失能老年人長期護理服務體系建設國際經驗及啟示

2024-12-31 00:00:00劉向國程俞小倩劉遠立

中國衛生質量管理 2024年8期

【摘要】隨著我國人口老齡化程度加劇，失能老年人數量增加，“一人失能、全家失衡”已經成為全社會關注的焦點。本研究通過文獻回顧、政策分析，探究我國失能老年人長期護理服務的供需現狀和面臨挑戰，并借鑒國際經驗提出加強頂層設計，建立全國統一的長期護理保險制度，完善長期護理服務供給體系，加強長期護理服務隊伍建設等建議。

【關鍵詞】失能老年人；長期護理服務體系；長期護理保險

中圖分類號：R197.1""""" 文獻標識碼：A

International Experience and Inspiration in the Construction of Long-Term Care Service System for Disabled Elderly/LIU Xiangguo，CHENG Yuxiaoqian，LIU Yuanli.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：07-11

Abstract With the intensification of China's aging population， the number of disabled elderly people has increased， \"one disabled， the unbalance of the whole family\" has become the focus of the whole society. Through literature review and policy analysis， this study explored the current supply and demand of long-term care services for disabled elderly in China and the challenges，and draws on international experience to put forward suggestions such as strengthening top-level design， establishing a unified national long-term care insurance system， improving the supply system of long-term care services， and strengthening the construction of long-term care service team.

Key words Disabled Elderly; Long-Term Care Service System; Long-Term Care Insurance

Firstauthor's address School of Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Science amp; Peking Union Medical College，Beijing，100730，China

《中國老齡產業發展報告（2021-2022）》［1］顯示，截至2022年底，我國60歲及以上老年人口達2.8億，其中失能、半失能老年人約4 400萬。失能老年人對生活照料、醫療護理、心理慰藉等長期護理服務需求日益增加，亟待改善［2］。長期護理服務泛指個體在較長一段時期內，由于疾病、意外或者衰弱而喪失日常生活活動能力，為了維持其正常生活秩序需要他人或機構提供生活照料或醫療護理服務。長期護理服務體系是一個綜合性的社會保障體系，不僅包括保險機制，還涉及政府管理、人力資源、服務供給及照護服務的評估與監督等。從國際上來看，發達國家面臨老齡化的巨大壓力，故不斷發展和完善長期護理服務體系。本研究通過介紹部分發達國家長期護理服務體系建設經驗，分析我國失能老年人長期護理服務現狀，以期為我國失能老年人長期護理服務體系建設提供參考。

1 資料來源與方法

檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方和維普中文科技期刊數據庫中長期護理服務相關文獻，檢索時間為建庫至2024年5月。英文檢索詞為“long-term care”“long-term care service system”“disabled elderly”“nursing insurance”，中文檢索詞為“長期護理”“長期護理服務體系”“失能老年人”“護理保險”。納入標準：研究內容涉及長期護理服務現狀、長期護理保險制度建設及存在問題。排除標準：（1）僅有摘要或內容不全的文獻；（2）重復發表文獻。共檢索到2 863篇文獻，其中2 207篇英文文獻，656篇中文文獻。通過去重、閱讀摘要和全文，最終篩選出45篇文獻。

通過文獻回顧，對我國失能老年人長期護理服務的現狀和面臨的挑戰進行分析。考慮到澳大利亞的長期護理保險制度是典型的公費負擔制，德國和日本是將社會保險與商業保險相結合，均與我國類似。因此，本研究選取這三個國家的長期護理服務體系建設經驗進行介紹。

2 發達國家長期護理服務體系建設經驗

2.1 德國

2.1.1 長期護理保險制度 ""德國是歐洲老齡化較為嚴重的國家之一，失能老年人長期護理服務需求較大。為了解決這一問題，德國政府采取了一系列措施。1961年，德國頒布《社會救助法案》，旨在確保弱勢群體，尤其是需要長期護理服務但無法承擔相關成本支出人群的基本生活需求得到保障，以切實維護公民的生存權和尊嚴［3］。1995年，德國實施《長期護理法案》，建立了社會保險與私人保險相結合的保障模式，由雇員和雇主共同繳費。對于低收入群體，法案規定其必須參與社會保險；而對于高收入群體，則提供了靈活的商業保險選擇［4］。

2.1.2 "服務形式與服務內容德國的長期護理服務形式涵蓋居家護理、半機構護理和機構全托護理，且配套全面的護理保險制度。居家護理提供健康護理、家務援助和住宅改造，以支持老年人居家生活。半機構護理作為居家護理與機構全托護理的過渡，提供日托、夜間和短期護理服務。護理保險制度確保了服務的可及性，服務內容包括基礎生活照料、專業醫療護理、康復訓練、心理支持、社交活動和輔助用具供給，旨在提升老年人的自理能力和生活質量［5］。

