直立性高血壓對慢性穩定性心力衰竭病人心臟功能康復的影響

摘要 目的：探討直立性高血壓對慢性穩定性心力衰竭（CHF）病人心臟功能康復的影響。方法：采用前瞻性隊列研究的方法，連續收集2019年3月—2021年2月在我院接受診治的136例CHF病人為研究對象，入院時應用直立傾斜試驗評估病人是否合并直立性高血壓。所有病人均接受為期6個月的心臟功能康復治療，治療結束后評估康復效果，將心臟功能康復治療顯效、有效視為康復良好，否則視為康復不良，分析直立性高血壓對CHF病人心臟功能康復效果的影響。結果：130例病人中107例未合并直立性高血壓（作為非合并組），23例合并直立性高血壓（作為合并組），占比為17.69%；完成治療后，47例治療顯效，65例治療有效，均被評估為康復良好，其余18例為康復不良。合并組入院時血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、空腹血糖水平高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。入院時血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素（P＜0.05）。合并組心臟功能康復不良比例高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。合并組治療后QT間期、校正的T波頂點到T波終點的時間（Tp-Tec）、左室內徑、左房內徑、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。使用點二列相關性檢驗，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果呈正相關（r＝0.631，P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，直立性高血壓、空腹血糖和NT-proBNP均可增加CHF病人心臟功能康復不良風險（P＜0.05）。結論：直立性高血壓對CHF病人心臟功能康復有一定的影響，CHF合并直立性高血壓病人心臟功能康復不良風險增加。

關鍵詞 慢性穩定性心力衰竭；直立性高血壓；心臟功能康復

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.019

慢性穩定性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病人病情處于終末階段，心臟功能嚴重受損，易誘發體液潴留、下呼吸道感染等并發癥，嚴重影響生存質量［1］。相關研究指出，高血壓是導致心力衰竭發生的重要病因，高血壓在心血管疾病的發生和發展中發揮著關鍵作用［2］。直立性高血壓指病人在直立或坐位時血壓突然升高，平臥時血壓正常［3］。有研究提出，直立性高血壓病人發生心臟超負荷的風險較高［4］。目前，CHF病人心臟功能康復多以運動訓練為主，可顯著改善病人心臟功能、運動耐力和癥狀，提高生活質量，降低再入院率、病死率［5］。CHF合并直立性高血壓病人因直立或坐位時血壓大幅波動，不僅持續損害心臟功能，還可能影響病人心臟功能康復方案的進行，從而影響心臟功能康復效果。本研究采用前瞻性隊列研究，探討直立性高血壓對CHF病人心臟功能康復的影響，以期為改善CHF病人心臟功能康復提供思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊列研究的方法，連續收集2019年3月—2021年2月我院接受診治的CHF病人作為研究對象。

納入標準：CHF符合《內科學》［6］中診斷標準；紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）［7］心功能分級Ⅲ級；意識清楚，具備交流溝通能力；病人及家屬知曉研究內容，自愿簽署知情同意書。

排除標準：伴有認知障礙、精神障礙；急性心血管事件發作期；肝、腎等臟器功能障礙；合并血液系統疾病、自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤；肢體運動障礙；致命性心律失常；近1個月內有栓塞史；新發心房顫動或心房撲動；急性心肌炎和心包炎；Ⅲ度房室傳導阻滯；嚴重梗阻性肥厚型心肌?。恍膬妊?；合并原發性高血壓；合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥；合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

剔除標準：治療依從性差，難以遵從醫囑；全因病死；病人拒絕或主動要求退出研究；除康復治療外，接受其他系統性治療。

根據納入與排除標準，共納入136例CHF病人，其中男70例，女66例；年齡50～64（57.29±5.17）歲；病程3～12［7.00（5.00，10.00）］年；體質指數23.96～29.71（25.28±2.79）kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，編號：2018倫審第（N-020）號。

