基于優劣尺度法的老年人居家照護服務選擇偏好及支付意愿分析

【摘 要】 目的 探析老年人對居家照護服務的選擇偏好及支付意愿，為推動長期護理保險制度及養老服務健康發展提供參考。方法 基于優劣尺度法設計問卷，通過條件Logit回歸分析老年人對居家照護服務各屬性的選擇偏好及老年人個體特征對其偏好的影響，并計算支付意愿。結果 以個人自付額為參考，老年人對居家照護服務的選擇偏好為：服務內容＞服務質量＞是否對服務過程進行監督或收集反饋意見 （P均lt;0.05）。其中，老年人更偏好兼具生活照料和醫療護理的服務內容、較高的服務質量、能夠進行監督或收集反饋意見的服務過程，并愿意為此分別多支付318.496元、767.508元、617.512元。老年人居家照護服務需求程度、子女數量和月均收入的差異會影響其選擇偏好。結論 居家照護服務發展應著力于居家醫療護理服務推廣、服務質量提高和服務過程精細化管理。

【關鍵詞】 居家照護服務；老年人；選擇偏好；支付意愿；優劣尺度法

中圖分類號：R197.1""" """"""文獻標識碼：A

Analysis of Elderly Individuals' Choice Preference and Willingness to Pay for Home Care Services Based on Best-Worst Scaling/XU Yue，LI Yuchang，CHEN Xingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：23-29

Abstract Objective To explore the choice preference and payment willingness of older adults for home care services， and provide reference for promoting the healthy development of long-term care insurance system and elderly care services. Methods A questionnaire was designed using the best-worst scaling method. Conditional Logit regression was used to analyze the choice preference of the elderly for each attribute of home care service and the influence of individual characteristics of the elderly on their preference， and the willingness to pay was calculated. Results Using out-of-pocket costs as reference， elderly individuals ranked the importance of various attributes as follows： service content gt; service quality gt; supervision or feedback in service provision （all Plt;0.05）. Specifically， elderly individuals preferred service content that combines daily living assistance and medical care， higher service quality， and service provision that allows for supervision or feedback， and they were willing to pay an additional ￥318.496， ￥767.508， and ￥617.512， respectively， for these attributes. The" demand of older adults for home care services， the number of children and the average monthly income would affect the choice preference of the elderly. Conclusion "The development of home care services should focus on promoting home-based medical care services， improving service quality， and enhancing the fine management of service processes.

Key words Home Care Services;Elderly Individuals;Choice Preference;Willingness to Pay;Best-Worst Scaling

Firstauthor's address School of Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing， 100730， China

國家統計局數據顯示，截至2022年底，我國65歲及以上老年人口有2.1億，占全國總人口的14.9% ［1］。其中，失能老年人數量在增加。據預測，到2030年，我國失能老年人總數將增加至約7 000萬人［2］。受家庭結構小型化和獨生子女政策的影響，傳統以家庭為基礎的老年照護體系越來越難以充分發揮作用［3］。為有需求的老年人提供充分有效的照護服務，成為我國面臨的重要挑戰［4-5］。2016年，我國在15個城市開展長期護理保險制度試點工作，旨在為長期失能人員的生活照料及與之密切相關的醫療護理提供資金或服務保障。其中，居家照護服務，即由經過專業培訓的服務人員上門為失能老年人提供照料服務，是長期護理保險待遇保障的重要組成部分［6］。2017年，《 “十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》提出，應建立“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合” 的養老服務體系［7］。2020年，長期護理保險制度試點范圍擴大至49個城市［8］。居家照護服務正逐漸成為老年人的重要照護方式［5，9-11］。

偏好反映了個體對選擇居家照護服務因素的傾向。目前，關于老年人居家照護服務偏好研究集中在討論不同老年人個體特征及環境因素對其偏好的影響，或者僅測量老年人對居家照護宏觀模式的偏好，較少涉及居家照護服務具體屬性層面［4，10-11］。通過科學的方法全面測量老年人對于居家照護服務的選擇偏好，能夠更好地了解老年人照護服務需求，從而為居家照護服務包設計提供參考依據。