2.1.3 人才培養早在1959年，德國政府便就護理教育立法，并于1966年正式頒布了《護理教育法》。德國護理教育體系注重實踐與理論的融合，致力于培養高素質的護理人才［6］。其養老服務職業教育獨具特色，采用“雙元制”培養模式，即由學校和機構共同作為辦學主體，職業學校與企業緊密合作，并設置實習指導老師，協同完成人才培養任務。德國養老服務人才培養的課程體系以技能實踐應用為導向，教學方法突出專題式、實踐性和項目化特點。此外，德國對于實習指導老師的師資有著嚴格要求，即候選人在成為實習指導老師之前，需滿足連續兩年從事臨床一線護理工作的條件，并在完成規定的理論與實踐培訓后，通過嚴格的考核取得相應資格證書［7］。

2.2 澳大利亞

2.2.1 長期護理保險制度"" "澳大利亞的長期護理服務保障制度以《老年護理法案》為基礎，包括公共和個人長期護理保險，旨在為65歲及以上老年人提供全面的照護服務。公共長期護理保險由政府資助，為符合護理評估標準的老年人免費提供日常生活所需的家庭護理服務，并確保所有老年人均負擔得起專業護理服務。個人長期護理保險由商業保險公司提供，消費者可根據個人意愿購買，享受合同規定的保障。在籌資機制上，政府承擔主要責任，實施累進制普惠支付模式，按照家庭支付能力調整政府補貼額度，通過補貼支持機構發展照護服務，但個人也需要支付部分費用［8］。

2.2.2 "服務形式與服務內容 ""澳大利亞的養老服務系統涵蓋院所式服務和社區護理，喘息、日間及暫息照料，以及專門針對老年癡呆患者的社區護理［9］。院所式服務包括支持獨立生活的低級護理、全天候的高級護理和臨終關懷。社區護理則讓老年人在熟悉的環境中享受定制化服務。政府通過老年綜合評估工具來判定失能等級，以確定護理需求，如提供喘息服務讓照顧者休息，日間照料中心促進社交活動，暫息照料提供短中期休息。針對老年癡呆患者，政府提供綜合服務，以提升其生活質量。

2.2.3 人才培養 "澳大利亞政府高度重視老年護理領域的職業教育培訓和資格認證。一方面，政府為衛生部與老齡部提供了必要的財政支持，并啟動了一系列項目，旨在推動老年護理服務體系發展。另一方面，為了表彰并激勵符合條件的老年護理工作者，政府設立了國家獎勵計劃，以提升其職業素養。此外，老年護理人員崗位體系劃分清晰，包括養老護理助手、登記護士、注冊護士、老年專科護士和護理主管［10］。所有老年護理人員須持證上崗，且不同層次的護理人員需要接受相應的教育培訓，持有相應的學歷證書，并嚴格限定執業范圍。老年護理人員可以通過不斷提升學歷來承擔更高一級崗位工作，這種晉升機制鼓勵老年護理人員持續學習，不斷提高專業水平，以滿足老年人不同層次的護理需求。

2.3 日本

2.3.1 長期護理保險制度日本老齡化程度嚴重，失能老年人長期護理需求較大。為了解決這一問題，日本政府采取了一系列措施。首先，實施“在地老化”政策［11］，強調在社區內為失能老年人提供長期護理服務，以減少對家庭和醫療機構的依賴。其次，建立多層次的長期護理保險制度，包括公共保險和商業保險，以覆蓋更多的失能老年人。日本長期護理保險制度于2000年正式實施，旨在通過融入社會保險機制，以強化老年人自我照顧能力為導向，促進長期護理服務向社會化、規范化的方向發展，從而為老年人提供更加系統、全面的照護保障［12］。當個人需要長期護理服務時，不再是以往的行政分配，而是個體有權選擇由護理保險提供的多樣化服務。長期護理保險制度的實施，使得老年護理可以從醫療保險中獨立出來，減輕了醫保基金的壓力。

2.3.2 服務形式與服務內容 "日本長期護理服務形式包括居家服務、機構服務、社區服務。居家服務依托社區提供上門、日托和短期住宿服務，滿足老年人在家養老的需求［13］。機構服務中，以“特別養護老人之家”為例，其主要接收65歲以上喪失活動能力且家庭無力護理的老年人，向其提供生活照料和功能訓練。社區服務則提供綜合性的保健、醫療和生活照料服務。服務內容上，日本強調幫助老年人維持獨立生活能力，涵蓋基礎照料、醫療保健和康復等，形成了綜合性服務模式。同時，注重提供預防性服務，以盡可能避免老年人護理需求重度化。除此之外，還根據老年人需求和身體狀況制訂個性化服務，確保服務精準、高效。

