團(tuán)體心理治療對(duì)急性心肌梗死合并焦慮病人焦慮情緒、炎癥和氧化應(yīng)激水平的影響

Effects of group psychotherapy on anxiety，inflammation and oxidative stress in patients with acute myocardial infarction and anxiety

TANG Lu，DONG Jin，YANG Jinjing，YANG Hongyu，LIU Xiaojing，XIN Shulan，WANG YuzhiShanxi Cardiovascular Hospital，Shanxi 030027 ChinaCorresponding Author DONG Jin，E-mail：dongjin19720107@163.com

Keywords acute myocardial infarction，AMI;anxiety;group psychotherapy;inflammation;oxidative stress

摘要 目的：探討急性心肌梗死（AMI）合并焦慮病人短期實(shí)施團(tuán)體心理治療對(duì)血漿炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激水平的影響。方法：選取2021年11月—2022年10月在山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并焦慮病人90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=44）和觀察組（n=46），對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體心理治療，進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2周。采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估兩組病人焦慮程度。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒檢測(cè)血漿炎癥介質(zhì)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、超氧化物歧化酶（SOD）活性和丙二醛（MDA）水平。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組病人SAS和HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病人IL-6、TNF-α和IL-1β水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組比較，血漿SOD活性升高，MDA水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實(shí)施團(tuán)體心理治療可改善AMI合并焦慮病人焦慮情況、血漿炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激水平，可能為病人預(yù)后帶來(lái)獲益。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；焦慮；團(tuán)體心理治療；炎癥；氧化應(yīng)激

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.016

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前危害人類健康的最兇險(xiǎn)的心血管疾病。盡管介入手術(shù)以及動(dòng)脈旁路移植手術(shù)等治療手段已經(jīng)明顯提高了病人的住院救治率，但AMI預(yù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。除了心肌梗死面積大小及危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常等）外，影響AMI病人預(yù)后的因素還包括病人自身焦慮、抑郁等負(fù)面心理狀況［1］。有研究顯示，冠心病病人有32.7%存在負(fù)面心理狀態(tài)［2］。病人焦慮狀態(tài)對(duì)病人未來(lái)生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響［3-4］。由于心血管系統(tǒng)容易受精神因素影響，持續(xù)的焦慮、抑郁等負(fù)面精神狀態(tài)將會(huì)直接和間接刺激機(jī)體持續(xù)的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，而炎癥和氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致病人不良預(yù)后。焦慮、抑郁與AMI病人之間存在著雙向作用的關(guān)系并可增高心血管不良事件的發(fā)生及再住院率［5-7］。研究顯示：心肌梗死后焦慮病人增加嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)為36%，包括全因死亡（47%）、心臟死亡（23%）和新發(fā)心血管事件（71%）［8］。短期心理治療可改善AMI病人的5年預(yù)后［9］，表明心理治療策略對(duì)改善AMI預(yù)后的重要性。本研究觀察實(shí)施團(tuán)體心理治療對(duì)AMI合并焦慮病人焦慮、炎癥和氧化應(yīng)激水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年10月山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并焦慮病人90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=44）和觀察組（n=46）。對(duì)照組中，男37例，女7例，年齡為（61.20±11.71）歲；觀察組中，男39例，女7例；年齡為（61.60±12.84）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）所有研究對(duì)象結(jié)合心電圖變化、心肌酶、心臟彩超和冠狀動(dòng)脈造影診斷為AMI，并經(jīng)歷了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)；2）心肌梗死后1周經(jīng)專業(yè)心理治療醫(yī)師根據(jù)Zung焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［10］評(píng)定焦慮狀態(tài)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，被認(rèn)為處于焦慮狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）1個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)治療的病人；2）存在急性心力衰竭、心源性休克；3）腫瘤病人；4）存在精神類疾病和意識(shí)障礙的病人；5）存在凝血障礙、血液性疾病病人、血小板減少癥狀、腦血管意外；6）合并嚴(yán)重肝、腎功能異常病人；7）近期進(jìn)行溶栓治療和相關(guān)藥物過(guò)敏史的病人；8）無(wú)焦慮及重度焦慮病人及其他精神障礙疾病病人。病人及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體心理治療。團(tuán)體心理療法具體如下。

