右美托咪定聯合靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術病人心肌標志物及BIS值的影響

摘要目的：探討右美托咪定聯合靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術病人心肌標志物及腦電雙頻譜指數（BIS）值的影響。方法：選取2022年8月—2023年12月于我院擇期進行體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術治療的冠心病病人120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組60例。在麻醉誘導前10 min，試驗組病人接受右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注，之后以每小時0.4 μg/kg的速率維持輸注；對照組則接受相同體積的生理鹽水輸注。兩組病人均利用麻醉輸注工作站進行丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，靜脈注射順阿曲庫銨。記錄搭橋數量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量；測定手術前、手術結束時、手術后24 h內肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，心率與收縮壓乘積（RPP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS值。統計術中麻醉相關不良反應。結果：試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。手術結束時、手術后24 h內，試驗組CK-MB及TnT水平較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術結束時，試驗組HR、RPP和MAP水平高于對照組，BIS值低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組麻醉相關不良反應發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎上，聯合使用右美托咪定可保護心肌細胞，提高病人喚醒時的平穩性和質量，降低不良反應發生率。

關鍵詞不停跳冠狀動脈搭橋術；右美托咪定；靶控輸注；丙泊酚；瑞芬太尼；腦電雙頻譜指數值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.028

不停跳冠狀動脈搭橋手術在體外循環下進行，具有視野清晰、適用性廣泛、吻合口通暢性高和操作精準等優勢［1］，是治療冠心病的常規臨床技術。但是，在手術過程中，病人可能會經歷再灌注引起的心律失常，這可能會加重心肌損傷，影響手術效果的整體性［2］。因此，開發和應用科學有效的麻醉策略，旨在保持術中血流和心率的穩定，減少心肌損傷，并保護心肌功能，已成為當前臨床實踐的主要發展方向［3］，因此選擇合適的麻醉藥物保證心肌功能及鎮靜效果尤為關鍵［4］。目前，臨床上針對此類手術采取丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注，右美托咪定是一種高度選擇性的α受體激動劑［5］，具有明顯的止痛和安定作用，能夠減輕心臟負擔，減少心肌的耗氧，并通過增強心內膜的血液供應，發揮對心肌的保護作用［6］。基于此本研究就右美托咪定聯合靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼對不停跳冠狀動脈搭橋術病人心肌標志物及腦電雙頻譜指數（BIS）值的影響進行研究。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年8月—2023年12月于我院擇期進行體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術治療的冠心病病人120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組，男39例，女21例；年齡51～76（62.43±6.87）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ級35例，Ⅲ級25例。對照組，男41例，女19例；年齡50～77（62.78±6.90）歲；ASAⅡ級33例，Ⅲ級27例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：病人均為計劃接受體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術的冠狀動脈疾病病人；通過心電圖、血管造影等檢查確診，并確定病人具備手術適應證；左心室射血分數（LVEF）≥50%；病人自愿簽署知情同意書。排除標準：存在心臟瓣膜病變；伴隨嚴重的心力衰竭、心律失常等心臟相關并發癥；肝、腎功能異常；存在對麻醉的禁忌情況；存在呼吸系統、免疫系統或內分泌系統疾病；在治療過程中死亡或轉院者。

1.3方法

病人進入手術室后，立即啟動心電監測，建立靜脈通路，進行有創動脈壓監測，并使用BIS監測儀連續監測BIS值。在麻醉誘導前10 min，試驗組病人接受右美托咪定負荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注，之后以每小時0.4 μg/kg的速率維持輸注。對照組則接受相同體積的生理鹽水輸注。兩組病人均利用麻醉輸注工作站進行丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，靜脈注射順阿曲庫銨。BIS值降至60時，進行咽喉部表面麻醉，開始機械通氣。麻醉維持階段，試驗組繼續輸注右美托咪定，對照組輸注生理鹽水。BIS值設為50，作為丙泊酚輸注參考。瑞芬太尼繼續靶控輸注，心率和平均動脈壓維持在一定范圍內。根據需要，間斷注射順阿曲庫銨。病人蘇醒前30 min，停止丙泊酚輸注和使用順阿曲庫銨，降低瑞芬太尼靶濃度。試驗組調整右美托咪定輸注速率，對照組輸注生理鹽水。病人恢復自主呼吸后，進行喚醒試驗。完成喚醒后，繼續執行蘇醒前麻醉方案，直至手術結束。

1.4觀察指標

1）記錄搭橋數量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量。2）測定手術前、手術結束時、手術后24 h內的心肌損傷標志物的水平：使用全自動生化分析儀，結合免疫化學發光法測量肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度，同時使用酶聯免疫吸附法測定心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的濃度。3）檢測手術前、手術結束時、手術后24 h內心率與收縮壓乘積（RPP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和BIS值。4）統計術中麻醉相關不良反應。

1.5統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組搭橋數量、麻醉時間、喚醒時間及麻醉藥物劑量比較