2.3.3 "人才培養 "日本養老服務專業人才高等教育體系涵蓋專科至研究生層次。政府通過法律法規提升養老服務人員待遇，吸引并穩定人才，同時設立助學金激勵年輕人投身養老服務。日本設立了嚴格的職業資格認證體系［14］，如社會福祉士、介護福祉士和精神保健福祉士等，并為護理人員規劃了從一線到管理的職業發展路徑。同時，對其他國家護理人員進行專業和語言培訓，并規定其通過介護福祉士資格考試后方可進入養老服務行業。此外，日本還建立了從中央到地方的全方位培訓體系，包括中央福祉人才中心、中央福祉學院、都道府福祉人才中心等，形成立體交叉的培訓網絡，以全面提升養老服務人才隊伍的整體素質。

3 我國失能老年人長期護理服務現狀

3.1 服務需求：長期護理服務需求多樣化，家庭養老模式面臨挑戰

隨著我國人口老齡化程度加深，失能老年人數量及其帶來的護理需求在不斷增加。由于老年人的經濟負擔能力不同，失能老年人失能程度不同，其對長期護理服務的需求呈現多樣化和個體化特點。當前養老服務模式以居家養老和社區養老為主，機構養老為輔。這種服務模式已經難以滿足失能老年人日益增長的長期護理服務需求，傳統的家庭養老模式面臨挑戰。此外，隨著核心家庭數量增加和空巢化趨勢加劇，更加大了家庭對長期護理服務的需求［15-16］。

3.2 服務供給：服務內容和質量參差不齊，專業人員短缺

我國長期護理服務供給尚不能滿足失能老年人日益增長的需求，特別是在服務內容、服務質量和專業人才方面［17］。在服務內容方面，主要集中于日常生活照料，而醫療護理和心理支持等方面的服務相對薄弱。在照護隊伍方面，失能老年人長期照護者以家庭成員為主，社區養老人員、醫療機構護理人員以及專業的長期照護師數量不足。在服務質量方面，由于家庭成員缺乏專業護理知識、長期護理服務機構設施簡陋，以及地區間服務資源分布不均，一定程度上制約了我國失能老年人長期護理服務的質量和效率提升［18］。

3.3 融資機制：長期護理服務費用高昂，個人和家庭負擔沉重

我國失能老年人的長期護理服務費用主要依賴個人、家庭成員承擔以及政府補貼。但由于失能老年人長期護理服務需求大、周期長，若高度依賴家庭支出，加之政府補貼相對不足，會加重失能老年人家庭經濟負擔，導致長期護理服務保障不足。研究［19-20］指出，當前我國長期護理保險存在參保覆蓋面窄、籌資渠道單一等問題。以2021年為例，中國保險行業協會調查顯示，我國城鎮地區老年人長期護理服務保障存在較大的資金缺口，約為9 217億元，占到長期護理服務保障需求的65%［21］。在總量為4 944億元的可用資金中，家庭支出占比達96%，高達4 722億元［21］。這反映出我國長期護理服務在資金投入方面面臨嚴峻挑戰。

3.4 試點探索：長期護理保險制度取得階段性成果，但仍需不斷完善

長期護理保險制度是長期護理服務體系的關鍵組成部分，主要為失能或半失能老年人提供居家護理、機構護理等服務，以改善其生活質量［22］。我國從2016年開始探索建立適合國情的長期護理保險制度，在15個城市開展了第一批長期護理保險試點。截至2022年，長期護理保險試點已覆蓋49個城市、1.8億人，累計受益人數235萬人次，賠付金額達700億元，定點服務機構有7 679個，護理服務人員有33.1萬人［23］。試點工作為建立全國統一的長期護理保險制度積累了一定經驗，奠定了一定基礎。但各地區長期護理保險的籌資標準差異較大，導致不同地區之間保障的公平性受到質疑。借鑒發達國家的經驗，長期護理保險是相對獨立的一種社會保險，是以政府為主導、機構參與和個人負擔相結合的籌資支付模式，因此我國試點城市在保障對象的評定標準和年齡限制以及籌資渠道、籌資方式與服務內容等方面還需完善［24］。