在醫療衛生領域，陳述性偏好方法常被用于獲取患者偏好信息，其中離散選擇試驗（Discrete Choice Experiment， DCE）和優劣尺度法（Best-Worst Scaling， BWS）具有代表性［12-13］。DCE主要通過讓受訪者從多個選項集中選擇最優選項來分析受訪者偏好，目前已廣泛應用于醫藥衛生領域［14-19］。BWS是DCE的變體，最初由Finn A和Louviere JJ［20］引入，主要通過讓受訪者同時確定每組場景中的最佳和最差項目（屬性或水平等）來獲得受訪者偏好信息［13，21-22］。相較于DCE，BWS提供給受訪者的是單個屬性與水平，而不是整個選項集，其允許研究人員估計各個屬性在相應水平上的平均效用［9，23］。研究［23-24］表明， BWS 不僅可以獲得更多的偏好信息，而且可以減輕受訪者問卷填寫負擔。本研究引入BWS方法，測量老年人居家照護服務選擇偏好，為優化居家照護服務，推動長期護理保險制度及養老服務長效發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 問卷設計

首先，參考國內外文獻［4，25-32］，初步選取可能影響老年人居家照護服務選擇偏好的屬性及水平，包括是否提供整合型服務、服務質量、是否對服務過程進行監督或收集反饋意見、個人自付額、服務內容定制、是否開展線上服務、是否應用智能養老設備等7個屬性。

其次，制作專家咨詢問卷，邀請來自高校、非政府組織、企業的9名專家對7個屬性及其水平進行打分和討論。所有專家都具有＞5 a居家養老領域工作經驗，大部分擁有博士學位且具有高級職稱。根據專家評分，使用分界閾值公式求得閾值，篩選出高于閾值的屬性［33］。

第三，隨機選取一個社區衛生服務中心，采用便利抽樣法，對16名老年人進行預調查，以了解老年人對居家照護服務各個屬性的偏好及認知。結果發現，由于認知能力下降，老年群體（尤其是失能老年人）作答問卷較為困難。根據已有的DCE和BWS研究，屬性數量一般為4個～5個［34］，每個屬性的水平≥2個即可進行分析［23，35］。因此，結合預調查結果，為了減輕受訪者問卷填寫負擔，盡可能提高問卷應答率和應答效果，共納入了4個屬性，每個屬性包含2個水平（見表1）。具體如下：（1）服務內容。丹麥和意大利的兩項關于老年人照護服務偏好的研究均將服務內容納入必要屬性［28， 36］。本研究在此基礎上，結合我國居家照護服務實際情況，參考《養老產業統計分類》和長期護理保險相關政策文件，經專家咨詢和預調查后，確定了2個屬性水平；（2）服務質量。Lehnert T等［31］在對德國家庭和社區長期護理服務的偏好研究中納入了護理質量屬性，水平為足夠、滿意、高和非常高。本研究經專家咨詢和預調查，確定水平為一般和較高；（3）是否對服務過程進行監督或收集反饋意見。Nikbakht Nasrabadi" A等［37］在分析居家照護服務模式時明確提出服務監督的重要性，本研究以“是”和“否”作為屬性水平；（4）個人自付額。目前，國際上大多數居家照護服務偏好研究都列入了自付額這一屬性，并以此計算老年人支付意愿（Willingness to Pay，WTP）。本研究參考我國長期護理保險制度相關報銷標準以及專家意見，納入較高（800元/月）和較低（500元/月）2個水平［28，29，31，38-40］。

最后，通過SAS 9.4軟件進行正交主效應設計，構建平衡（即每個屬性水平的呈現次數相等）且正交（即屬性水平不相關）的選擇集［35，41］，包含8個選擇問題。考慮到老年群體（尤其是失能老年人）的問卷作答能力，將選擇問題隨機平分到4個版本的問卷中，每個版本由2道BWS組合題和1道邏輯

糾錯題組成，每名受訪者僅需回答1個版本的問卷。若受訪者邏輯糾錯題選擇錯誤，則該問卷被視為無效問卷。

1.2 數據來源

于2023年4月-5月，在北京市隨機抽取6個社區衛生服務中心，委托中心醫護人員對其服務的gt;60歲老年人開展調查。對于能力完好的老年人，采取便利抽樣法，在社區衛生服務中心門診進行問卷調查；對于存在失能的老年人，由社區衛生服務中心醫護人員上門調查。目前，BWS對最佳樣本量尚無定論［13，42］。Lancsar E等［43］提出，每個版本的問卷應有≥20個受訪者作答。據此，本研究只需80份問卷即可滿足要求，最終共收回問卷142份，有效問卷112份。本研究已通過首都醫科大學醫學倫理委員會批準（批準號：2020SY047）。