試驗組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組CK-MB、cTnT水平比較

手術結束時、手術后24 h內，試驗組CK-MB及cTnT水平較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組HR、RPP、MAP及BIS值比較

手術結束時，試驗組HR、RPP和MAP高于對照組，BIS值低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4兩組麻醉相關不良反應比較

與對照組比較，試驗組麻醉相關不良反應發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3討論

為了保持接受不停跳冠狀動脈搭橋術病人的血流動力學穩定，采取科學有效的麻醉方法至關重要［7］。這不僅能夠確保手術效果，還能促進病人術后的快速恢復［8］。丙泊酚是一種通過靜脈注射的麻醉劑［9］，其具備快速起效的特性，血漿清除速率高，能迅速使病人恢復清醒狀態，此外術后惡心和嘔吐的發生率相對較低。加之靶控輸注技術的應用，使得丙泊酚的使用更為簡便，麻醉深度更易控制，是一種理想的快速麻醉藥物［10］。瑞芬太尼作為一種新型的μ受體激動劑，因其起效快、不良反應少、可控性強、術后恢復快及總體住院費低等優點而受到青睞［11］。這兩種藥物聯合使用有助于更精確地控制麻醉深度，但可對血流動力學產生影響，同時也可能對心肌造成損傷。研究表明，持續給予右美托咪定能為心臟手術病人提供有效的鎮靜和鎮痛效果，并且不抑制呼吸，具有良好的安全性［12］。右美托咪定可減少心肌氧自由基的生成，防止心肌酶水平的上升，并具有抗心律失常的效應，能有效預防心肌缺血再灌注造成的損傷。CK-MB和cTnT作為心肌損傷的關鍵指標，具有較高的特異性和敏感性，當心肌發生缺血時，CK-MB和cTnT水平升高［13］。本研究結果表明，在對比兩組搭橋數量、麻醉時間、喚醒時間及順阿曲庫銨的使用量時，差異無統計學差異（P＞0.05），提示本實驗中包括搭橋數量在內的變量不存在差異，實驗具有可比性。本研究結果表明，在手術結束時和手術后24 h內，試驗組血清CK-MB和cTnT水平均低于對照組，并且試驗組的血流動力學更為穩定，表明在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎上將右美托咪定作為輔助藥物，能提供有效的疼痛控制和鎮靜效果，減輕手術過程中的應激反應，保護心肌細胞，其潛在機制可能為在全身麻醉時，輔助使用右美托咪定能調整傷害性遞質傳遞和外周血液分配，增強心內膜血液供應，保護心肌細胞［14］。此外，右美托咪定還能夠抑制腎上腺素能神經遞質的釋放，減少體內兒茶酚胺水平，幫助維持血流動力學穩定，減少心肌損傷。在術后恢復期間，接受右美托咪定治療的病人比對照組病人蘇醒得更快，提示右美托咪定可使病人在較短的時間內清醒。此外，本研究結果顯示，在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎上使用右美托咪定作為輔助藥物，并不會導致術中麻醉不良事件的風險增加，從而確保了治療的安全性。然而，右美托咪定可能降低交感神經活性。對于有心臟傳導障礙或血容量不足的病人，使用時需特別注意加強血流動力學的監測，以預防可能出現的心動過緩、低血壓等不良事件。此外，喚醒試驗可能導致不同程度的應激反應，干擾病人平穩喚醒，對麻醉質量和手術效果產生負面影響［15-16］。本研究結果表明，試驗組喚醒前丙泊酚和瑞芬太尼的使用量明顯低于對照組，表明右美托咪定的使用可以在一定程度上減少麻醉藥物過量的影響。在術中，除了關注心肌損傷和血流動力學外，麻醉深度也是決定手術能否順利進行的關鍵因素。雖然麻醉深度沒有直接的監測指標，但BIS原本用于評估大腦皮層的功能狀態［17-18］，后來也被應用于監測麻醉和鎮靜藥物的使用效果，其對大腦皮層活動狀態具有較高的敏感性和特異性［19-22］。在本研究中，使用BIS來衡量右美托咪定與丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注聯合應用時的麻醉效果，結果顯示在手術結束時，試驗組BIS值低于對照組，這表明右美托咪定產生的鎮靜效果略優于對照組。

在本研究中，詳細記錄了非停跳冠狀動脈搭橋手術病人在喚醒前的麻醉時間、藥物用量以及喚醒所需時間，還監測并分析了不同時間點心肌損傷標志物的水平、血流動力學的變化、術后恢復的情況及術中麻醉不良事件的發生率。通過這些數據證實，在靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的基礎上，聯合使用右美托咪定能夠為病人的心肌細胞提供有效的保護作用，這種聯合用藥方法并未增加麻醉過程中的風險，并且還有助于提高病人喚醒時的平穩性和質量。

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（收稿日期：2024-06-04）

（本文編輯鄒麗）