日間手術模式下值班和交接班制度的分析與思考

【摘 要】 值班和交接班制度是醫療質量安全核心制度之一，是實現圍手術期質量與安全的核心制度。針對日間手術值班和交接班制度存在問題，結合日間手術開展經驗，提出界定日間手術診療過程起止范圍，探索建立日間手術院外階段的值班和交接班制度，確保相關醫務人員均參與值班和交接班，優化日間手術模式下值班和交接班制度的實質內涵及實現形式，完善日間手術值班和交接班病歷記錄形式與內容等建議，以保障日間手術醫療質量與安全。

【關鍵詞】 醫療質量安全核心制度；值班和交接班制度；日間手術；醫療質量；患者安全

中圖分類號：R197.32""""""" 文獻標識碼：B

Analysis and Exploration of Duty and Shift Change System under the Ambulatory Surgery Mode/YU Deliang，LIU Xiaonan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：34-37

Abstract Duty and shift change system is one of the core systems of medical quality and safety， and it is the core system guarantee of perioperative quality and safety. In view of the existing problems in the duty and shift change system of day surgery， combined with the experience of ambulatory surgery， this paper proposes to define the starting and ending range of the diagnosis and treatment process of ambulatory surgery， explore the establishment of the duty and shift change system of ambulatory surgery outside the hospital stage， ensure that relevant medical personnel participate in the duty and shift， optimize the substantive connotation and realization form of the duty and shift change system under the day surgery mode，and improve the form and content of medical records of ambulatory surgery on duty and shift， so as to ensure the medical quality and safety of ambulatory surgery.

Key words Core System of Medical Quality and Safety;Duty and Shift Change System;Ambulatory Surgery;Medical Quality;Patient Safety

Firstauthor's address First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China

1" 值班和交接班制度的意義與要求

1.1 值班和交接班制度的意義

傳統上，醫療機構提供的醫療服務可分為門診和住院兩種。前者針對較輕的病情提供短期、相對簡單的診療服務；后者則針對較復雜的病情提供時間較長、更全面的診療服務。為了確保住院患者醫療服務的連續性，需要醫務人員提供不間斷的診療服務支持，而不間斷診療服務完全由單一醫療團隊或單個醫務人員提供是不現實的。因此，建立了值班和交接班制度。值班和交接班制度是指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度［1］。其中，值班制度確保多名醫務人員先后為同一位患者提供連續的醫療服務，而值班醫務人員間的交接班則是將保障患者安全的責任和義務從一名醫務人員轉移給另一名醫務人員［2-3］。

1.2 值班和交接班制度的要求

從值班和交接班制度的定義可以知曉，建立這一制度的核心目的是“保障患者診療過程連續性”，同時要通過制度安排來保障醫務人員的休息權。但在臨床實踐中，不可否認的是，當二者出現沖突的時候，醫務人員會通過犧牲自身休息權來保障患者診療過程連續。

國家衛生健康委發布的《醫療質量安全核心制度要點》［4］，除明確了值班和交接班制度的定義外，還對醫療機構及醫務人員落實該項制度提出了基本要求。

首先，對醫療機構提出了三項要求，包括建立全院性醫療值班體系、醫院總值班制度、排班制度等。全院性醫療值班體系是從制度框架層面對醫療機構落實這一制度提出要求，強調與醫療安全相關的所有崗位均需建立值班制度，并常態化運行。醫院總值班制度是在醫院層面建立值班的總體協調機制。排班制度則是具體落實全院性醫療值班體系要求，須做到24 h不間斷。

其次，對值班人員資質、值班地點、通訊設備、值班內容等提出了具體要求。第一，在值班人員資質上，要求獨立值班者為所在機構執業的醫務人員，這確保了醫療機構通過內部制度建設實現值班質量可控。第二，對值班地點的明確限定，通過縮短值班地點與照護對象之間的空間距離，確保患者病情出現變化時值班人員能夠及時應對。第三，對值班人員通訊暢通的要求，則是確保所有崗位值班人員在必要時能夠及時、有效協調。第四，對“四級手術”“急危重癥”等患者提出床旁交班的要求，這進一步確保了高風險患者診療過程的連續性。

