整合型老年健康服務(wù)：理論內(nèi)涵和實(shí)現(xiàn)路徑

【摘 要】 整合型老年健康服務(wù)是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的必由之路。通過梳理整合型老年健康服務(wù)的內(nèi)涵和外延，剖析我國在老年健康服務(wù)發(fā)展過程中面臨的挑戰(zhàn)，提出未來老年整合照護(hù)服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵路徑：完善整合型老年健康服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，補(bǔ)齊服務(wù)體系短板，推進(jìn)籌資及支付方式改革，促進(jìn)老年整合照護(hù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，加強(qiáng)老年整合照護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)等。

【關(guān)鍵詞】 整合型老年健康服務(wù)；老年整合照護(hù)；老齡化；理論內(nèi)涵；實(shí)現(xiàn)路徑

中圖分類號(hào)：R197.1"""" """"""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Integrated Health Services for Older People： Theoretical Connotation and Implementation Path/RU Yubei，HU Linlin.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：01-06，22

Abstract Providing integrated health services for the aged is the inevitable choice to actively cope with population aging and realize healthy aging. By combing the connotation and extension of integrated health services for the elderly， analyzing the challenges faced in the construction process of caring for older people in China， the key path for the future development of integrated services for the elderly was put forward： improving the leadership mechanism of integrated health service organizations， making up for the shortcomings of the service system， boosting the reform of financing and payment methods， promoting the construction of norms and standards for integrated care for the elderly， and strengthening the construction of talents for integrated care for the elderly.

Key words Integrated Health Services for Older People;Integrated Care for the Elderly; Ageing; Theoretical Connotation;Implementation Path

Firstauthor's address School of Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing，100730， China

截至2023年末，我國60歲及以上老年人口占全國總?cè)丝诘谋壤_(dá)到21.1%，這標(biāo)志著我國已正式進(jìn)入中度老齡化社會(huì)［1］。隨著年齡增長，老年人群慢性病發(fā)病率和共病患病率增加［2］。截至2021年，我國約有1.9億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的老年人比例超過78%［3］。《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2021-2022）》［4］顯示，截至2022年底，我國失能、半失能老年人約4 400萬。預(yù)計(jì)2030年，我國65歲以上失能老年人將達(dá)到7 000萬人［5］。疾病帶來的機(jī)體損傷和能力衰退，導(dǎo)致老年人失能失智和照護(hù)依賴風(fēng)險(xiǎn)上升，亟需實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、生活照料等多種服務(wù)的協(xié)調(diào)、連續(xù)供給，以滿足其復(fù)雜的照護(hù)需求。同時(shí)，健康服務(wù)的碎片化以及供需錯(cuò)位，是全球衛(wèi)生系統(tǒng)共同面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。整合型老年健康服務(wù)以其綜合、連續(xù)、高效的優(yōu)勢(shì)，成為國際社會(huì)廣泛認(rèn)可的老年照護(hù)理念［6-7］。加快推進(jìn)整合型老年健康服務(wù)體系建設(shè)，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化和實(shí)現(xiàn)健康老齡化的關(guān)鍵。本研究在梳理整合型老年健康服務(wù)內(nèi)涵和外延的基礎(chǔ)上，探討我國老年健康服務(wù)的整合現(xiàn)狀，分析面臨的問題與挑戰(zhàn)，并提出建議，以期為推動(dòng)整合型老年健康服務(wù)體系建設(shè)提供參考。

1 ""整合型老年健康服務(wù)的內(nèi)涵和外延

1.1 內(nèi)涵

整合型老年健康服務(wù)也稱為老年整合照護(hù)（Integrated Caring for Older People，ICOPE）。 2015年，世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》中，對(duì)傳統(tǒng)健康服務(wù)和整合型老年健康服務(wù)進(jìn)行了辨析，并指出整合型老年健康服務(wù)應(yīng)將老齡化視為生命歷程中正常且重要的部分，應(yīng)在不同條件、地點(diǎn)、生命階段提供整合的健康服務(wù)與長期照護(hù)服務(wù)，同時(shí)需鼓勵(lì)老年人參與健康規(guī)劃和自我管理，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)在能力最大化［2］。2019年，世界衛(wèi)生組織在《老年整合照護(hù)實(shí)施框架：系統(tǒng)和服務(wù)指南》中，將老年整合照護(hù)的實(shí)施分為三個(gè)層面（圖1）：宏觀層面，即政策或部門層面；中觀層面，即組織和專業(yè)層面；微觀層面，即臨床干預(yù)層面［8］。

