地市級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀與思考

摘"要：公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是更好滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要的重要保障。文章以宜昌市為例，對(duì)全市36家公立醫(yī)院的近6年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行了專題調(diào)研，分析了地市級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨的挑戰(zhàn)，并從政府和醫(yī)院兩個(gè)層面提出了提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)效的對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理；高質(zhì)量發(fā)展

中圖分類號(hào)：F27"""""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A""""""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.17.030

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展關(guān)系到滿足人民群眾健康需求的實(shí)現(xiàn)要求。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院在藥品耗材零加成“騰籠換鳥”改革、DRG和DIP醫(yī)保支付方式改革、人力成本驅(qū)動(dòng)加大等諸多因素的多重壓力下，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行難度加大，開展高質(zhì)量的運(yùn)營(yíng)管理迫在眉睫。文章以宜昌市為例，通過調(diào)取全市36家二級(jí)及以上公立醫(yī)院2017年至2022年衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)、統(tǒng)計(jì)年報(bào)，以及公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況數(shù)據(jù)等資料，并對(duì)6家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談和調(diào)研，分析地市級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在的問題，并提出針對(duì)性建議，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理。

1"運(yùn)營(yíng)現(xiàn)況及面臨的挑戰(zhàn)

1.1"服務(wù)量總體呈上升趨勢(shì)，但仍有反復(fù)

2017—2019年數(shù)據(jù)顯示，全市門急診診療量每年始終保持在1000萬(wàn)人次以上、出院業(yè)務(wù)量保持在57萬(wàn)人次以上、住院病人手術(shù)人次20萬(wàn)人次以上。其中2019年分別達(dá)1120."47萬(wàn)人次、63."75萬(wàn)人次、22."94萬(wàn)人次的水平。而2020—2021年門診量、住院量出現(xiàn)“雙下降”，結(jié)合該時(shí)期社會(huì)背景，主要是受到新冠疫情影響，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率有所下降，其中2021年門診量較2019年下降1."83%，住院量下降14."43%。2022年，全市公立醫(yī)院的服務(wù)量增長(zhǎng)明顯，門診量較2021年增長(zhǎng)4."20%，達(dá)到1150萬(wàn)人次；出院量增長(zhǎng)4."8%，超過57萬(wàn)人次。

1.2"運(yùn)營(yíng)效益持續(xù)改善，但經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力依然較大

2017—2019年的數(shù)據(jù)顯示，全市公立醫(yī)院盈余率為-1."36%到3."79%，財(cái)政補(bǔ)償率由2017年的7."02%增至2019年的12."08%，長(zhǎng)期負(fù)債規(guī)模由13."01億元增加至13."8億元，資產(chǎn)負(fù)債率由66."84%下降至65."30%。2022年，全市公立醫(yī)院總盈余較2021年增長(zhǎng)104."2%，實(shí)現(xiàn)收支平衡的醫(yī)院較2021年增加2."78個(gè)百分點(diǎn)。剖析其結(jié)構(gòu)是財(cái)政盈余大幅增加，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比重比2021年增加6."96個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療盈余仍為負(fù)數(shù)。若扣除其影響，2022年醫(yī)療盈余同比下降40."65%，醫(yī)療盈余為負(fù)數(shù)的醫(yī)院占比達(dá)到69%。究其原因，在于醫(yī)療效率提升的同時(shí)，業(yè)務(wù)支出也快速增長(zhǎng)，醫(yī)療支出（不含財(cái)政項(xiàng)目支出）的增幅高于醫(yī)療收入的增幅2."2個(gè)百分點(diǎn)。資產(chǎn)負(fù)債率由2021年的53."98%升至2022年的54."43%。全市公立醫(yī)院盈余率呈現(xiàn)先負(fù)后正再負(fù)的波動(dòng)形態(tài)，隨著財(cái)政補(bǔ)償率的不斷提升，資產(chǎn)負(fù)債率總體呈下降趨勢(shì)，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力仍然較大，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力依然較弱。

從政策性因素分析，一是藥品耗材零加成實(shí)施后，醫(yī)院需要分擔(dān)政策改革成本，同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，不能及時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格審批不及時(shí)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理導(dǎo)致政策性虧損；二是醫(yī)保支付方式改革后，宜昌地區(qū)同時(shí)存在DRG/DIP兩種不同身份的參保人員，而兩種不同結(jié)算方式，對(duì)各醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；三是財(cái)政投入的穩(wěn)定與可持續(xù)不足，不同縣市區(qū)間財(cái)政撥款水平不平衡的挑戰(zhàn)比較突出。