1.3 統計分析方法

第一步，使用Excel軟件錄入數據，采用成對模型進行編碼。作為一種選擇實驗方法，BWS的理論基礎為隨機效用理論，即假設個人作出的選擇主要取決于他們感知的效用［23］。基于此，參考Aizaki H等［35］研究，使用成對模型對數據進行編碼。成對模型假定受訪者選擇的兩個水平間的效用差異代表所有組合中最大的效用差異［23］。其屬性變量的取值為：如果該屬性中任何水平在可能的配對中被視為“最好”，則該屬性取1；如果該屬性中任何水平在可能的配對中被視為“最差”，則該屬性取-1；除此之外則取0。例如，“提供醫療護理和生活照料服務”為最優項，“不對服務過程進行監督或收集反饋意見”為最差項，則“服務內容”屬性編碼為1，“是否對服務過程進行監督或收集反饋意見”屬性編碼為-1，其他屬性編碼為0；相應的，“提供醫療護理和生活照料服務”水平和“對服務過程進行監督或收集反饋意見”水平編碼為1，“僅提供生活照料服務”和“不對服務過程進行監督或收集反饋意見”水平編碼為-1。

第二步，使用Stata 17.0軟件對編碼后的數據進行條件Logit回歸分析，探討老年人對各個屬性及相應水平的偏好，并根據回歸結果計算WTP。進行條件回歸分析時，需指定一個屬性作為參照項，這個參照項的回歸系數為0，其他屬性變量的回歸系數基于參照項進行計算［35，44］。參考殷悅等［44］和Hole AR［45］研究方法計算WTP。選擇實驗中，WTP計算方式為各屬性水平的系數除以價格系數的負數。首先，將個人自付額的不同水平作為自變量，將個人自付額中各水平的Logit回歸系數作為因變量，進行線性回歸分析，得到個人自付額系數；其次，將其他屬性中各個水平的Logit回歸系數除以個人自付額系數，得到老年人不同屬性下不同水平的WTP。

第三步，在條件Logit模型中納入交互項進行異質性分析，了解老年人居家照護服務選擇偏好如何受到其社會人口學及健康狀況特征的影響。既往DCE和BWS研究中，往往采用在回歸中納入交互項的方法來分析異質性［3，46］。基于此，本研究將年齡、月均收入、子女數量、居家照護服務需求程度和健康狀況等老年人特征與各個屬性水平的交互項納入條件Logit模型進行分析［3， 47-51］。為便于解釋模型結果，將月均收入重新編碼為“低于平均月收入水平”和“高于平均月收入水平”的二分類變量。

2 結果

2.1 樣本特征（表2）

2.2 選擇偏好

在屬性層面，個人自付額為最差（影響最小）的屬性，將其設為參考變量，進行回歸分析。結果顯示，老年人對居家照護服務的選擇偏好為：服務內容＞服務質量＞是否對服務過程進行監督或收集反饋意見＞個人自付額（P均＜0.05）。見表3。

2.3 支付意愿

結果顯示：相較于僅提供生活照料，老年人偏好兼有生活照料和醫療護理的服務內容，并愿意為此多支付318.496元；相較于一般的服務質量，老年人偏好較高的服務質量，并愿意為此多支付767.508元；相較于不對服務過程進行監督或收集反饋意見，老年人偏好對服務過程進行監督或收集反饋意見，并愿意為此多支付617.512元；相較于個人自付額為800元/月的居家照護服務，老年人更偏好個人自付額為500元/月的服務。見表3。

2.4 異質性分析

由表4可知，關鍵屬性水平的回歸系數為正且具有統計學意義（P＜0.05），說明選擇偏好分析結果相對穩健。此外，僅是否對服務過程進行監督或收集反饋意見與居家照護服務需求程度、服務質量較高與子女數量、服務質量較高與收入情況等3個交互項顯著。即，不需要居家照護服務的老年人更偏好于對服務過程進行監督或收集反饋意見的居家照護服務，1個子女的老年人更偏好于服務質量較高的居家照護服務，高于平均月收入水平的老年人更偏好于服務質量較高的居家照護服務。

3 討論

隨著長期護理服務體系的發展和長期護理保險制度的逐步推廣，居家照護服務將成為越來越多老年人的選擇。如何更好地提供居家照護服務，需要充分考慮老年人群的選擇偏好。本研究通過BWS分析老年人對居家照護服務的服務內容、服務質量、是否對服務過程進行監督或收集反饋意見以及個人自付額的偏好程度。

