"lower"than"those"in"group"T，"those"in"two"groups"were"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."Postoperatively"at"8h，"12h，"and"24h，"BCS"scores"in"group"E"were"significantly"higher"than"those"in"group"T，"with"both"higher"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."Within"48h"after"surgery，"the"number"of"effective"PCIA"presses，"proportion"of"rescue"analgesia"and"total"sufentanil"dosage"in"group"E"were"lower"than"those"in"group"T，"both"lower"than"those"in"control"（Plt;0.05）."Moreover，"maternal"satisfaction"score"in"group"E"was"significantly"higher"than"that"in"group"T，"that"in"two"groups"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Within"48h"after"surgery，"there"were"no"significant"differences"in"adverse"reactions"or"neonatal"outcomes"among"the"three"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"Ultrasound-guided"ESPB"combined"with"PCIA"outperforms"TAP"block"combined"with"PCIA，"with"reducing"analgesic"dose"and"enhancing"maternal"satisfaction"and"comfort.

[Key"words]"Erector"spinae"plane"block;"Patient"controlled"intravenous"analgesia;"Transversus"abdominis"plane"block;"Postoperative"analgesia;"Caesarean"section

剖宮產手術創傷大，術后疼痛嚴重，不僅影響母體內穩態，還可觸發神經內分泌反應，增加并發癥風險[1]。術后疼痛管理常用阿片類藥物，但副作用多，如惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制，因此探索非阿片鎮痛藥和先進鎮痛技術作為替代方案意義較大。目前，腹橫肌平面（transversus"abdominis"plane，TAP）阻滯廣泛用于術后鎮痛，尤其對腹部手術可阻斷腹部皮膚和肌肉筋膜層，但對內臟神經痛效果不佳[2]。豎脊肌平面阻滯（erector"spinae"plane"block，ESPB）是一種新的筋膜平面阻滯法，由Forero等[3]于2016年提出，并有效應用于胸部和背部神經病理性疼痛及術后不適管理。ESPB可阻斷脊神經背側和腹側分支支配的胸腹部前外側區域[4]。本研究旨在評估超聲引導下ESPB聯合患者自控靜脈鎮痛（patient"controlled"intravenous"analgesia，PCIA）用于剖宮產術后鎮痛的效果，為多模式鎮痛策略提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年5月至2023年8月在嘉興市婦幼保健院接受椎管內麻醉下剖宮產的120名足月單胎產婦。按隨機數字表法分為三組：E組（ESPB聯合PCIA）、T組（TAP阻滯聯合PCIA）及對照組（僅PCIA），每組40名。三組產婦的體質量、身高、年齡、孕周、麻醉平面及手術時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。產婦入組前均知情同意并簽署知情同意書。本研究經嘉興市婦幼保健院倫理委員會審批通過[倫理審批號：2021（醫倫）-33]。

納入標準：①美國麻醉師協會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級單胎足月產婦；②年齡20～38歲；③體質量55～85kg。排除標準：""""①患有妊娠并發癥、精神疾病、嚴重心血管疾病者；②對本研究中的藥物過敏者；③凝血功能障礙者；④無法理解言語疼痛評分系統者；⑤胎盤異常、多次剖宮產史及有椎管內麻醉禁忌證者。

1.2""麻醉方法

產婦按規定禁食、禁飲，不使用鎮靜或鎮痛藥。入手術室后常規監測生命體征，建立18G靜脈通路，并置左側臥位。超聲定位下經L3～4間隙穿刺后，置入25G脊麻針。確認腦脊液回流后，注射10mg"0.5%布比卡因（批準文號：國藥準字H31022840，生產單位：上海禾豐制藥有限公司，規格：5ml∶37.5mg），隨后將導管向頭部方向插入5cm固定，產婦立即更換為仰臥位。通過靜脈輸注0.5μg/（kg·min）去氧腎上腺素（批準文號：國藥準字H31021175，生產單位：上海禾豐制藥有限公司，規格：1ml∶10mg）維持產婦的循環穩定。當收縮壓lt;基線值的80%時，靜脈注射麻黃堿（批準文號：國藥準字H32021530，生產單位：成都倍特藥業有限公司，規格：1ml∶30mg）6mg；當心率lt;50次/min時靜脈注射阿托品（批準文號：H20237033，生產單位：杭州民生藥業股份有限公司，規格1ml∶0.5mg）0.3mg。通過濕棉球測試確認感覺阻滯超過T6后行子宮下段剖宮產術。阻滯平面不足時，硬膜外分次注射2%利多卡因至T6以上再手術。記錄手術時間、胎兒娩出后1min"Apgar評分和5min"Apgar評分，并收集臍動脈血標本進行血氣分析。三組產婦均在椎管內麻醉下完成手術，未用其他靜脈鎮痛藥。