最后，對制度執行過程提出了留痕要求，這是為了確保值班期間診療過程可追溯。一方面，值班期間產生診療行為意味著患者病情變化需要干預，這是病情不穩定的反映。對這一期間診療活動的記錄體現了對病歷管理制度的落實。另一方面，交接班內容專冊記錄、交接班人員共同簽字確認，是對該制度“診療過程連續性”要求的落實。

2 日間手術模式下值班和交接班制度問題分析

2016年，原國家衛生計生委發布《醫療質量管理辦法》［5］，明確規定醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守值班和交接班制度等醫療質量安全核心制度，以保障醫療質量和安全。日間手術作為一種特殊的服務模式，“高效率”是其特點，“高質量”是其根本，確保手術質量和手術安全是核心要求。日間手術在國內已開展30余年，但針對日間手術模式下如何落實醫療質量安全核心制度的研究較少。2022年，國家衛生健康委發布《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》［6］，對日間醫療開展進行了初步規范，但未涉及十八項醫療質量安全核心制度的落實。

日間手術診療活動跨越了門診和住院兩個階段，因此，針對這一特殊的診療過程應有相應的制度保障。日間手術在歐美國家能夠開展百余年，有賴于其成熟的分級診療制度。在歐美國家，日間手術患者入院前及出院后這兩個階段的診療活動多由家庭醫生或社區醫生來承擔，其與手術醫生間形成了較為成熟的轉診機制，因此，患者圍手術期診療過程的連續性能夠得到保障［7-8］。在我國分級診療制度、家庭醫生制度尚未完全成熟的情況下，值班和交接班制度是保障日間手術患者圍手術期診療過程連續性的唯一可行制度。但隨著日間手術在國內的廣泛開展，圍手術期落實值班和交接班制度還存在一系列問題，主要體現在以下4個方面：

第一，現行值班和交接班制度在醫療機構執行層面無法保障日間手術診療過程的連續性。日間手術患者在院期間可以得到普通住院患者醫療值班體系的保障，而在院外階段，尤其是出院后，病情雖然相對穩定，但診療過程尚未完全結束，現階段醫療體系缺乏這一階段的值班制度安排。雖然《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》［6］對出院后隨訪提出了明確要求，但僅限于遠程隨訪病情，而且是非連續性的，同時缺少接受患者主動反饋病情的機制。出院后患者一旦出現病情變化，只能選擇就近醫院或回手術醫院通過急診就診。這一方面中斷了診療活動的連續性；另一方面可能存在接診醫院或接診醫生因擔心產生醫療風險而不愿接診的情況。

第二，現行值班和交接班制度在醫務人員執行層面無法保障日間手術診療過程的連續性。按照值班和交接班制度要求，應制訂與日間手術相關崗位的值班計劃，也就是說，應建立針對院外日間手術患者的醫療和護理值班制度，且應24 h不間斷。但由于醫院層面缺乏相應制度，目前沒有針對日間手術患者出院后階段的值班人員，也就談不上對值班人員資質、值班地點、通訊設備、值班內容的要求。在傳統住院模式下，患者病情變化時，可以主動向病區護士或醫生反饋，而在現有條件下，日間手術患者出院后一旦病情變化，難以及時聯系護士和醫生，導致患者需求無法及時響應。日間手術同樣有大量四級手術，在術后院外階段，值班和交接班制度所要求的床旁交班無法落實。

第三，值班和交接班制度對診療過程可追溯的要求在現階段日間手術過程中無法得到全面落實。《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》［6］對隨訪記錄提出了相應要求，但記錄內容的嚴謹性，還達不到病歷管理制度的要求，還無法完全滿足值班和交接班制度對保障醫療安全和診療過程連續性的要求。一方面，手術團隊在承擔日間手術患者院外階段診療任務的過程中，由于缺乏值班計劃，基于電話、微信、移動App等途徑開展診療服務時，無法按照病歷管理制度的要求記錄診療活動，存在一定的法律風險。另一方面，由于沒有值班安排，實踐中也沒有針對日間手術患者入院前、出院后的值班和交接班記錄，更談不上專冊記錄、交接班人員共同簽字。

