構建慢病分級管理的區域整合型藥學服務模式

【摘 要】 目的 構建慢病分級管理的區域整合型藥學服務模式。方法 成立品管圈小組，基于現狀水平分析，明確團隊、信息、流程等攻堅點，從搭建信息平臺、建立分級管理體系、構建科普宣教體系等方面進行改進。結果 構建了三級綜合醫院-社區衛生服務中心-患者家庭的全程化區域藥學協作慢病分級管理服務模式，提高了慢病患者疾病控制達標率和藥物治療滿意度。結論 建立可靠的管理模式可以充分調動區域中心醫院、社區及家庭資源，完善藥學服務流程，有助于提高慢病患者的健康管理水平和生活質量。

【關鍵詞】 品管圈；課題研究型品管圈；慢病管理；分級管理；藥學服務

中圖分類號：R197.3；R197.6；R9"""""" 文獻標識碼：B

Construction of a Regional Integrated Pharmaceutical Service Mode of Chronic Disease Hierarchical Management/JIANG Zhe，GONG Jingru，ZHANG Tongtong，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：75-80，91

Abstract Objective To construct a regional integrated pharmaceutical service mode of chronic disease hierarchical management. Methods A quality control circle group was established and based on the current level analysis， the key points such as team， information and process were clarified， and improvement was made from the aspects of building an information platform， establishing a hierarchical management system， and building a science popularization education system. Results A whole-process regional pharmaceutical cooperation chronic disease hierarchical management service mode of tertiary general hospital， community health service center and patient family was established， which improved the disease control compliance rate and drug treatment satisfaction rate of chronic disease patients. Conclusion" Establishing a reliable management mode， fully mobilizing resources from regional central hospitals， communities and households， improving pharmaceutical service process， can improve the health management level and quality of life of chronic disease patients.

Key words Quality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle；Chronic Disease Management；Hierarchical Management；Pharmaceutical Service

Firstauthor's address Shanghai Pudong Hospital，Shanghai，201399，China

1 主題選定

全體圈員結合工作實際，提出4個備選主題，并召開頭腦風暴會議，采用權重法與“5-3-1”評分法，對備選主題從領導重視程度、重要性、圈能力、本期達成性4個維度進行評價，最終選定得分最高的“構建慢病分級管理的區域整合型藥學服務模式”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型品管圈活動。

名詞定義：（1）慢病。即起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據、無明確“治愈”指征的一類疾病的總稱，主要包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺等［1-2］。（2）區域整合型藥學服務模式。即整合區域內醫療資源、信息資源，統籌協調，建立區域醫療中心-社區衛生服務中心-家庭全流程閉環式藥學服務模式［3-5］。（3）慢病分級管理。即根據患者原患慢性病的疾病嚴重程度和用藥依從性進行評分，分為一般患者和重點患者，實施不同級別的服務［6-8］。

選題背景：隨著人口老齡化加劇，以糖尿病、心腦血管疾病等為主的慢性非傳染性疾病已成為全球公共衛生問題［1］。我國正處于慢病的高負擔期，慢病是導致我國居民死亡的主要原因［3］。藥學服務可促進患者健康，延緩疾病進程，節約醫療成本［9-10］。近年來，隨著分級診療和醫聯體建設的推進，國內各級醫療機構的藥學服務水平有了長足進步，然而上下級醫療機構的藥物服務壁壘尚未打破，面臨區域醫療中心與社區醫療機構診療信息不互通、隨訪體系不健全、患者在醫院內治療與居家自我管理未形成整體等問題［3-5］，醫生或藥師無法對患者實施全面、連續、主動的管理，導致患者用藥依從性差，疾病控制效果不佳［11］。建立可靠的管理模式，充分協調區域中心醫院、社區及家庭資源，是改進現階段慢病管理服務的主要方向［6-8，12］。基于信息化建設，構建慢病分級管理的區域整合型藥學服務模式，在分級診療基礎上整合區域性綜合醫院、社區醫療機構資源，組建區域慢病管理團隊，完善藥學服務流程，可切實提高慢病患者的健康管理水平和生活質量。

2 活動計劃擬訂

本期活動時間為2020年10月-2021年10月。圈員依據PDCA循環理念［13］，根據課題研究型品管圈活動步驟［14］，繪制甘特圖，并嚴格按照計劃執行。其中：P階段時長占總時長的25.9%，D階段時長占總時長的53.7%，C階段時長占總時長的13.0%，A階段時長占總時長的7.4%。

3 課題明確化

3.1 現狀水平分析

2020年11月1日-15日，全體圈員利用現場查看、資料查閱、現場訪談、問卷調查等方法，在醫院藥劑科、門急診部、信息科、病友服務部以及宣橋、惠南、大團社區衛生服務中心與患者家庭進行現狀調研，內容包括人員、設備、方法、流程、環境等5方面。現狀水平分析結果見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點挖掘與整合