1.3""術后鎮痛

術后產婦均接受PCIA，鎮痛泵配方：舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054147，生產單位：宜昌人福藥業有限公司，規格：1ml∶50μg）1μg/ml+曲馬多（批準文號：國藥準字J20050051，生產單位：德國格蘭泰制藥公司，規格：2ml∶100mg）5mg/ml+0.9%氯化鈉注射液加至總量120ml。鎮痛泵設置：負荷量2ml，背景輸注量2ml/h，單次按壓量2ml，鎖定時間15min。同時，E組產婦行超聲引導下雙側ESPB，T組行雙側TAP阻滯，對照組未進行神經阻滯。所有操作均由經驗豐富的產科麻醉醫師完成。神經阻滯過程中全程監測產婦血流動力學指標，阻滯后將產婦送入恢復室觀察30min無低血壓和異常阻滯時送回病房。術后由不知情的麻醉護士進行隨訪和記錄，以保證記錄的客觀性。

1.3.1""ESPB""產婦左側臥位，頭部略低，背弓起后進行皮膚消毒和鋪巾。將無菌低頻超聲探頭縱向置于T9水平，距中線3cm處，逐層掃描至覆蓋橫突上方的斜方肌、菱形肌和豎脊肌的圖像。采用平面內超聲引導，將20G穿刺針推進至豎脊肌筋膜深層，確認無血液或氣體后使用水分離技術[5]。隨后注射20ml"0.375%羅哌卡因注射液（批準文號：H20140764，生產單位：瑞典AstraZeneca"AB公司，規格：10ml∶75mg）。對側ESPB操作相同。

1.3.2""TAP阻滯""產婦仰臥位，常規消毒后鋪無菌巾。將無菌高頻超聲探頭置于側腹壁肋緣與髂嵴間，即腋中線水平。超聲引導下清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的肌肉結構后，將20G穿刺針推至腹橫肌筋膜平面，確認位置后注射20ml"0.375%羅哌卡因注射液[6]。對側TAP阻滯操作相同。對照組無神經阻滯。

1.4""觀察指標

術后4h、8h、12h、24h和48h分別記錄產婦靜息時和咳嗽時的視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分[7]及伯格曼舒適度量表（Bruggrmann"comfort"scale，BCS）評分[5]。術后48h內記錄有效PCIA按壓次數、舒芬太尼總給藥量、補救鎮痛比例及產婦滿意度。同時觀察48h內的不良反應和新生兒結局（新生兒體質量、血氣分析pH值及1min"Apgar和5min"Apgar評分等）。

1.5""樣本量計算及統計學方法

本研究為隨機對照研究，主要指標為術后各時間點的VAS評分。前期預試驗顯示三組產婦術后8h咳嗽時VAS評分均值分別為2.6分、3.1分、3.7分，標準差分別為1.1分、1.2分、1.1分。設定檢驗效能為0.9，α為0.05，采用雙側檢驗。通過PASS"15軟件計算，每組需32名產婦，考慮數據脫落每組增至40名，總計納入120名產婦作為研究對象。

采用SPSS"23.0統計學軟件對數據進行處理分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗評估數據分布。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用單因素方差分析和Bonferroni檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Kruskal-Wallis和Post-hoc"Dunns檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗或Fisher’s精確概率法檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""三組產婦術后各時間點的VAS和BCS評分比較

E組產婦術后8h、12h和24h靜息和咳嗽時的VAS評分低于T組，且E組和T組產婦的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；E組產婦術后8h、12h和24h的BCS評分高于T組，且E組和T組產婦的BCS評分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；三組產婦術后4h和48h靜息和咳嗽時的VAS評分及BCS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2""三組產婦術后48h內的鎮痛情況比較