從醫(yī)院內(nèi)部管理因素分析，一是規(guī)模擴(kuò)張而業(yè)務(wù)量不足導(dǎo)致運(yùn)行壓力增大，供給側(cè)方面，國(guó)家建設(shè)的“公共衛(wèi)生補(bǔ)短板”項(xiàng)目2022年已陸續(xù)開始運(yùn)營(yíng)，項(xiàng)目單位門診面積、住院床位大幅增加，運(yùn)營(yíng)成本大幅增加，而需求側(cè)方面，居民醫(yī)療服務(wù)需要緩中趨穩(wěn)，門診坪效貢獻(xiàn)、病床使用率降低，供給充分而需求不足導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力增大；二是大力改善就醫(yī)服務(wù)的影響，醫(yī)院圍繞提升患者就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化就醫(yī)流程、提高就醫(yī)感受，不斷對(duì)建筑環(huán)境、設(shè)備人員加大投入，導(dǎo)致運(yùn)行壓力增大。

1.3"公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)提升明顯，但運(yùn)營(yíng)管理水平仍有待提高

2022年，全市醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)2."69%，其中醫(yī)療服務(wù)收入（不含檢查、檢驗(yàn)、藥品、耗材）占比達(dá)34."53%，同比增長(zhǎng)1."11個(gè)百分點(diǎn)，總體達(dá)到公立醫(yī)院示范項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)值。其中10家醫(yī)院未達(dá)到要求，占公立醫(yī)院總數(shù)的27."78%，細(xì)分而言，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比優(yōu)于市直醫(yī)院。百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)和管理費(fèi)用占醫(yī)院總費(fèi)用比例基本保持穩(wěn)定，分別略增0."48元（2022年：25."94元，2021年：25."46元）、0."08個(gè)百分點(diǎn)（2022年：10."03%，2021年為9."95%）。人員經(jīng)費(fèi)占比進(jìn)一步提升至39."59%，同比增長(zhǎng)0."82個(gè)百分點(diǎn)。宜昌作為全國(guó)公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目的試點(diǎn)城市，2022年四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療服務(wù)性收入占比、人員經(jīng)費(fèi)占比、固定薪酬占比等指標(biāo)總體完成年度考核目標(biāo)，但距離2024年高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)值仍有一定差距。

分析其原因，一是大部分公立醫(yī)院對(duì)運(yùn)營(yíng)管理的內(nèi)涵理解不夠。運(yùn)營(yíng)管理并不是簡(jiǎn)單地成立運(yùn)營(yíng)管理部門，其核心是推進(jìn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)同向發(fā)力、語(yǔ)言互通，需要強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)和健全的組織體系才能推動(dòng)各項(xiàng)工作開展。二是運(yùn)營(yíng)管理工具運(yùn)用不足。國(guó)家政策的落地執(zhí)行需要高素質(zhì)的人員具體執(zhí)行才能得以實(shí)施，而實(shí)際工作中地市級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取到國(guó)家級(jí)、省級(jí)經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才的培訓(xùn)機(jī)會(huì)極少，由于高素質(zhì)經(jīng)濟(jì)管理人才的缺乏，相關(guān)政策未能得到正確理解和規(guī)范實(shí)施，大部分醫(yī)院未開展有效的全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制建設(shè)不到位、績(jī)效激勵(lì)思路陳舊等原因?qū)е隆霸鍪詹辉鲂А薄?/p>

2"高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理的路徑探討

2.1"政府層面

（1）對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，建立和完善公立醫(yī)院公益性補(bǔ)償機(jī)制。在運(yùn)行成本不斷攀升的背景下，加大對(duì)公立醫(yī)院的政策和財(cái)政資金支持力度，采取崗位投入和資本性投入相結(jié)合的投入方式，如適當(dāng)增加財(cái)政基本補(bǔ)助；或?qū)痹\科、傳染科、重癥醫(yī)學(xué)科等低效益專科，財(cái)政需按照崗位進(jìn)行投入，保證公立醫(yī)院落實(shí)公共安全職能。建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制，在經(jīng)費(fèi)保障方面，國(guó)家不僅提供建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，還給予合理的運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的投入保障責(zé)任。