針對現狀水平分析結果，圈員通過標桿學習，對所有調查項目設定期望水平，并計算望差值，得出候選攻堅點，然后采用“5-3-1”評分法從上級方針、圈的優勢、克服能力3方面進行評價。共20人參與評價過程，滿分300分，依據80/20原則，≥240分為采納攻堅點，共選定36個攻堅點。見表1。

針對選定攻堅點，結合其共性，圈員將之合并為4個攻堅點：（1）區域慢病管理藥師隊伍建設和專業能力提升；（2）實現慢病患者藥物治療信息區域互通；（3）建立區域醫學中心-社區-家庭慢病藥學服務流程；（4）提高慢病藥物治療管理成效。

4 目標設定

結合活動主題，針對4個攻堅點，圈員共設定7個活動目標：（1）區域慢病管理藥師團隊達20人［3］；（2）區域服務患者建檔人次提高至400人次/月［4］；（3）藥學服務轉診人次達100人次/月［5］；（4）居家藥學服務人次數達200人次/月［6］；（5）慢病患者疾病控制達標率達80%［3］；（6）患者用藥依從性Morisky 評分提高至7分［7］；（7）慢病患者藥物治療滿意度達70%［8］。

5 方策擬訂

圈員召開頭腦風暴會議，針對4個攻堅點廣泛擬訂對策，并從可行性、迫切性、經濟性、效益性4方面進行“5-3-1”評分。共20人參與評價打分，滿分400分，依據80/20原則，≥320分為選定對策，見表2。

6 最適方策追究

圈員根據障礙判定、副作用判定、障礙消除進行最適方策追究（表3），并通過得失表、PDPC法進行判定，再結合國家政策，依據對策共性，將選定對策優化整合為3個對策群組予以實施：（1）搭建區域聯動、信息互通的慢病藥物治療管理服務平臺；（2）建立區域整合型慢病藥物分級管理體系；（3）構建區域性慢病科普宣教體系。

7 最適方策實施與檢討

對策一：搭建區域聯動、信息互通的慢病藥物治療管理服務平臺

對策措施：（1）整合藥師資源，組建區域慢病管理團隊。成立了20人的區域慢病管理團隊，包括區域醫院藥師10名、社區衛生服務中心藥師10名，區域醫院設組長1名，各社區衛生服務中心均設置副組長

1名，組長和副組長負責整個項目實施過程的管理和溝通協調工作，組員負責項目的具體實施。為保證藥學服務質量，參與區域藥學協作的慢病管理藥師須經過

培訓并結業，對慢病管理有一定經驗。（2）建立團隊專業能力培訓與考核機制。圍繞慢病藥學知識制訂業務學習與交流計劃（1次～2次/月），以線上學習方式進行培訓，培訓后考核，連續兩次考核不合格者予以淘汰。（3）整合信息資源，研發區域慢病藥物治療管理系統，包括患者電子檔案、處方信息記錄、健康宣教、藥物咨詢、隨訪信息記錄、藥物治療管理、慢病管理效果評價等功能模塊。由藥學門診為首診患者建立電子檔案，包括患者基本信息、個人健康管理能力評估、疾病控制情況評估、用藥情況以及依從性評估等。每次就診均進行疾病控制情況評估、依從性評估和不良反應監測，關注患者用藥信息，發現不合理處方及時和醫生溝通，記錄患者藥物治療相關問題，為患者提供個體化治療方案。對患者進行用藥教育和相關宣教。

記錄患者用藥相關問題，及時解答患者的用藥疑惑。利用隨訪系統對患者進行居家隨訪。建立不同疾病的效果評價指標，并對不同疾病慢病患者進行藥物治療管理效果評價。系統同時開通微信端和電腦端，區域內合作單位的醫師、藥師均可使用。系統根據評估結果將入組患者分為一般管理患者和重點管理患者，同時預約下次隨訪時間與方式，便于患者按時完成隨訪。（4）擴大慢病病種模塊，病種覆蓋高血壓、糖尿病、癌痛、哮喘、腦卒中等常見慢性病，建立患者用藥數據庫，每個病種模塊對應一個數據庫，方便對不同患者進行管理。

效果：區域慢病管理藥師團隊藥師增加到20人；區域慢病藥物治療管理系統在醫院、社區衛生服務中心進行應用，實現了慢病患者信息區域內互通；區域服務患者建立電子健康檔案人次增加至180人次/月，藥學服務轉診人次增加至15人次/月。