綜上，本研究認(rèn)為，整合型老年健康服務(wù)是指整合衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)服務(wù)等其他系統(tǒng)的資源，遵循以老年人為中心的原則，圍繞老年人多樣化需求，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的健康照護(hù)服務(wù)。

1.2 外延

從不同視角探討整合型老年健康服務(wù)的外延，有助于全面理解和構(gòu)建老年整合照護(hù)體系。按照整合的方向，可以分為跨部門、組織和專業(yè)的橫向整合以及同一照護(hù)系統(tǒng)內(nèi)部各層級(jí)間的縱向整合［9-10］。按照整合的功能，可劃分為5種類型：系統(tǒng)整合、規(guī)范整合、組織整合、行政整合、臨床整合［11-12］。按照整合程度的由弱到強(qiáng)，可以分為連接整合、協(xié)作整合、完全整合［13］。

2 我國整合型老年健康服務(wù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

我國老年健康服務(wù)正在從碎片化向整合型轉(zhuǎn)變。從“六位一體”的老年健康服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，到整合照護(hù)試點(diǎn)、評(píng)估工具開發(fā)、服務(wù)規(guī)范制訂的實(shí)踐探索，整合照護(hù)在我國老年健康服務(wù)體系中的重要性日益凸顯。但當(dāng)前，我國老年健康服務(wù)的整合與理想的整合狀態(tài)相比還存在一定差距，仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

2.1 “六位一體”的老年健康服務(wù)體系連續(xù)性和協(xié)調(diào)性不足

2017年3月，《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》明確提出“構(gòu)建與國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的整合型老年健康服務(wù)體系”，首次將整合的概念引入老年健康服務(wù)體系建設(shè)。2019年11月，《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》提出，建立健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)“六位一體”的綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系，從總體框架和制度體系層面進(jìn)一步明確了整合型老年健康的發(fā)展方向。目前，老年健康教育納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，三級(jí)預(yù)防體系不斷健全，老年人基本醫(yī)療保障進(jìn)一步加強(qiáng)，康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)取得成效，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和安寧療護(hù)試點(diǎn)順利推進(jìn)，“六位一體”的老年健康服務(wù)體系已初步建立。但其發(fā)展并不均衡，呈現(xiàn)“重醫(yī)輕防輕康養(yǎng)”的橄欖型格局，導(dǎo)致老年健康服務(wù)體系一體化進(jìn)程面臨阻力，較難形成防、診、康、養(yǎng)的閉環(huán)。具體而言，在服務(wù)體系前端，由于“重醫(yī)輕防”觀念長期存在，我國預(yù)防保健體系發(fā)展相對(duì)滯后，承擔(dān)疾病預(yù)防控制、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等職能的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法充分履行預(yù)防保健職責(zé)［14］。在服務(wù)體系后端，急性后期、中長期照護(hù)和臨終關(guān)懷服務(wù)仍不完善，康復(fù)機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量及專業(yè)人才較少，服務(wù)能力較弱。此外，疾病急性期負(fù)責(zé)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與急性后期康復(fù)機(jī)構(gòu)間缺乏完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，這也導(dǎo)致老年健康服務(wù)體系的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性不佳。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度橫向整合不充分

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指面向老年人提供有機(jī)銜接的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，是我國老年健康服務(wù)實(shí)現(xiàn)橫向整合的典型做法，改變了長期以來養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)在政策、資源和服務(wù)上的分離狀態(tài)。在政策層面，為了更好地促進(jìn)“醫(yī)”“養(yǎng)”整合，相關(guān)部門還出臺(tái)了一系列支持性政策，包括簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)設(shè)立的行政程序［15-17］、發(fā)布醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南［18］和管理指南［19］。在實(shí)踐層面，2016年國家正式啟動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作，遴選了兩批共90個(gè)試點(diǎn)城市。除公立機(jī)構(gòu)外，我國也積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場化運(yùn)作，并大力推廣智慧醫(yī)養(yǎng)模式［20］。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制度、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和管理體制已初步建立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)正在形成，醫(yī)療體系和養(yǎng)老體系的橫向整合初見成效。然而，醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)系統(tǒng)間的橫向整合與國際上老年整合健康服務(wù)的要求尚有較大差距。從管理體制來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍存在多頭管理問題，養(yǎng)老和醫(yī)療兩大體系在人員、規(guī)制、信息等方面條塊分割嚴(yán)重，造成醫(yī)養(yǎng)資源不能充分融合［21］，難以真正建立有效的合作關(guān)系，或在內(nèi)部融合兩類服務(wù)。從服務(wù)能力來看：一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源供給不足，各類機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位設(shè)施雖然實(shí)現(xiàn)快速增長，但仍與現(xiàn)實(shí)需求存在較大差距；另一方面，照護(hù)人員數(shù)量不足與專業(yè)素質(zhì)較低的問題并存，較難支撐快速增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要。從保障體系來看，連續(xù)整合的支付制度尚未建立，這也在一定程度上削弱了機(jī)構(gòu)提供整合服務(wù)的動(dòng)力。