（2）加快鞏固有序就醫(yī)的分級(jí)診療新局面。進(jìn)一步深化醫(yī)改，突出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快推進(jìn)公共衛(wèi)生補(bǔ)短板項(xiàng)目建設(shè)，深化縣域醫(yī)共體建設(shè)，完善“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”服務(wù)體系，發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)合理就醫(yī)，加快鞏固有序就醫(yī)的分級(jí)診療新局面，節(jié)約醫(yī)療總費(fèi)用，著力解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。

（3）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在取消藥品和耗材的加成以后，公立醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)主要來源于政府投入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，雖然調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，仍然不能平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的收入，而目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)方式及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不完全匹配，部分新業(yè)務(wù)、新技術(shù)因無(wú)醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致無(wú)法開展。因此建議各級(jí)醫(yī)保部門及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動(dòng)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系不斷健全和發(fā)展。

2.2"醫(yī)院層面

（1）加快健全運(yùn)營(yíng)管理組織體系，提升內(nèi)部規(guī)范化管理水平。構(gòu)建符合醫(yī)院自身發(fā)展要求的運(yùn)營(yíng)管理組織體系，明晰運(yùn)營(yíng)職責(zé)，理順運(yùn)營(yíng)機(jī)制，優(yōu)化業(yè)務(wù)及管理流程；以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置；強(qiáng)化對(duì)醫(yī)教研防核心業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)管理指導(dǎo)，將內(nèi)控理念有序向業(yè)務(wù)領(lǐng)域和管理領(lǐng)域和環(huán)節(jié)穩(wěn)步滲透，逐步建立起以財(cái)務(wù)為中心，覆蓋醫(yī)療、科研、教學(xué)、成果轉(zhuǎn)換等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制系統(tǒng)，將重要環(huán)節(jié)、節(jié)點(diǎn)、要求清晰固化到信息系統(tǒng)中，從人控轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫瓤亍⑾到y(tǒng)控，實(shí)行精準(zhǔn)預(yù)警與管控；深入到效率、能力、安全、成本、結(jié)構(gòu)等各維度，加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)工具與方法的運(yùn)用，以績(jī)效為抓手，對(duì)三四級(jí)手術(shù)、CMI值、成本費(fèi)用率、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)等效率指標(biāo)進(jìn)行考核，利用考核數(shù)據(jù)及結(jié)果激發(fā)員工和潛能和積極性，擴(kuò)充績(jī)效管理的內(nèi)涵，在控制規(guī)模的前提下提升專科能力，在資源壓縮的前提下提升產(chǎn)出。

（2）優(yōu)化人員配置，加快高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理人才培養(yǎng)。人員素養(yǎng)和能力是做好各項(xiàng)工作的重要前提，醫(yī)院要加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)、信息化建設(shè)、經(jīng)濟(jì)管理精細(xì)化管理人才的培養(yǎng)，既“送出去”，又“請(qǐng)進(jìn)來”，積極選拔優(yōu)秀人才參加國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部的領(lǐng)軍人才培養(yǎng)，以點(diǎn)帶面推動(dòng)運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)能力提升；同時(shí)邀請(qǐng)優(yōu)秀的專家、團(tuán)隊(duì)到醫(yī)院講學(xué)、授課、培訓(xùn)，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理人員更新知識(shí)，開闊視野，提升水平；還可以利用共建國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的機(jī)會(huì)，同步提升醫(yī)教研管水平。

（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)，打造高質(zhì)量發(fā)展增長(zhǎng)極。面對(duì)DRG、DIP的不同結(jié)算規(guī)則，醫(yī)院應(yīng)以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，運(yùn)用信息化技術(shù)探索醫(yī)保精細(xì)化管理，對(duì)臨床數(shù)據(jù)、醫(yī)療流程進(jìn)行有效收集和分析，通過對(duì)疾病診斷相關(guān)分組異動(dòng)病組、超支病組的大數(shù)據(jù)分析，從源頭上控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。強(qiáng)化信息平臺(tái)建設(shè)，連接運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心、人財(cái)物管理系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心，將醫(yī)教研防業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)統(tǒng)匯總到統(tǒng)一的平臺(tái)，實(shí)行業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的深度融合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)營(yíng)中的問題，防范和管控運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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