對策二：建立區域整合型慢病藥物分級管理體系

對策措施：（1）整合藥師資源，區域內合作醫療機構的藥劑科同步開設醫師-藥師聯合門診或獨立的慢病藥學門診。醫師—藥師聯合門診為醫師和藥師在同一間診室，醫師負責對患者進行醫療診治，藥師負責對患者進行藥物治療管理。獨立的藥學門診則是藥師單獨在一間診室，負責對患者進行藥物治療管理。藥學門診開通免費掛號功能，醫師門診給患者發放藥學門診就診提示卡，提高藥學門診就診量。（2）整合醫師資源，加強醫師、藥師合作，建立區域慢病藥物治療管理系統操作規范、分級管理標準，制訂藥學監護、隨訪、居家藥學服務等流程，共同開展居家藥學服務。居家藥學服務內容包括患者個人健康管理能力、疾病控制情況、用藥情況以及依從性評估等，根據患者存在問題給予針對性的健康指導。（3）整合社區資源，構建區域醫療中心-社區醫院-家庭全程化區域藥學協作慢病分級管理服務模式，通過慢病管理系統建立慢病患者電子健康檔案，按照疾病嚴重程度和服藥依從性確定患者的藥學服務分級：依從性評分Morisky≥6分且無藥物治療問題的為一般患者，Morisky＜6分或有藥物治療問題的為重點患者。一般患者轉診至社區衛生服務中心，由社區藥師進行監護和隨訪。為滿足社區患者用藥可及性和合理性需求，區域醫療中心開通互聯網醫院處方前置審核和藥品配送服務。重點患者由區域醫療中心與社區衛生服務中心藥師共同監護和隨訪，并進行居家管理，主要開展居家隨訪。區域整合型慢病分級管理服務流程見圖1。（4）聯合醫院檢驗科，開展慢病藥物血藥濃度檢測與藥物基因檢測服務項目，臨床藥師負責對檢測結果進行解讀，對患者提出個體化用藥建議。

效果：在醫院、社區衛生服務中心同步開設高血壓、糖尿病、腦卒中、疼痛、哮喘等慢病藥學門診；藥師加入家庭醫生團隊，對重點管理患者開展居家藥學服務；開展精準慢病管理服務297人次；區域服務患者建檔人次提高至270人次/月，藥學服務轉診人次達68人次/月，居家藥學服務人次達90人次/月，患者疾病控制達標率達72%，慢病患者用藥依從性Morisky評分提高至6.6分，藥物治療滿意度達68%。

對策三：構建區域性慢病科普宣教體系

對策措施：（1）整合現有科普資源，由醫院藥劑科牽頭，聯合社區衛生服務中心藥師，組建了20人的區域科普藥師團隊，加強慢病科普宣教，并與區域慢病藥學管理業務相結合，充分發揮基層藥師作用。（2）整合線上和線下科普資源，線上運用微信公眾號、今日頭條、抖音等平臺進行藥學科普，藥師在線上開展用藥咨詢、用藥指導；線下藥師進社區，提供用藥指導，并派發合理用藥宣傳冊等。（3）依托復旦浦東藥學聯合實驗室，建設基于精準藥學的

慢病管理科普基地，聚焦精準藥學與慢病管理，普及精準藥學技術的應用價值。

效果：科普活動普及慢病患者達80萬人次；區域服務患者建檔人次提高至400人次/月，藥學服務轉診人次增加至100人次/月，居家藥學服務人次增加至200人次/月，患者疾病控制達標率提高至80%，用藥依從性提高到7分，患者滿意度達70%。

8" 效果確認

（1）有形成果。經過對策群組實施，區域慢病管理藥師人數由2人增加到20人，區域服務患者建檔人次增加至400人次/月，藥學服務轉診人次增加至100人次/月，居家藥學服務人次增加至200人次/月，患者疾病控制達標率提高到80%，用藥依從性提高到7分，患者滿意度提高到70%。建立的區域慢病管理系統已為3 580名慢病患者建立檔案，實現了區域內慢病患者的信息互通、上下轉診、分級管理、定期隨訪；建立了慢病（高血壓、糖尿病）管理成效評價指標，初步驗證了區域協作式慢病藥學服務模式的有效性。

（2）無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、積極性、團隊精神、責任心、溝通協調能力、自信心、和諧度、個人素質培養等方面均較活動前有大幅度提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成9份標準化作業書，分別為藥學門診服務管理制度、藥物重整服務工作制度、用藥教育服務工作制度、居家藥學服務工作制度、糖尿病藥學門診工作規范、高血壓藥學門診工作規范、突發事件藥學服務應急預案、臨床藥物治療監測服務工作制度、區域慢病藥物治療管理系統操作規范等。

10" 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：構建智慧藥學服務新模式。

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通信作者：

高培培：上海市浦東醫院藥劑科主管藥師E-mail：290802410@qq.com

*基金項目：上海市浦東新區衛生系統重點學科建設項目——臨床藥學（編號：PWZxk2022-27）；復旦大學附屬浦東醫院重點專科診治中心項目（編號：Tszk2020-05）