賦權增能視域下門診多學科協作診療服務質量提升策略研究

【摘 要】 門診多學科診療（MDT）服務模式能夠提高疑難疾病就診質量，增強患者就醫獲得感。在賦權增能理論視域下，通過系統文獻研究，從制度賦權、管理賦權、內在增能、外在增能等維度探討門診MDT服務質量提升面臨的困境，提出規范MDT團隊診療行為，增進MDT團隊協同性，提升MDT團隊內生動力，增強專業服務能力等策略，以提升門診多學科服務質量。

【關鍵詞】 賦權增能；門診；多學科診療；服務質量

中圖分類號：R197.323"""""" 文獻標識碼：A

The Strategy of Improving the Service Quality of Outpatient Multidisciplinary Diagnosis and Treatment from the Perspective of Empowerment/QIAO Jiamin，ZHANG Henan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：30-33，37

Abstract The outpatient multidisciplinary diagnosis and treatment（MDT） service mode can improve the quality of treatment for difficult diseases and enhance patients' sense of access to medical treatment. From the perspective of empowerment theory， through systematic literature research， this paper discussed the difficulties facing the improvement of outpatient MDT service quality from the perspectives of institutional empowerment， management empowerment， internal empowerment and external empowerment， and proposed strategies such as standardizing the diagnosis and treatment behaviors of the MDT team， enhancing the synergy of the MDT team， enhancing the endogenous motivation of the MDT team， and enhancing the professional service capability，so as to improve the quality of multidisciplinary outpatient service.

Key words Empowerment; Outpatient Service;Multidisciplinary Diagnosis and Treatment;Service Quality

Firstauthor's address School of Humanities and Social Sciences， Harbin Medical University，Harbin，Heilongjiang，150081，China

多學科協作診療（Multidisciplinary Diagnosis and Treatment，MDT）是指針對某一種或某一系統疾病，由多個學科專家形成相對固定的專家組，通過定時、定點討論，提出綜合診療意見的診療模式［1］。MDT作為一種整合型醫療服務模式［2］，通過加強醫院各專科的相互融合，在治療方法、理念上達成共識，從而提高疾病的治療效果［3］。MDT集合了專業互補性、資源整合性、臨床規范性、患者中心性等特性［4］，打破了專科壁壘，使個體式經驗性醫療模式轉變為小組協作的規范化決策模式［5］，避免了單一治療、重復治療以及過度治療的弊端［6］，優化了患者就診流程，提高了就診質量。

賦權增能理論是通過塑造有利的外部客觀環境并激活組織成員的內在能動性，增強成員的自我效能感，從而提高組織績效［7］。該理論被廣泛應用于推進社會治理工作、服務能力提升等研究領域。本研究引入賦權增能理論，通過不斷完善制度體系和管理機制，以內外賦能來增強門診MDT的自我效能，從而促進門診MDT服務質量提升。

1 門診多學科協作診療發展現狀

自20世紀90年代后，MDT模式在歐美國家的癌癥診療體系中得到了廣泛應用［8］，現已成為國際醫學領域的重要診療模式。在我國，四川大學華西醫院結直腸外科于1981年率先建立了結直腸腫瘤MDT團隊［9］，隨后便在全國迅速推廣。北京大學腫瘤醫院于2007年初建立了MDT綜合門診［10］，并制定了規范的管理制度和流程。浙江大學醫學院附屬第一醫院于2013年成立MDT中心，并于2018年擴展設立了MDT門診專區［11］，致力于使疑難病患者“最多跑一次”。

近年來，國家大力支持MDT發展。國家衛生健康委發布的《2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》［12］及《公立醫院高質量發展促進行動（2021-2025年）》［13］都提出，針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病，醫療機構可建立MDT模式，為患者提供“一站式”診療服務。在政策鼓勵下，我國門診MDT服務模式快速發展。但門診MDT還存在發展不平衡、服務范圍局限、服務質量總體不高等缺陷，其實質是賦權增能不足導致MDT團隊診療行為不規范、團隊協作不暢、主觀能動性不強。因此，如何通過賦權增能發揮MDT團隊的創造力，這是提升MDT門診服務質量的關鍵。

2 賦權增能視域下門診MDT服務質量提升框架

2.1 賦權增能理論

賦權增能理論又稱“賦權理論”或“增能理論”。該理論最早由美國學者Solomon B提出，他認為“賦權”能夠幫助弱勢群體增強自我效能感，進而主動參與到社會變革中［14］。因此，該理論早期重點關注弱勢群體，之后被廣泛運用到組織管理、心理、社會工作、教育、醫療衛生等諸多領域。而不同的學科領域對賦權增能含義的理解不盡相同。組織管理學領域把它作為激發員工工作績效的工具；心理學強調通過賦權增能實現個體自我效能感的提升。因此，徐立娟等［15］認為賦權的概念包含3種要素，即能力的增加、權利與機會的獲取以及自我效能感的提升。高萬紅［16］認為“增能”指挖掘弱勢群體的潛能，以此幫助其實現自我價值。付秋梅等［17］認為“賦權”具體包括制度賦權、管理賦權和環境賦權。沈光輝等［18］認為“增能”包括內在增能和外在增能兩部分，內在增能注重群體內生性發展，外在增能則強調外部力量的助推作用。