2.3 "醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)縱向整合面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，即醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療共同體，是指在一定區(qū)域內(nèi)縱向整合醫(yī)療資源，形成不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源共享、分工協(xié)作的區(qū)域性縱向合作和管理模式。老年人是醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生簽約和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，也是縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生責(zé)任清單的重點(diǎn)人群。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制，推動(dòng)縣域醫(yī)共體疾病預(yù)防、診治、護(hù)理、康復(fù)等健康服務(wù)的一體化進(jìn)程，是醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體縱向整合的重點(diǎn)。目前，醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)已取得一定成效［22-23］，分工協(xié)作機(jī)制和轉(zhuǎn)診機(jī)制逐步完善［24］，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式正在穩(wěn)步形成，這為老年健康服務(wù)的縱向整合提供了制度保障和運(yùn)行基礎(chǔ)。但是，上級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)仍然顯著，大病雖到了醫(yī)院，小病卻回不了社區(qū)，服務(wù)轉(zhuǎn)介問題尚沒有得到根本性改變。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康管理作用未充分發(fā)揮。一方面，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在二、三級(jí)醫(yī)院，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較難按照整合服務(wù)的要求提升能力、引進(jìn)人才或與其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)合作，缺少走向整合的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于實(shí)行財(cái)務(wù)收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員積極性不高［25］，加之居家上門服務(wù)和長期護(hù)理服務(wù)定價(jià)偏低、補(bǔ)償不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏推進(jìn)整合型老年健康服務(wù)的主觀能動(dòng)性。

2.4 "老年整合照護(hù)處于小規(guī)模試點(diǎn)及地方探索階段

作為微觀層面的服務(wù)模式，老年整合照護(hù)在我國處于小規(guī)模試點(diǎn)階段，大多數(shù)試點(diǎn)由非官方組織自主發(fā)起，旨在探索本土化的整合照護(hù)技術(shù)指南，或根據(jù)整合照護(hù)理念自主開發(fā)適合我國國情的老年整合照護(hù)實(shí)施路徑和工具包。北京市朝陽區(qū)醫(yī)養(yǎng)整合照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)是世界衛(wèi)生組織ICOPE模式的全球首批試點(diǎn)之一，該試點(diǎn)首次在我國完整應(yīng)用世界衛(wèi)生組織推薦的ICOPE實(shí)施路徑和工具包［26］。2022年，我國ICOPE試點(diǎn)進(jìn)入第二個(gè)階段，即在全國開展多中心試點(diǎn)，進(jìn)一步對(duì)社區(qū)老年人整合照護(hù)的實(shí)施模式和技術(shù)路徑進(jìn)行探索和驗(yàn)證。

除了世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)下“自上而下”的全球試點(diǎn)，還有一些機(jī)構(gòu)和組織也在積極進(jìn)行“自下而上”的地方探索。例如，深圳市羅湖區(qū)自2019年起開展老年人整合照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)以羅湖醫(yī)院集團(tuán)為核心，以社區(qū)健康服務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)，將服務(wù)延伸至居家和社區(qū)。其整合照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)由整合照護(hù)師、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理治療師、社工等多學(xué)科人才組成。