團(tuán)體心理治療由心理治療師、護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員協(xié)同參與。每次將病人分為1個(gè)或2個(gè)小組，每組5人或6人，每次約60 min，1周2次。具體內(nèi)容包括：1）自我介紹。各組病人先進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我介紹，使病人之間能夠彼此了解，讓病人建立彼此信任的關(guān)系。2）評(píng)估病情。責(zé)任護(hù)士以PPT形式圖文并茂地向病人介紹冠心病及AMI知識(shí)以及存在的誤區(qū)，通過(guò)通俗易懂的文字讓病人了解冠心病藥物治療和預(yù)防的重要性以及不良反應(yīng)，正確認(rèn)識(shí)疾病，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。3）面對(duì)自我。以“病人”為主體，開(kāi)展“病人茶話會(huì)”，鼓勵(lì)病人講述自己疾病的病程及患病后的精神所發(fā)生的變化，由心理治療師予以心理指導(dǎo)，告知病人家屬心理健康的重要性［11］，鼓勵(lì)家人與病患多加強(qiáng)溝通，討論如何提高生活質(zhì)量，用溫暖和諧的家庭氛圍緩解病人的焦慮情緒。4）肌肉放松訓(xùn)練。通過(guò)指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、冥想練習(xí)等活動(dòng)，使病人身心得以放松，心理負(fù)擔(dān)減輕，緩解焦慮、抑郁情緒。5）危險(xiǎn)因素控制。護(hù)理人員教育指導(dǎo)包括低脂飲食、高血壓、糖尿病以及戒煙等危險(xiǎn)因素積極控制對(duì)疾病復(fù)發(fā)及進(jìn)展的重要性。6）總結(jié)。干預(yù)后，讓病人進(jìn)行小結(jié)，病人之間分享參與本研究的身心感覺(jué)以及本團(tuán)體療法對(duì)病人心理狀況的影響，并提出意見(jiàn)或建議。干預(yù)時(shí)間為2周。兩組干預(yù)前后分別于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血2 mL，2 500 r/min低溫離心10 min，收集血漿，凍存到-80 ℃冰箱。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 焦慮狀況

采用SAS［10］評(píng)估病人干預(yù)前后的焦慮狀態(tài)。SAS包括20個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。標(biāo)準(zhǔn)分為20個(gè)條目累計(jì)得分之和×1.25，取整數(shù)。焦慮輕重程度依標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［12］用于評(píng)定病人焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，包括14個(gè)條目，“無(wú)癥狀”計(jì)0分，“輕”計(jì)1分，“中等”計(jì)2分，“重”計(jì)3分，“極重”計(jì)4分。

1.3.2 氧化應(yīng)激水平

采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒檢測(cè)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性和丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物技術(shù)公司。

1.3.3 炎癥因子水平

采用ELISA試劑盒檢測(cè)白介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物科技公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較

對(duì)照組中，吸煙者28例，糖尿病者12例，高脂血癥者11例，高血壓病者23例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）者 33例，射血分?jǐn)?shù)為（50.86±9.09）%，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物使用者35例，β受體阻滯劑應(yīng)用者36例，硝酸酯類藥物使用者36例。觀察組中，吸煙者29例，糖尿病者16例，高脂血癥者7例，高血壓病者22例，STEMI者29例，射血分?jǐn)?shù)為（53.98 ±7.51）%，ACEI/ARB藥物使用者36例，β受體阻滯劑應(yīng)用者38例，硝酸酯類藥物使用者30例。兩組病人均口服P2Y12受體拮抗劑、阿司匹林和他汀類藥物。兩組病人臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 焦慮狀況（見(jiàn)表1）

2.3 炎癥因子水平（見(jiàn)表2）

2.4 氧化應(yīng)激水平（見(jiàn)表3）

3 討論

AMI是危害人類健康最兇險(xiǎn)的心血管疾病。心理因素如焦慮和抑郁對(duì)冠心病的預(yù)后發(fā)揮一定的負(fù)面作用。有研究顯示，合并焦慮的AMI病人10年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍［7］。心肌梗死后，焦慮病人增加嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)為36%［8］。抑郁和焦慮還是PCI術(shù)后全因死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。另外，在住院期間焦慮或抑郁的病人會(huì)增加住院并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如復(fù)發(fā)性缺血、再梗死和惡性心律失常。因此，實(shí)施有效的、針對(duì)性的心理干預(yù)，對(duì)緩解AMI病人的焦慮心理，改善住院并發(fā)癥和疾病預(yù)后具有重要意義。