2.2 門診MDT服務質量提升框架

基于對賦權增能理論內涵的認識，構建MDT服務質量提升框架，見圖1。（1）賦能主體。賦權增能的主體是醫院管理者，負責在宏觀層面建立相應機制，統籌資源再分配。（2）賦能對象。賦權增能的對象主要是MDT團隊成員，通過增強其主觀能動性，進而提升服務質量。（3）賦能機制與方式。賦能機制與方式主要分為4個方面：一是制度賦權強調建立和完善門診MDT相關制度體系，包括服務機制和質量評價機制，從而規范團隊成員日常診療行為，以利于發揮團隊自主性；二是管理賦權通過賦予組織成員參與權與決策權，優化服務模式，以構建規范化、標準化、多樣化的MDT模式，促進MDT團隊的協同合作；三是內在增能強調MDT團隊內生性發展，通過組織文化的引導，建立相應激勵機制，增強團隊成員的獲得感，從而激發MDT團隊的工作潛能；四是外在增能強調引入外部力量推動門診MDT發展，通過構建院外多學科聯盟，開展醫企合作，發揮患方的監督作用以促進團隊專業服務能力不斷提升。（4）賦能目標。賦能目標是增強MDT團隊的專業能力、協作能力以及主觀能動性，從而提升醫療服務質量水平。

3 面臨困境

3.1 制度賦權缺位，加劇了就醫流程的不規范性

目前，我國門診MDT尚未建立系統的服務機制和服務質量評價體系。由于缺乏制度規范和標準的工作流程，致使MDT團隊服務職能模糊，這就導致在MDT門診申請、過程記錄、反饋等環節存在患者信息收集不全、專家在會診前不能詳細了解患者信息等問題。同時，門診MDT醫療質量評價體系不完善，評價內容局限，且多以“服務量”作為主要的評判標準，以至于不能精準評估醫療機構MDT服務能力。加之缺乏相應的服務質量反饋機制，使得MDT團隊以及患者無法進行自下而上的服務質量反饋，無法調動其積極性。

3.2 管理賦權失衡，降低了MDT團隊服務協同性

MDT通過集中多學科小組決策，提高了疑難疾病的診療效率。但實際應用過程中，由于缺乏規范化管理，MDT團隊成員流動性大，凝聚力不強，致使門診MDT服務效率低，診療質量不高。此外，由于MDT模式跨學科的特點，團隊成員短時間內難以有效銜接，不同學科醫務人員因專業背景不同會影響團隊協作效率，從而影響服務質量［19］。同時，跨專業團隊成員間的職業認同、溝通能力、信任水平都會影響團隊的協同性。

3.3 內在增能乏力，削弱了MDT團隊主觀能動性

內在增能乏力表現在門診MDT缺乏有效的管理和激勵機制，以至于無法充分挖掘MDT團隊成員的潛能。究其原因，一是醫務人員對MDT認識不到位，積極性不高；二是能夠開展MDT服務的三甲醫院常常超負荷運轉，醫務人員沒有太多精力關注MDT建設。在推廣乏力和激勵不足的情況下，MDT團隊成員難以持續保持積極性。另外，醫療機構績效考評機制也在一定程度上限制了門診MDT的發展。目前，國內公立醫院普遍實行科室自負盈虧的績效考核模式，科室間存在競爭關系，這影響了科室間的協作積極性。因此，如何公平、公正地評價各MDT團隊的工作成效，提升MDT團隊的積極性是MDT模式建設的關鍵。

3.4 外在增能缺乏，限制了MDT團隊專業能力發展

目前，部分門診MDT 的發展局限于醫院內部，缺乏外部力量支持。MDT 門診模式需要較多專家資源，僅依靠單一醫院不利于MDT團隊專業能力的提升。同時，由于缺乏醫院間以及區域間醫院的合作機制，院外合作交流不暢，限制了MDT團隊專業能力發展。此外，醫療機構在推進MDT服務過程中，往往忽視患方的參與，導致患者體驗感差。同時由于缺乏來自患者的反饋，醫療團隊的專業能力和服務質量也難以有針對性的提升。

4 優化策略

4.1 制度賦權：規范MDT團隊診療行為

門診MDT模式是通過對醫療資源重組和就醫流程再造來達到醫療資源整合的目的［1］。因此，要改善門診MDT流程不規范的現狀，要通過制度賦權完善MDT模式服務機制和質量評價機制。首先，要明確牽頭部門［20］，由牽頭部門聯合各專科以及門診部、醫務處、護理部等相關職能部門組成MDT門診工作小組，厘清工作流程，明確職責分工，制訂診療規范，并通過信息技術收集患者診療數據，便于專家團隊調閱，為患者提供準確的治療方案［21］。其次，門診MDT服務評價體系要區別于普通門診，從服務的人性化、綜合性和可及性以及連續性、協調性等維度進行綜合評價，進而構建規范化的MDT診療評估模式，推動MDT質量評估標準從“量”到“質”的轉變。最后，要建立醫患便捷的服務質量反饋機制，使MDT醫療團隊及患者雙方都能夠自下而上有效表達需求。