2.5 "老年整合照護(hù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)受到限制

綜合評(píng)估是為老年人提供整合照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)［27］。基于全面、有效的健康和功能狀態(tài)評(píng)估結(jié)果，照護(hù)者才能為老年人制訂科學(xué)合理的整合照護(hù)計(jì)劃。老年綜合評(píng)估工具在我國的發(fā)展和應(yīng)用正在從第一代、第二代向第三代轉(zhuǎn)變。第一代評(píng)估工具以單一維度量表為主，例如Barthel指數(shù)量表和工具性日常生活活動(dòng)能力量表。第二代評(píng)估工具為綜合反映老年人健康狀況的多維度工具，例如民政部2013年頒布的《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合民政部2021年印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。目前，我國正在探索兼容性更強(qiáng)的第三代綜合評(píng)估工具，充分考慮評(píng)估數(shù)據(jù)在不同機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)的通用性和連續(xù)性，如國際居民評(píng)估工具（International Resident Assessment Instruments， interRAI）、老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment， CGA）、連續(xù)性評(píng)估記錄與評(píng)價(jià)（Continuity Assessment Record and Evaluation， CARE）及世界衛(wèi)生組織ICOPE評(píng)估工具。總體而言，我國在老年綜合評(píng)估工具方面的發(fā)展十分有限，尚未在國家層面建立一套統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的綜合評(píng)估工具［28-29］。近年來開發(fā)和引入的第三代綜合評(píng)估工具雖然實(shí)現(xiàn)了多維度綜合評(píng)估和不同照護(hù)機(jī)構(gòu)兼容，但存在評(píng)估較復(fù)雜、本土化困難、版權(quán)限制等問題，導(dǎo)致評(píng)估工具的實(shí)用性、適用性和推廣性受到一定影響［30］。

在服務(wù)規(guī)范和指南制訂方面，整合型老年健康服務(wù)需要綜合使用老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、組織行為學(xué)等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和與之相關(guān)的技術(shù)操作，以確保老年整合照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和效率。當(dāng)前，我國在老年整合照護(hù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域進(jìn)行了初步探索，制訂了技術(shù)操作規(guī)范和指南。例如，ICOPE中國試點(diǎn)就對(duì)世界衛(wèi)生組織頒布的老年整合照護(hù)實(shí)施路徑和工具包進(jìn)行本土化開發(fā)和驗(yàn)證，針對(duì)篩查、綜合評(píng)估、照護(hù)方案制訂、服務(wù)實(shí)施、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測與反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)制訂了明確的實(shí)施流程和執(zhí)行細(xì)則。2024年2月，深圳市發(fā)布全國首項(xiàng)《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》，提出對(duì)老年人整合照護(hù)的服務(wù)原則、服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行制度化管理，同時(shí)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，建立跨機(jī)構(gòu)、多學(xué)科整合的照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂照護(hù)計(jì)劃并提供差異化服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康管理、疾病診療、康復(fù)護(hù)理、營養(yǎng)和中醫(yī)藥等健康照護(hù)，以及精神照護(hù)、安寧療護(hù)、生活照護(hù)、社會(huì)支持、轉(zhuǎn)介、喘息服務(wù)、居家環(huán)境指導(dǎo)等。然而，現(xiàn)有的服務(wù)規(guī)范和指南限于地域性特點(diǎn)，難以在全國進(jìn)行推廣。

2.6 "籌資支付制度未實(shí)現(xiàn)整合

籌資支付制度的整合是老年健康服務(wù)整合的重要驅(qū)動(dòng)力。在宏觀層面，醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體建設(shè)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度均要求推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部及基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)之間的整合。但目前整合型籌資支付還沒有明確的解決方案。

首先，兩大保險(xiǎn)制度存在界限模糊和銜接不暢的問題［31］。在制度分界方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)兩大社會(huì)保險(xiǎn)之間既需要制度分界，又需要制度整合，這種關(guān)系悖論增加了厘定“醫(yī)”“養(yǎng)”分野的難度［32］。在當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)中，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)劃的現(xiàn)象較為普遍。兼具醫(yī)療護(hù)理和生活照料的老年健康服務(wù)如何劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍，在國家政策層面尚未得到明確。在制度銜接方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)如何在強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性的基礎(chǔ)上，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有序銜接，尚未形成明確的制度。當(dāng)前，大部分地區(qū)尚未建立流暢的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)付渠道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行照護(hù)費(fèi)用的核算和轉(zhuǎn)移支付［33］，這影響了養(yǎng)老和醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行組織整合。

其次，在當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革背景下，按病種/病例組合支付是較為普遍的發(fā)展方向。但由于整合照護(hù)服務(wù)以老年人復(fù)雜的健康和照護(hù)需求為中心，且照護(hù)人員為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，照護(hù)服務(wù)類型繁多，并涉及多個(gè)社會(huì)部門和服務(wù)主體，導(dǎo)致打包支付的分組復(fù)雜性明顯提升，因此老年人整合照護(hù)的支付制度亟待探索。