1.2 方法

1.2.1 直立性高血壓診斷方法

所有病人均接受直立傾斜試驗，由研究員在旁指導，使病人由臥位改直立位后3 min，若收縮壓升高≥20 mmHg即可確診為直立性高血壓。

1.2.2 心臟功能康復治療方法

所有CHF病人均接受心臟功能康復治療方案，參照《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》［8］，康復措施包括有氧運動（走路、踏車等，每次30～60 min，每周3～5次）、抗阻運動（走路、踏車等，每次30～35 min，每周2～5次），運動前需進行熱身運動5～10 min。給予心理疏導（采用傾聽、解釋和鼓勵等方式緩解病人負面情緒）、健康教育（采用開座談會、發放宣傳資料等方式講解疾病及其康復治療的相關知識，建議病人戒煙戒酒，積極控制危險因素，并進行飲食和營養指導）等措施。

1.2.3 康復效果評價

治療后，根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［9］中心臟功能康復治療效果評價標準，顯效：CHF病人恢復至NYHA心功能分級Ⅱ級或提高2級以上，生活質量得到改善；有效：CHF病人恢復至NYHA心功能分級Ⅰ級；無效：CHF病人心功能無變化或加重。達到顯效、有效的標準判斷為康復良好，否則判斷為康復不良。

1.2.4 資料收集

根據研究目的，收集病人臨床資料，包括性別、年齡、病程、受教育程度、居住地、心電圖特征［QT間期、校正的T波頂點到T波終點的時間（Tp-Tec）間期］、血常規［血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細胞計數（white blood cell，WBC）、紅細胞計數（red blood cell count，RBC）及血小板計數（blood platelet，PLT）］、空腹血糖、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）、左室內徑、左房內徑、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件分析數據。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；使用Shapiro-Wilk檢驗定量資料，符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P25，P75）］表示，采用非參數Mann-Whitney U檢驗。使用點二列相關性檢驗直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果的關系；使用Logistic回歸檢驗直立性高血壓對CHF病人心臟功能康復效果的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究完成情況

研究結束，136例病人共剔除6例，其中4例治療依從性差，2例主動要求退出試驗，最終納入130例病人。

2.2 CHF病人合并直立性高血壓情況和心臟功能康復評價

130例CHF病人中，23例病人合并直立性高血壓（作為合并組），107例病人未合并直立性高血壓（作為未合并組）；其中，47例治療顯效，65例治療有效，判斷為康復良好，占比為86.15%（112/130），其余18例判斷為康復不良。

2.3 兩組臨床資料比較

合并組入院時血清NT-proBNP、空腹血糖水平高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.4 CHF病人合并直立性高血壓的影響因素

將CHF病人合并直立性高血壓作為因變量（合并＝1，未合并＝0），將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量（均為連續變量），進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，入院時血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.5 兩組心臟功能康復效果比較

合并組心臟功能康復不良比例高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見表3。

2.6 兩組心臟功能指標比較

合并組治療后QT間期、Tp-Tec、左室內徑、左房內徑、肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶高于未合并組，差異有統計學意義（P＜0.001）。詳見表4。

2.7 直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果的關系使用點二列相關性檢驗，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果呈正相關（r＝0.631，P＜0.05）。

2.8 CHF病人心臟功能康復效果的影響因素

以CHF病人心臟功能康復效果作為因變量（康復不良＝1，康復良好＝0），以直立性高血壓（有＝1，無＝0）、空腹血糖和NT-proBNP作為自變量，構建Logistic回歸模型。結果顯示，直立性高血壓、空腹血糖和NT-proBNP均可增加CHF病人心臟功能康復不良風險（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

運動康復作為CHF心臟功能康復的核心內容，臨床已逐步建立了完善的康復體系［10］。根據中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組2018年制定的指南提出，推薦CHF病人采用以運動康復為主的心臟功能康復方案，需進行規律的有氧運動等，有利于提高病人心肺耐力和生活質量，推薦等級為ⅠA級。心臟功能康復治療周期長，且病情無法逆轉，僅能延緩進展，治療期間的不確定因素難以控制，這些問題的存在常導致癥狀難以得到有效緩解，康復效果不理想［11］。本研究中，完成隨訪的130例病人，康復不良率為13.85%，這些病人均按照指南完成心臟功能康復治療，康復效果仍不理想。