4.2 管理賦權：增進MDT團隊協同性

MDT是由多學科組成綜合治療團隊進行臨床診治的服務模式。通過管理賦權培育團結協作的多學科團隊是提高MDT診治效能的關鍵。首先，要賦予MDT醫療團隊充分的自主性，提升其自我管理能力；要充分發揮優勢學科的示范引領作用，引導其深入參與到團隊管理決策過程中。其次，醫療機構要根據學科基礎以及綜合診療條件，結合患者訴求，選擇特色專科或重點學科進行MDT試點，并規范學科組合和專業人員組成，明確專家團隊資質，充分發揮醫療資源的價值。最后，多學科診療模式需多樣化。目前，門診MDT主流模式是固定時間、固定地點、固定成員的“三固定模式”和以主診科室為中心的召集模式［22］，還可以參照上海某三甲醫院的整合門診模式［23］，以疾病治療涉及的專科為基礎進行組建，如由胃腸外科、腫瘤科、放療科組成的胃腸腫瘤整合門診。

4.3 內在增能：提升MDT團隊內生動力

內在增能強調通過組織文化引導和建立激勵機制來激發醫療團隊的內生動力。組織文化通過塑造和引導組織成員的價值觀念，以提高MDT團隊的自我效能感［24］。醫療機構可通過開展宣傳動員活動和專業能力培訓，強化醫務人員多學科協作意識，引導MDT團隊樹立以患者為中心的服務理念，發揚團隊協作精神；重視團隊成員意見，關注團隊成員的心理狀態和需求，鼓勵各科室成員積極參與MDT建設。激勵機制主要分為內在激勵和外在激勵。內在激勵在于激發團隊成員的自我認同感。其中，聲譽激勵被廣泛應用于醫療領域，醫療機構以及醫生的聲譽會顯著影響患者就醫選擇。醫療機構可以通過組織評比活動、獎勵典范的方式達到聲譽激勵的效果，促進醫務人員形成良好工作作風。外在激勵則基于個體的外在動機引導其行為。要通過建立公正、透明的考核獎懲機制，消除利益分配不均。建立動態的門診MDT績效評估體系［25］，并根據發展變化不斷修訂。績效考核指標，不再局限于經濟指標，還可以參考關鍵績效指標理論［26］，實現對門診MDT團隊、牽頭專家、參與專家的綜合績效評價，以增強團隊成員的信任感。

4.4 外在增能：增強MDT團隊專業服務能力

有研究［27］顯示，團隊成員的專業水平是MDT團隊決策能力的直接影響因素。因此，門診MDT服務質量提升需通過外在增能不斷提升MDT團隊專業能力。首先，依托醫聯體建設，通過牽頭組建MDT聯盟、開展各類學術交流活動等，不斷加強院外合作交流和區域間的推廣應用［28］，實現醫、教、研真正融合，提升醫務人員專業能力，這有助于下沉優質醫療資源，有效改善基層醫院服務能力不足的現狀［29］。其次，引導社會力量參與MDT建設。鼓勵醫藥企業在MDT發展過程中發揮重要作用，強化利益關聯，形成長久有效的合作機制。通過注入資金、設備等資源支持，為MDT團隊提供學術交流平臺，及時獲取前沿理念，增強專業能力。最后，調動患者在監督服務質量中的主動性。開展患者參與的MDT診療服務，加強醫患溝通，促進醫患信任。通過開展健康知識科普，提高患者及其家屬的認知水平，加強患者自我健康管理。醫療機構要重視患者感知評價，發揮患者在參與診療活動以及服務質量監督等方面的重要作用［30］，從而提高MDT診療質量。

5 結語

當前，醫療模式已經逐漸向生物—心理—社會醫學模式轉變，患者需求也逐漸從疾病治愈轉變到全身心健康。因此，提高門診MDT服務質量對建立中國特色優質高效的整合型醫療衛生服務體系具有重要的意義。在政策支持下，我國門診MDT模式已初具規模，實現了“量”的積累，但服務質量仍有提升空間。本研究從賦權增能視角，提出了推動門診MDT診療模式的“質”的提升策略。但本研究僅從理論視角對門診MDT發展困境和質量提升策略進行了探討，尚未進行實證研究。下一步，將基于特定醫院或者特定門診MDT，依據科室和患者特點提出更具有針對性的質量提升策略。

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通信作者：

張赫楠：哈爾濱醫科大學人文社會科學院法學教研室副教授E-mail：573198775@qq.com

*基金項目：四川醫事衛生法治研究中心課題（編號：YF21-Y08）