2.7 整合照護(hù)專業(yè)人員短缺

整合型老年健康服務(wù)需要培養(yǎng)一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、訓(xùn)練有素的專業(yè)人才隊(duì)伍，以保證整合型服務(wù)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。按照職能定位不同，整合照護(hù)專業(yè)人員包括照護(hù)管理師和多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。其中，照護(hù)管理師是老年整合照護(hù)服務(wù)的樞紐，主要承擔(dān)照護(hù)計(jì)劃擬訂、照護(hù)資源銜接、個(gè)案管理、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)會(huì)議主持、照護(hù)服務(wù)監(jiān)測等協(xié)調(diào)者和管理者角色［34］。由于概念知曉度低、學(xué)科培養(yǎng)體系未建立、崗位缺失［35］，目前我國照護(hù)管理師缺位較為普遍。照護(hù)管理師缺位在一定程度上導(dǎo)致照護(hù)資源無法整合，醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老等服務(wù)的協(xié)調(diào)供給難以實(shí)現(xiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作面臨困難。而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是老年整合照護(hù)服務(wù)的直接提供者，主要包括全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、護(hù)理員、社工等。當(dāng)前，我國多學(xué)科老年照護(hù)人才儲(chǔ)備較匱乏，人員數(shù)量存在較大缺口［36］。一方面是人力資源整合度不高，例如護(hù)士在老年整合照護(hù)中的作用未得到充分發(fā)揮，志愿者團(tuán)隊(duì)、公益組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社會(huì)多方力量共同參與的格局尚未形成。另一方面是人才培育困難，例如健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，薪酬福利、職稱評(píng)定、技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育等制度尚未建立，從業(yè)者普遍缺乏就業(yè)保障與職業(yè)認(rèn)同，難以吸引和留住人才。

3 推動(dòng)我國整合型老年健康服務(wù)發(fā)展的建議

3.1 完善整合型老年健康服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

目前，我國整合型老年健康服務(wù)體系建設(shè)正處于關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)在頂層設(shè)計(jì)層面進(jìn)一步發(fā)揮政府的關(guān)鍵性和主導(dǎo)性作用。治理體系條塊獨(dú)立不利于規(guī)劃的統(tǒng)一實(shí)施，因此需要建立多部門協(xié)同機(jī)制，以組建聯(lián)合機(jī)構(gòu)和多部門領(lǐng)導(dǎo)小組的形式統(tǒng)籌推進(jìn)組織整合，同時(shí)要充分考慮和解決行政職務(wù)劃分、行業(yè)差異、利益分割、權(quán)責(zé)分配、資源配置等問題，為聯(lián)合機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行賦權(quán)，明確問責(zé)機(jī)制，構(gòu)建協(xié)同治理體系，提高議事和決策效率［37］。決策科學(xué)化是實(shí)現(xiàn)制度體系高質(zhì)量整合的必要條件，因此需要完善決策咨詢體系［7］。例如，針對(duì)老年健康服務(wù)體系和保障體系整合等重要戰(zhàn)略性問題設(shè)立專項(xiàng)課題和政策研究中心，加快整合型老年健康服務(wù)體系協(xié)同治理模式研究，建立并完善社情民意反映機(jī)制，從而為建立協(xié)調(diào)的制度體系提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 補(bǔ)齊服務(wù)體系短板

在服務(wù)供給層面，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)供給側(cè)改革，提高老年健康服務(wù)的連續(xù)性和整合性。

一是重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)居家健康服務(wù)體系。社區(qū)是整合型老年健康服務(wù)發(fā)展的重點(diǎn)和基礎(chǔ)，應(yīng)充分整合社區(qū)醫(yī)療、生活照料、康復(fù)等照護(hù)資源，建立多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)［38］，依托政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者社會(huì)辦的居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)來進(jìn)行資源整合，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“就地就近照護(hù)服務(wù)”。針對(duì)政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)考慮在服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立、收入分配方面賦予其更多自主權(quán)，依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，整合社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)資源；針對(duì)社會(huì)辦的居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，可通過政策優(yōu)惠、減少市場準(zhǔn)入壁壘等方式給予激勵(lì)，引導(dǎo)企業(yè)進(jìn)入老年健康服務(wù)市場。

二是加強(qiáng)預(yù)防、康復(fù)、長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。第一，積極出臺(tái)配套政策，加大對(duì)疾病預(yù)防和康養(yǎng)機(jī)構(gòu)的支持力度，在財(cái)政補(bǔ)貼、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面予以政策傾斜，以提升機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。第二，進(jìn)一步引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)等社會(huì)力量進(jìn)入老年健康服務(wù)市場，積極參與健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、康養(yǎng)和安寧療護(hù)等服務(wù)。第三，針對(duì)前端的防治，建議擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)中老年人健康服務(wù)范圍，由政府統(tǒng)一提供此類服務(wù)，提高健康教育和疾病預(yù)防服務(wù)的可及性和影響力。針對(duì)后端的康養(yǎng)和安寧療護(hù)，建議完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，增加機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量，改善康復(fù)護(hù)理從業(yè)人員的薪酬待遇，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域從事相關(guān)工作，提高老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)的供給能力。