本研究結果顯示，在屬性方面，以偏好程度最小的個人自付額為參考，老年人對服務內容最為重視，其次為服務質量，而后為是否對服務過程進行監督或收集反饋意見。在不同屬性的不同水平方面，老年人更傾向于兼具生活照料和醫療護理、高質量以及對服務過程進行監督或收集反饋意見的居家照護服務，并愿意為此分別多支付318.496元、767.508元、617.512元。這提示，當前老年群體最為迫切的需求在于加快完善居家照護服務內容，居家照護服務類型亟待從生活照料的基礎型轉向兼有醫療護理的整合型。2020年12月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》［52］。2023年8月，試點實施長期護理保險3年的北京出臺了《關于印發北京市加強老年人居家醫療服務工作實施方案的通知》［53］。這都反映了醫養結合的居家照護服務是我國老年照護服務體系的發展趨勢。同時，老年群體對居家照護服務質量的重視僅次于服務內容，并且愿意支付最多的費用將服務質量水平從一般升級為較高，說明老年人對于高質量居家照護服務具有付費潛力。此外，老年人對于居家照護服務過程監管的偏好印證了加強服務過程精細化管理的必要性。個人自付額的偏好程度在4個屬性中最小，說明當前的居家照護服務費用基本符合老年人的經濟承受能力。但是，這也可能與本研究在設計個人自付額屬性的各個水平時，主要參考北京長期護理保險試點中居家照護服務最高報銷標準下的個人自付額有關，后續還需深入探討。

為了進一步探索不同特征的老年人在居家照護服務具體屬性上的選擇偏好差異，本研究還進行了異質性分析。結果發現，老年人對居家照護服務需求程度、子女數量和月均收入的差異會影響其選擇偏好。第一，不需要居家照護服務的老年人更偏好于對服務過程進行監督或收集反饋意見的居家照護服務。作為居家照護服務的剛需老年群體，其更關心服務的實際獲得，而對服務過程的監督或反饋是更高層次的要求，并非其關注要點。但目前尚不需要居家照護服務的人群更可能從整體服務視角出發，考慮到更高一級的質量監管問題。第二，1個子女的老年人比多個子女的老年人更偏好于服務質量較高的居家照護服務。李萌萌［47］基于CHARLS數據的研究表明，子女數量越多的老年人，越傾向于選擇家庭養老。Tolkacheva N等［54］研究發現，某子女的兄弟姐妹給予父母的照顧越多，該子女對父母的照顧也越多。因此，1個子女的老年人得到來自子女的照護服務較少，可能更依賴于第三方提供的居家照護服務，更需要高質量的居家照護服務。第三，高于平均月收入水平的老年人更偏好于服務質量較高的居家照護服務。曾起艷等［48］研究發現，經濟收入高的老年人更有可能成為全方位養老服務的積極利用型人群。收入較高的老年人有更多金錢投入養老服務，對居家照護服務的質量更為重視。

綜上，對于完善我國居家養老照護服務體系提出以下建議：一是，進一步完善居家照護服務內容，提供生活照料與醫療護理相結合的整合型服務，并從政策層面引導多元主體構建服務供給協同網絡；二是，居家照護服務提供方應致力于提高服務質量，包括培訓工作人員、制訂服務標準和提供高水平醫療照護，并根據老年人不同需求設計階梯化服務方案；三是，政府應著手建立相關制度，由居家照護服務提供方落實，建立監督和反饋機制，并鼓勵老年人及其家屬積極參與，以確保居家照護服務的透明度和有效性。

在我國長期護理保險制度試點范圍逐步擴大的背景下，本研究為完善居家照護服務方案和優化長期護理保險制度提供了實證依據，拓展了居家照護服務老年人偏好的研究視域，促進了BWS在醫療衛生領域中的應用。但是，本研究也存在一定局限性。首先是地域限制問題，不同地區的老年人可能在地域文化和其他特征上存在異質性，本研究僅在北京市進行了調查，可能不具有全國代表性。其次是樣本規模相對較小，可能導致結果不夠全面。然后是未就選擇偏好異質性對老年人進行深度訪談。最后是優劣尺度法的WTP計算目前仍是一個有待探索的領域，本研究參考了部分文獻的計算方法，其背后的理論基礎可能還需要進一步驗證。

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通信作者：

胡琳琳：中國醫學科學院 北京協和醫學院衛生健康管理政策學院研究員、碩士生導師E-mail：hulinlin@sph.pumc.edu.cn

*基金項目：國家自然科學基金重點項目（編號：72034005）；中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程項目（編號：2021-I2M-1-046）