在AMI發(fā)作的早期（1周內(nèi)），病人80%有焦慮情緒，這可能主要與AMI發(fā)作時(shí)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激創(chuàng)傷、病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、對(duì)未來(lái)疾病預(yù)后的擔(dān)憂恐懼以及治療費(fèi)用較高有關(guān)。團(tuán)體心理治療通過(guò)團(tuán)體的情感共識(shí)支持，積極的體驗(yàn)感染和負(fù)面認(rèn)知的糾正，不僅針對(duì)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了正確教育指導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)交流改變了病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知、疑慮和恐慌，提升病人對(duì)疾病預(yù)后的良性積極的應(yīng)對(duì)心理。有研究顯示，護(hù)理干預(yù)措施可改善冠心病病人心理焦慮提高病人生活質(zhì)量［1 13］。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死后1周實(shí)施團(tuán)體心理治療可明顯降低病人SAS評(píng)分和HAMA評(píng)分，提示AMI后實(shí)施團(tuán)體心理治療可以改善AMI病人的焦慮狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，焦慮病人體內(nèi)具有較高的炎癥水平包括TNF-α、IL-6、同型半胱氨酸和纖維蛋白原、IL-1β，而炎癥介質(zhì)與AMI的預(yù)后密切相關(guān)［14-15］。另外，研究表明，長(zhǎng)達(dá)1.5 h以上的精神壓力會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞功能的可逆性損傷，長(zhǎng)期的精神壓力還會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展；焦慮還可導(dǎo)致交感興奮性提高，增快心率，增高血壓，促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致胸痛。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施團(tuán)體心理治療明顯降低AMI焦慮病人的炎癥介質(zhì)IL-6、TNF-α和IL-1β水平，表明團(tuán)體心理治療可降低AMI合并焦慮病人的機(jī)體炎癥水平。以往研究顯示，短期的心理治療可以改善AMI的5年預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生［9］。IL-6和IL-1β與心肌梗死的預(yù)后密切相關(guān)。因此，團(tuán)體心理治療可能通過(guò)改善焦慮情緒，從而減輕病人炎癥過(guò)程從而改善AMI病人預(yù)后。

SOD屬于金屬蛋白酶家族成員，可清除氧自由基從而發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)機(jī)體組織免受損傷。MDA是細(xì)胞膜經(jīng)脂質(zhì)過(guò)氧化后的最終產(chǎn)物之一，其水平的增高表明脂質(zhì)過(guò)氧化程度，可間接提示反應(yīng)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度。AMI后早期機(jī)體組織本身因缺血和再灌注損傷會(huì)引發(fā)較高的炎癥介質(zhì)和氧自由基的狀態(tài)，呈現(xiàn)出SOD活性降低，MDA水平升高。而持續(xù)的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致不良心肌重塑。焦慮等負(fù)面情緒的存在必然也會(huì)加重這種狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死后1周實(shí)施團(tuán)體心理治療明顯提高SOD活性，降低MDA水平，表明團(tuán)體心理治療可能通過(guò)改善負(fù)面情緒而改善病人氧化應(yīng)激水平。研究顯示，SOD和MDA水平可預(yù)測(cè)心臟病的預(yù)后，并且與AMI后心律失常的發(fā)生率有關(guān)。因此，團(tuán)體心理治療可能通過(guò)改善負(fù)面情緒，從而提高AMI的抗氧化應(yīng)激能力，而減少惡性心律失常等不良心血管事件發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，實(shí)施團(tuán)體心理治療可改善AMI合并焦慮病人的焦慮情緒，降低血漿炎癥水平，提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，對(duì)改善AMI預(yù)后具有積極作用，可能帶來(lái)心血管獲益。本研究也存在一定的局限性，1）由于研究處于特殊時(shí)期，因此樣本量較小，但總體樣本量的90%病例主要集中在研究周期的后半年之內(nèi)，因此研究仍具有一定準(zhǔn)確性。2）本研究未完成后期的隨訪研究，將來(lái)將進(jìn)一步增大樣本量，觀察團(tuán)體心理治療對(duì)AMI合并焦慮病人遠(yuǎn)期預(yù)后的研究。

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（收稿日期：2024-05-08；修回日期：2024-07-15）

（本文編輯薛佳）