4 我國長期護理服務體系建設策略

4.1 加強政府主導，構建多層次政策體系

政府在長期護理服務體系建設中應發揮主導作用，要制定有利于長期護理服務發展的政策措施，如稅收優惠政策、貸款優惠政策等，并完善失能老年人長期護理服務的相關法規和標準。同時，鼓勵市場和社會力量參與長期護理服務體系建設，加大投入力度，支持家庭、社區、養老機構等為失能老年人提供長期護理服務，通過公私合作、政府購買等方式，提供多層次、多樣化的長期護理服務。另外，政策還需要明確長期護理服務的定位，如其在養老服務體系中的角色，以及如何與醫療、社會保障等其他體系銜接。同樣重要的是，政策支持還要涉及對長期護理服務的監管，確保服務提供方遵守相關法律法規，從而保障服務對象權益。

4.2 建立全國統一的長期護理保險制度

首先，總結試點經驗，出臺以政府為主導的長期護理保險制度。從國際情況來看，發達國家從上世紀90年代開始，便通過立法等手段建立健全長期護理服務體系。從發達國家成功經驗來看，其籌資支付由政府主導，服務提供則由市場主導。截至2020年，26個經濟合作與發展組織國家中，有16個國家（包括英國和北歐國家）的長期照護成本主要由政府財政補償，6個國家（包括美國）將長期照護納入醫保范疇，5個國家（德國、荷蘭、盧森堡、日本、韓國）建立了單獨的長期照護社會保險制度。這些國家的經驗表明，長期照護服務體系的可持續發展離不開政府的財政支持。因此，我國應在長期護理保險試點經驗基礎上，對長期護理保險的籌資渠道、參保對象、待遇支付、結算方式、支付范圍、經辦管理、異地服務等內容作出制度性安排，并建立獨立的長期護理保險籌資、征收與運營制度。同時，可引入具有資質的商業保險機構參與長期護理保險制度建設，完善長期護理保險公共服務機制。

其次，完善評估體系，探索建立全國統一的評估標準和評定機制。出臺全國性的長期護理保險失能等級評估管理辦法、評估機構定點管理辦法，制訂護理需求認定和服務質量評價標準及基礎服務項目目錄，明確護理流程及操作規范，制訂分級分類待遇支付政策。

第三，建立公平合理的護理費用支付機制，減輕失能老年人家庭經濟負擔。

充分考慮各地區經濟發展水平，建立政府補貼制度。原則上，城鄉居民長期護理服務費用由個人和單位分擔，并對低收入失能老年人家庭提供適當的費用補貼。

最后，加快建立全國統一的長期護理保險信息系統，推動醫保、民政、衛健、殘聯等部門共享數據，并對資金使用、申請受理、服務評估等進行監管。

4.3 完善長期護理服務供給體系

第一，擴大長期護理服務資源供給。一是依托基層衛生服務體系，發展以居家為基礎的多樣化長期照護服務，鼓勵有條件的社區衛生服務中心、專業服務機構提供居家護理、家庭病床服務和日間照護等，推動服務向社區和家庭延伸。二是發揮基層醫療衛生機構的作用，通過家庭醫生簽約等方式，為老年患者特別是失能老年患者提供疾病預防、醫療護理、慢性病管理、康復護理、安寧療護等的一體化服務。

第二，借鑒國際長期護理服務質量指標，建立健全質量監管體系，加強對長期護理服務機構的評估和監管，確保服務質量和安全。

第三，推動長期護理服務與互聯網、大數據等現代信息技術深度融合。通過智能化設備、遠程監測等手段，實現護理服務的精細化、個性化，提高服務質量和效率。各地政府可聚焦群眾需求，統籌區域醫療資源，將“互聯網+護理服務”與家庭醫生簽約、家庭病床等服務有機結合，鼓勵有條件的醫療機構按照分級診療要求，結合功能定位和實際情況，積極開展“互聯網+護理服務”試點工作。

4.4 加強長期護理服務隊伍建設

長期護理服務事業要想健康可持續發展，須加強長期護理服務隊伍建設。因此，政府有必要采取多種措施來保障長期護理從業人員的社會地位和工作待遇。

首先，要多渠道增加長期護理人員的供給。例如，將有意愿的農民工和失業人口進行培訓后，讓其從事長期護理服務。同時，擴大職業院校醫療衛生、長期護理、醫養照護等專業的招生規模，培養有意愿進入長期護理服務行業的醫務人員、專業照護師、康復治療師、醫養照護人員等，滿足中高收入家庭失能老年人長期護理服務需求。此外，加大對家庭護理人員和服務機構的支持力度，不斷提高家庭護理人員的專業技能和服務機構的規范化水平。

