呼吸機相關性肺炎患者的病原菌分布及影響因素分析

【摘要】目的 探討呼吸機相關性肺炎（VAP）患者的病原菌分布，并分析機械通氣患者發生VAP的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2023年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院收治的300例機械通氣患者的臨床資料，根據患者是否發生VAP分為發生VAP組（72例）與未發生VAP組（228例）。收集發生VAP組患者的痰液標本，并進行細菌培養，分析其病原菌分布情況；比較發生VAP組與未發生VAP組患者的臨床資料，分析影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素。結果 發生VAP組感染一種病原菌的患者14例（19.44%），感染兩種病原菌的患者有58例（80.56%），共130株病原菌，革蘭氏陰性菌102株（78.46%）占比最高，革蘭氏陽性菌23株（17.69%），真菌5株（3.85%）；其中，革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌（30.39%）占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌（39.13%）占比最高，真菌中白假絲酵母菌（60.00%）占比最高；發生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時間≥14 d占比、抗菌藥物使用時間≥7 d占比、侵入性操作占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對照組，機械通氣時間長于對照組，急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分和序貫器官衰竭評分量表（SOFA）評分均高于對照組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，年齡≥60歲、住院時間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時間≥7 d、機械通氣時間長、APACHE Ⅱ評分高、SOFA評分高均是影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素（均Plt;0.05）。結論 VAP患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其中，肺炎克雷伯菌占比最高，且機械通氣患者發生VAP與年齡≥60歲、住院時間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時間≥7 d、機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分關系密切，值得臨床關注。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；機械通氣；病原菌；影響因素

【中圖分類號】R563.1、R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.15.0110.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.037

機械通氣是救治急危重癥患者最重要的手段之一，在麻醉、急救、ICU及呼吸治療等多個領域中均得到廣泛應用。而呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者治療過程中常見的嚴重并發癥，可導致患者病情遷延不愈，延長住院時間，嚴重情況可發生呼吸衰竭甚至死亡[1]。探討影響機械通氣患者發生VAP的相關因素具有重要意義。基于此，本研究探討VAP患者的病原菌分布及影響因素，為臨床預防及治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院收治的300例機械通氣患者的臨床資料，根據患者是否發生VAP分為發生VAP組（72例）與未發生VAP組（228例）。發生VAP組患者中男性40例，女性32例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.72±1.68）kg/m2；原發病：腦血管疾病21例，嚴重多發病17例，腹部手術24例，其他疾病10例。未發生VAP組患者中男性128例，女性100例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（25.02±1.12）kg/m2；原發病：腦血管疾病62例，嚴重多發病32例，腹部手術78例，其他疾病56例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院醫學倫理委員會批準。VAP的診斷標準[2]：⑴機械通氣48 h后發病；⑵肺內出現新的炎癥病變；⑶肺實變，聽診可聞及濕啰音、痰鳴音。符合上述全部條件，且同時具備下列條件之一：⑴發熱（體溫gt;37.2 ℃）；⑵白細胞gt;12.0×109/L；⑶呼吸道的膿性分泌物增多；⑷痰培養分離出新的病原體。納入標準：⑴發生VAP組患者均符合VAP的診斷標準；⑵兩組患者均符合機械通氣指征[3]，機械通氣時間≥48 h；⑶住院時間≥72 h；⑷臨床資料完整；⑸感染≤2種病原菌者。排除標準：⑴合并精神疾病、意識障礙者；⑵合并感染性疾病者；⑶合并凝血功能障礙者；⑷合并免疫低下、缺陷和使用免疫抑制劑者；⑸需長期依靠呼吸機維持呼吸者；⑹合并神經系統相關疾病者；⑺合并惡性腫瘤者；⑻機械通氣前已確診肺炎者。

1.2 研究方法 采用一次性無菌吸痰管裝置（廣東百合醫療科技股份有限公司，粵械注準20142080016，型號：6Fr）收集發生VAP組患者痰液，置于無菌容器送檢；再將采集的痰標本接種在巧克力色血瓊脂平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司，豫械注準20172400636，型號：嗜血型）中，置于37 ℃培養箱中培養48 h，之后分離培養細胞，使用細菌測定系統（珠海迪爾生物工程股份有限公司，粵械注準20152220595，型號：DL-96Ⅱ）進行菌種鑒定。收集兩組患者臨床資料，包括年齡、住院時間、機械通氣時間、抗菌藥物使用時間、急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）[4]評分、序貫器官衰竭評分量表（SOFA）[5]評分、侵入性操作情況、合并上呼吸道感染情況、抑酸劑使用情況。出院標準：呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、呼吸困難等）和全身癥狀（如發熱、寒戰、全身虛弱等）有明顯改善或消失；經過適當的抗生素治療，相關病原菌在痰液或呼吸道分泌物的培養結果呈陰性；胸部X線或CT檢查顯示肺部感染病灶明顯減少或消失，無炎癥表現或減輕；生命體征，如心率、呼吸頻率、血壓等正常，無明顯的急性惡化；能夠獨立呼吸或使用非侵入性通氣，能夠進食、體溫正常等。APACHE Ⅱ評分由急性生理參數、慢性健康狀況和年齡3部分組成，評分范圍0～71分，評分越高表示病情越嚴重。SOFA評分包含呼吸、心血管、神經、凝血系統和肝臟、腎臟6個維度，每個維度評分范圍0～4分，評分最高分為24分，評分越高表示患者器官受損程度越重，預后越差。