E組產婦術后48h有效PCIA按壓次數、補救鎮痛比例和舒芬太尼總給藥量均低于T組，且E組和T組產婦的上述指標均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。E組產婦滿意度評分高于T組，且E組和T組均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3""三組產婦術后48h內的不良反應比較

三組產婦術后48h內瘙癢、惡心和嘔吐的發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。三組均未出現穿刺部位感染、血腫、神經損傷、局麻藥中毒和呼吸抑制等并發癥。

2.4""三組新生兒結局的比較

三組新生兒的體質量、血氣分析pH值、1min"Apgar評分和5min"Apgar評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3""討論

為加速產婦恢復并保障母乳喂養，采取有效鎮痛措施的同時盡可能減少對新生兒的不良影響至關重要[8]。剖宮產術后疼痛主要包括兩個方面：一是腹部切口引起的身體不適；二是子宮收縮引起的內臟疼痛。若處理不當，可能引發循環、呼吸和神經系統并發癥，阻礙產婦身體和精神的康復，降低醫療舒適度和質量[9]。目前，蛛網膜下腔或硬膜外注射嗎啡是剖宮產術后常用鎮痛法，鎮痛效果顯著且不良反應較少[10]。相較于口服或靜脈注射鎮痛，神經阻滯鎮痛效果更佳，甚至可達到嗎啡鎮痛的效果[11]。本研究發現結合神經阻滯與靜脈鎮痛的E組和T組鎮痛效果優于僅接受PCIA的對照組。下腹部剖宮產術切口區神經主要由T10～L1支配，研究表明T7～T9水平ESPB對軀體及腹部臟器鎮痛效果佳[12-13]。Yamak等[14]和Rincón等[15]對產婦在T9橫突水平實施雙側ESPB，注入20ml"0.25%布比卡因，術后鎮痛良好。因此，本研究ESPB阻滯點也選定T9橫突水平。鑒于布比卡因腰椎麻醉鎮痛可持續術后幾小時，本研究自術后4h起觀察疼痛評分。

本研究結果顯示E組在改善靜息和咳嗽時VAS評分和BCS評分、減少有效PCIA按壓次數和舒芬太尼總給藥量、降低補救鎮痛比例和提高產婦滿意度方面均優于T組，可歸因于兩種神經阻滯方法的不同作用機制：TAP阻滯是在腹內斜肌與腹橫肌間注射局部麻醉劑，阻斷腹部前壁神經，減少有害刺激傳遞，實現更優鎮痛效果[16]；ESPB是在豎脊肌筋膜的深層注射局部麻醉劑，通過擴散阻斷脊神經背側、腹側和交通支以達到鎮痛目的[17]。Boules等[18]研究發現剖宮產術后ESPB相較于TAP展現出更優的鎮痛效果。超聲引導下TAP阻滯主要針對腹部前壁神經，為下腹部手術提供較好的鎮痛效果，因此廣泛應用于下腹部手術中[19]。Schwartzmann等[20]研究發現ESPB時液體擴散至椎旁間隙，經椎間孔進入硬膜外間隙再至肋間間隙。Chin等[13]研究發現ESPB時部分液體穿過覆蓋在橫突上的結締組織進入胸椎旁間隙，因此認為ESPB可提供比TAP阻滯更全面的鎮痛效果，與本研究結果相符。

本研究存在一定的局限性：首先，鑒于樣本量有限，未能充分展現不同組別在阿片類藥物不良反應上的差異；后續應增加樣本量進行多中心研究。其次，本研究未觀察不同濃度、容量麻醉藥的鎮痛時長；為全面評估鎮痛效果，后續應研究不同藥物及其濃度、容量的鎮痛時長和效果。最后，本研究未比較超聲引導下ESPB與椎管內注射麻醉藥或嗎啡的鎮痛效果，需進一步研究以全面評估超聲引導下ESPB的有效性和安全性。

綜上所述，多模式鎮痛效果優于單一PCIA。超聲引導下ESPB聯合PCIA的鎮痛效果較好且所需鎮痛藥物劑量更低，可提高產婦的滿意度和舒適度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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