三是以醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體為載體，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，將急性期治療與急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)連接起來，提高老年健康服務(wù)的連續(xù)性。例如，加強(qiáng)診后管理與隨訪，由專人協(xié)助患者獲得院外康復(fù)和延續(xù)性治療服務(wù)。建立互聯(lián)互通的老年健康信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享數(shù)據(jù)。

3.3 推進(jìn)籌資及支付方式改革

在保障層面，應(yīng)進(jìn)一步探索建立整合型籌資支付制度。首先，應(yīng)從理論層面明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障界限，在確保長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資獨(dú)立性的同時(shí)，加強(qiáng)其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接［39］，如將社區(qū)和居家整合照護(hù)服務(wù)費(fèi)用逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。應(yīng)暢通基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)兩大社會(huì)保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)付渠道，在一些試點(diǎn)地區(qū)積極探索兩大保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)付機(jī)制，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，形成相關(guān)管理辦法。其次，在厘清保障界限的基礎(chǔ)上，積極探索適宜的老年整合照護(hù)支付方式改革。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、功能和定位，以及照護(hù)對(duì)象評(píng)估結(jié)果、照護(hù)服務(wù)內(nèi)容等，探索按診斷、按人頭、按床日的整合照護(hù)打包支付方式。

3.4 "促進(jìn)老年整合照護(hù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

第一，開發(fā)并完善老年綜合評(píng)估工具。目前，我國正在探索第三代跨體系綜合評(píng)估工具，應(yīng)盡快進(jìn)行本土化評(píng)估工具的開發(fā)和應(yīng)用，根據(jù)循證證據(jù)在國家層面制訂一套標(biāo)準(zhǔn)化的老年綜合評(píng)估工具，以全面評(píng)估老年人健康和功能狀況［40］。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注評(píng)估工具的適用性，以支持老年人在不同機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)介［41］。第二，加快老年整合照護(hù)服務(wù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。在充分借鑒美國PACE模式［42］、加拿大PRISMA模式［43］、歐洲INSPIRE模式［44］、SUSTAIN模式［45］、SELFIE模式［46］以及世界衛(wèi)生組織ICOPE研究成果的基礎(chǔ)上，建立適合我國國情的老年整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)鼓勵(lì)建立具有區(qū)域特色的老年整合照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，將全國適用、具有推廣價(jià)值的地方標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)轉(zhuǎn)化為國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［47］。

3.5 加強(qiáng)老年整合照護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)

提高老年健康服務(wù)體系的整合能力需要加大人才培養(yǎng)力度［48］。

一是高度重視照護(hù)管理師這一緊缺人才的培養(yǎng)。一方面，在老年整合照護(hù)體系中強(qiáng)調(diào)照護(hù)管理師的重要性，賦予其在整合照護(hù)中應(yīng)有的協(xié)調(diào)重任。另一方面，在教育和人才培養(yǎng)體系中加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建職業(yè)體系，拓寬就業(yè)渠道，改善照護(hù)管理師薪酬待遇，提高職業(yè)吸引力。

二是加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)建設(shè)。一方面，促進(jìn)照護(hù)服務(wù)人力資源整合，積極吸納在崗或退休護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工、志愿者以及醫(yī)務(wù)工作者等不同層次人才，夯實(shí)整合照護(hù)多學(xué)科人才隊(duì)伍。另一方面，著力培養(yǎng)整合照護(hù)、老年醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)等專業(yè)人才［49］，定期進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考核。同時(shí)，建立明確的晉升制度和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)老年整合照護(hù)從業(yè)者的歸屬感和積極性，并引導(dǎo)從業(yè)人員轉(zhuǎn)變觀念，正確認(rèn)識(shí)“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”的發(fā)展前景，從而提高從業(yè)者對(duì)老年整合照護(hù)事業(yè)的認(rèn)同度。

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通信作者：

胡琳琳：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院研究員、碩士生導(dǎo)師

E-mail：hulinlin@sph.pumc.edu.cn

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：72034005）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（編號(hào)：2021-I2M-1-046）