本研究結果顯示，合并組心臟功能康復不良效果優于未合并組，且合并組治療后心臟功能相關指標改善效果不理想，說明直立性高血壓可能影響CHF病人心臟功能康復效果；相關性檢驗顯示，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果呈正相關，且回歸分析檢驗結果表明，直立性高血壓可增加病人心臟功能康復不良的風險。

直立性高血壓是體位性高血壓異常的一種，約占我國高血壓病人的4.2%，國外報道為10.0%，主要以舒張壓升高為主，且波動幅度較大［12］。有研究指出，直立性高血壓等體位性血壓變化與高血壓發病率有關，直立性高血壓引起持續性高血壓狀態［13］。高血壓是目前公認的心血管疾病危險因素之一，有研究顯示，持續性高血壓可對機體靶器官造成嚴重損害，尤其是心臟，引起心肌肥厚，增加心臟后負荷，導致心臟功能衰竭，與CHF進展密切相關［14］。另有研究顯示，相較于體位性血壓正常的病人，直立性高血壓病人頸動脈增厚、左室壓力增高等心血管重塑不斷進展［15］。合并直立性高血壓的CHF病人通過影響血流動力學、激活炎性因子等途徑，加劇心血管壓力，促進心肌纖維化，加重心肌舒張功能障礙，使心臟功能受損嚴重，從而導致病人心臟康復不良［16］。CHF病人心臟功能康復治療的核心在于運動，運動訓練內容多需要病人站位或坐位完成，合并直立性高血壓的CHF病人處于站位或坐位時血壓波動強烈，易出現乏力、心悸等癥狀，甚至出現暈倒、心律失常等，造成心臟功能康復不良。

本研究結果還顯示，空腹血糖和NT-proBNP增加CHF病人心臟功能康復不良風險。持續高血糖狀態促使交感-腎上腺髓質興奮，加快心率、增加心肌耗氧量，還產生滲透性利尿，加重心臟負荷使心臟功能受損［17］。高血糖狀態加重內皮細胞功能障礙和炎癥反應，促使小動脈壁和基底膜增厚等心肌結構改變，加重心臟舒張功能異常，影響心臟功能康復效果［18］。有研究指出，2型糖尿病病人均有可能發生直立性高血壓，相較于健康對照人群，糖尿病病人直立性高血壓發病率增加［19］。高血糖可能是CHF病人發生直立性高血壓的原因之一，但具體作用機制尚未明確，今后仍需開展更多的研究進一步分析。NT-proBNP具有半衰期長、易于長時間跟蹤等特點，已成為臨床監測心力衰竭的標志物，可判斷心力衰竭病人病情嚴重度和預后評估［20］。NT-proBNP水平越高提示心力衰竭病人病情越嚴重，心臟功能持續性受損，CHF病人心臟功能康復效果不理想［21］。因此，合并直立性高血壓的CHF病人心臟功能康復治療期間，應積極控制血壓、血糖水平，延長站立時間，盡量減輕病人直立不耐受，從而減少康復不良結局的發生。

本研究結果還顯示，入院時血清NT-proBNP、空腹血糖是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素。血清NT-proBNP水平可反映病人心臟功能受損情況，其水平較高提示病人心臟順應性下降，易引起交感神經過度興奮，收縮全身小動脈，引發血管痙攣，最終導致直立性高血壓［22］。高血糖引起病人周圍血管病變、動脈粥樣硬化等，引起血管管腔狹窄，提高CHF病人發生直立性高血壓風險［23］。臨床對伴有危險因素的CHF病人應重點關注，積極控制，有利于降低直立性高血壓發生率，改善預后。

綜上所述，直立性高血壓與CHF病人心臟功能康復效果有關，是導致心臟功能康復不良的風險因素。空腹血糖、NT-proBNP是CHF病人合并直立性高血壓的影響因素。

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（收稿日期：2023-03-16）

（本文編輯薛妮）

基金項目 青島市2020年度醫藥科研指導計劃項目（No.2020-WJZD277）

作者單位 青島心血管病醫院（山東青島" 266000）

通訊作者 張彬，E-mail：zblee2004@163.com

引用信息 王紅，張彬，董玉梅，等.直立性高血壓對慢性穩定性心力衰竭病人心臟功能康復的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2601-2605.