其次，打通養老護理職業發展通道。一是分類培養人才，構建梯次分明、結構合理的專業隊伍，切實提高養老護理從業人員的社會地位和薪酬水平，提升其職業認同感。二是依托高校資源進行職業化培養，支持和鼓勵高校定向培養養老護理人員，并對接受職業化培養的人員給予一定比例的費用補貼。三是明確養老護理行業的準入門檻，提高持證上崗率，健全行業職業技術培訓體系和職業技能水平評價體系。

再次，建立動態化、中長期的培育發展規劃。依托學科建設、高等教育、職業教育以及技能培訓等開展長期護理專業人才（如健康照護師）的職業教育與培訓，建設人才培訓基地，加強長期護理服務提供者的培訓和選拔。一方面，為長期護理從業者提供包括理論知識和實踐技能在內的培訓，并根據新設立的健康照護師、老年人能力評估師等新興職業，及時調整培訓課程結構。另一方面，建立嚴格的長期護理服務人員資格認證制度，加快開展養老護理職業技能等級認證，以保障失能老年人獲得高質量的長期護理服務。

參考文獻

［1］中國老齡科學研究中心.中國老齡產業發展報告（2021-2022）［M］.北京：社會科學文獻出版社，2023：30.

［2］ FENG Z，GLINSKAYA E，CHEN H，et al.Long-term care system for older adults in China： policy landscape， challenges， and future prospects［J］.Lancet，2020，396（10259）：1307.

［3］劉曉雪.德國護理救助制度演變、成效與啟示［J］.德國研究，2020，35（3）：37-51，161.

［4］ WENDE D，KARMANN A，SUGAWARA S.Does the design of welfare programs stipulate nursing home utilization？ A comparative analysis of long-term care systems in Japan and Germany［J］.Review of Economics，2024，75（1）：43-61.

［5］ LEHNERT T，GUNTHER OH，HAJEK A，et al.Preferences for home- and community-based long-term care services in Germany： a discrete choice experiment［J］.The European Journal of Health Economics，2018，19（9）：1213-1223.

［6］謝永珍.德國的護理教育介紹［J］.中國護理管理，2003（3）：64.

［7］甄榮霞.德國“雙元制”教育理念對“3+2”專升本護理教育創新發展的啟示［J］.海南醫學，2024，35（6）：876-880.

［8］ WHO. Long-term care laws in five developed countries： a review［Z］.2000.

［9］駐墨爾本總領館經商室. 澳大利亞養老護理產業特點及比較優勢［EB/OL］.（2015-08-12）［2024-06-25］.http：//melbourne.mofcom.gov.cn/article/ztdy/20 1508/20150801077948.shtml.

［10］ The Autralian Government.Aged care education and training incentive program［EB/OL］.（2014-04-27）［2024-06-26］.https：//www.docin.com/p-614082 336.html.

［11］ KONISHI T，INOKUCHI H，YASUNAGA H.Services in public long-term care insurance in Japan［J］.Annals of Clinical Epidemiology，2024，6（1）：1-4.

［12］龍朝陽，劉紫薇.老年長期護理服務公私合作供給中的公共價值實現：基于中日實踐的比較分析［J］.湘潭大學學報（哲學社會科學版），2023，47（2）：31-36.

［13］司馬蕾，井高佑紀.日本社區養老服務與設施發展歷程探索及啟示［J］.住宅科技，2024，44（2）：38-44.

［14］聶 ""倩，譚啟祥.日本養老服務人才隊伍建設的經驗與啟示［J］.人才資源開發，2022（17）：17-18.

［15］王信光，白思敏，賈婭妮，等.基于供給視角的基層醫療衛生機構家庭病床服務現狀與對策［J］.中國衛生質量管理，2023，30（8）：80-83.

［16］魏彥彥.中國現行家庭養老支持政策分析與評估［J］.中國老年學雜志，2014，34（22）：6526-6529.

［17］周" "桐.長護險背景下機構護理服務質量提升路徑研究［D］.南昌：江西中醫藥大學，2020.

［18］李佳雨.地區比較視角下長護險試點的問題及對策分析［J］.中國集體經濟，2022（22）：166-168.

［19］杜天天，王宗凡.我國長期護理保險籌資機制評介：基于29個長期護理保險試點城市經驗［J］.衛生經濟研究，2022，39（10）：10-15.

［20］嚴翻，孫玉鳳，徐寧，等.我國長期護理保險制度建設的必要性及試點實踐與思考［J］.衛生軟科學，2019，33（5）：71-74.

［21］王貞，封進.長期護理保險對醫療費用的替代效應及不同補償模式的比較［J］.經濟學（季刊），2021，21（2）：557-576.

［22］中國保險行業協會，瑞士再保險瑞再研究院.《中國商業護理保險發展機遇》研究報告［Z］. 2022.