1.3 觀察指標 ⑴分析發生VAP組患者痰標本病原菌培養結果。⑵比較兩組患者臨床資料。⑶分析影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生VAP組患者痰標本病原菌培養分析 發生VAP組感染一種病原菌的患者14例（19.44%），感染兩種病原菌的患者有58例（80.56%），共130株病原菌，革蘭氏陰性菌102株（78.46%）占比最高，革蘭氏陽性菌23株（17.69%），真菌5株（3.85%）；其中，革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌31株（30.39%）占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌9株（39.13%）占比最高，真菌中白假絲酵母菌（60.00%）占比最高，見表1。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 發生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時間≥14 d占比、抗菌藥物使用時間≥7 d占比、侵入性操作占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對照組，機械通氣時間長于對照組，APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響機械通氣患者發生VAP的多因素Logistic回歸分析 將可能影響機械通氣患者發生VAP的因素賦值，以是否發生VAP為因變量（否=0，是=1），年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、住院時間（lt;14 d=0，≥14 d=1）、侵入性操作（否=0，是=1）、合并上呼吸道感染（否=0，是=1）、使用抑酸劑（否=0，是=1）、抗菌藥物使用時間（lt;7 d=0，≥7 d=1）、機械通氣時間（連續變量）、APACHE Ⅱ評分（連續變量）、SOFA評分（連續變量）納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示：年齡≥60歲、住院時間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時間≥7 d、機械通氣時間長、APACHE Ⅱ評分高、SOFA評分高均是影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

VAP通常發生于機械通氣48 h后，該病臨床癥狀較復雜，早期診斷較難，患者一旦發生VAP，病情往往會加劇，進而延長住院時間，甚至威脅患者的生命安全[6]。因此，探討影響其發病的因素具有重要意義。

本研究結果顯示，發生VAP組患者共檢出130株病原菌，其中革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌占比最高，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌占比最高，真菌中白假絲酵母菌占比最高。本研究結果顯示，發生VAP組患者年齡≥60歲占比、住院時間≥14 d占比、侵入性操作占比均高于對照組，多因素Logistic分析結果顯示，年齡≥60歲、住院時間≥14 d、侵入性操作均是影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素。分析原因為，隨著年齡的增長，患者器官功能逐漸衰退，免疫功能也相應減弱。而呼吸道作為與外界環境直接接觸的通道，成為病原微生物入侵機體的主要路徑。而住院時間的延長可導致患者長時間處于易感環境，為病原體的傳播提供有利條件，增大交叉感染的風險。其次，患者住院時間長表示其病情嚴重，所需的治療和康復時間越長，在外部環境和內部因素的共同影響下，進一步提高其發生VAP的風險；同時，氣管切開、留置胃管、導尿管與長時間機械通氣等侵入性操作均可能增加患者與各類病原體接觸的機會，從而增加機械通氣患者發生VAP的風險[7]。

本研究結果還發現，發生VAP組患者抗菌藥物使用時間≥7 d占比、合并上呼吸道感染占比、使用抑酸劑占比均高于對照組，機械通氣時間長于對照組，APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均高于對照組；多因素Logistic分析結果顯示，抗菌藥物使用時間≥7 d、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、APACHE Ⅱ評分高、SOFA評分高和機械通氣時間長均是影響機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素。分析原因為，抗菌藥物使用時間≥7 d意味著患者可能存在頻繁更換抗生素、抗生素使用不合理等情況，這會進一步促使病原菌的耐藥基因發生突變，從而引發VAP；在合并上呼吸道感染的患者中，由于其本身便伴隨著感染，長期持續的感染會逐步削弱患者呼吸道的屏障功能，進而增加VAP的風險；此外，針對危重癥患者，為避免應激性胃炎、潰瘍等并發癥發生，臨床常采用抑制胃酸分泌藥物進行干預，該類藥物雖能有效提升胃內pH值，但不可避免地會削弱胃液的殺菌能力，從而導致胃液中細菌數量顯著升高。而這些細菌可逆行至口咽部并進一步侵入患者下呼吸道，從而增加其VAP的發生風險[8]。有研究指出，APACHE Ⅱ、SOFA評分可評估患者預后、病情嚴重程度，APACHE Ⅱ、SOFA評分越高代表患者病情越重[9]。同時，在機械通氣患者病情較為嚴重的情況下，其體內往往會產生過量的炎癥介質，炎癥介質會進一步誘發身體其他部位的損傷，從而引發多器官功能障礙綜合征的發生。該病理過程會進一步削弱患者的免疫功能，使其對病原菌的免疫功能顯著降低，因此患者更易于受到外界病原菌的侵襲，最終導致VAP的發生。長時間的正壓機械通氣會對患者的下呼吸道黏液纖毛系統產生抑制作用，導致其清除細菌的能力顯著降低，氣道防御功能明顯減弱，并使黏膜完整性受到破壞，且隨著機械通氣時間的延長，患者發生VAP的風險也逐漸升高[10]。

綜上所述，VAP患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且機械通氣患者發生VAP與年齡≥60歲、住院時間≥14 d、侵入性操作、合并上呼吸道感染、使用抑酸劑、抗菌藥物使用時間≥7 d、機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分有關，值得臨床關注。

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