第四，日間手術醫療團隊休息權無法得到保障，增加了醫療安全風險。正如前文所言，值班和交接班制度通過制度性安排來實現“保障醫務人員休息權”與“確保患者診療過程連續性”的平衡。日間手術患者院外階段的診療服務需求相對較少，若患者病情穩定，值班和交接班制度的重要性并不明顯；而一旦患者院外出現病情變化，值班和交接班制度的缺失就可能導致其診療服務需求無法得到響應，進而危及患者生命安全。正是由于日間手術患者院外階段對緊急診療服務的需求相對較少，目前在臨床實踐過程中患者院外階段的值班任務多由手術團隊承擔，既包括對醫療服務的需求，又包括對延續性護理的需求。這導致手術團隊可能隨時處于值班應激狀態，同時要承擔醫療和護理雙重責任，從而導致其休息權得不到保障，增加了醫療安全風險。

3" 日間手術模式下值班和交接班制度的思考

值班和交接班制度等醫療質量安全核心制度是確保圍手術期質量與安全的制度保證。日間手術不僅要保障手術過程安全，而且要確保圍手術期全程安全。日間手術模式區別于傳統住院手術模式，其圍手術期涉及門診和住院兩個階段，因此，患者醫療安全保障單純依賴手術團隊無法實現，也不符合醫學倫理和法律法規要求。這就要求值班和交接班制度與時俱進，從僅覆蓋住院服務轉變為門診和住院服務全覆蓋。需要強調的是，值班和交接班制度落實既要確保患者診療過程的連續性，又要保障醫務人員的休息權，避免無序延長醫務人員工作時間，損耗醫務人員健康，間接降低醫療服務質量。在這一前提下，在日間手術中，值班和交接班制度的優化須側重對患者院外期間診療過程連續性的保障，以及對該階段相關值班醫務人員進行制度化安排。經過多年日間手術實踐，本研究對日間手術模式下值班和交接班制度的優化進行了思考。

首先，界定日間手術診療過程的起止范圍。值班和交接班制度的設計初衷是保障患者診療過程的連續性。傳統意義上，無論門診或住院服務，醫患雙方對診療過程的起止范圍都是相對明確的。而在日間手術模式下，既涉及門診又包括住院，要保障患者診療過程的連續性，首先應明確診療過程的起止范圍。本研究認為，從更有利于保障患者安全和利益及醫療機構規范化管理的角度出發，可將日間手術診療過程界定為其圍手術期全程，即起于開具日間手術住院證，止于完成日間手術后的第30 d。

其次，探索建立日間手術院外階段的值班和交接班制度，確保相關醫務人員均參與值班和交接班。值班和交接班制度要求建立全院性醫療值班體系，既包括橫向的各相關部門值班體系，又包括縱向的院科兩級值班體系。這就需要將患者診療過程中可能涉及的醫務人員全都納入值班體系中。傳統住院服務模式下，醫務人員包括臨床醫生、醫技人員、護理人員及行政后勤人員等，這些部門人員均落實了值班和交接班制度。在日間手術模式下，醫技和行政后勤部門人員均可沿用原有的值班和交接班制度，但對臨床醫生和護理人員而言，在住院前階段以及手術出院后階段，面對患者潛在的診療需求，并無現成的值班和交接班模式可供參考借鑒。此外，當前實踐中，部分醫療機構日間手術圍手術期院外的兩個階段缺乏護理人員參與，手術醫生團隊實際上承擔了這兩個階段的醫療及護理工作，這不僅增加了手術團隊工作量，延長了其工作時間，而且可能面臨潛在醫療風險。對此：一方面，建議采取“住院手術+院外管理”模式，可以增設醫患助理崗位，由其承擔日間手術院外階段的護理工作，以及作為醫生助手處理基礎性醫療事務［9］；另一方面，在醫護人力資源緊張情況下，若設置醫患助理崗位有困難，醫療機構可嘗試與基層醫院開展分級診療，實施“手術醫院+基層醫院”聯合管理模式［10］，即將日間手術患者的入院前階段、出院后階段轉診于基層醫院管理，確保值班和交接班制度要求的診療過程連續性得到保障。但無論采取何種模式，除了同一階段同崗位醫護人員的交接班管理，不同階段轉變過程也應注意交接班管理，即從住院前到住院、從住院手術后到出院，此類特殊節點的交接班既可以考慮參照轉科患者的交接班模式，進行床旁交接，又可以采用大交班等形式進行交接。

再次，優化日間手術模式下值班和交接班制度的實質內涵及實現形式。一是，在建立全院性醫療值班體系方面，制度提出有條件的醫院可以設立單獨的醫療總值班、護理總值班，而《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》［6］要求醫療機構應有具體部門統一管理全院日間手術，因此，可以考慮設立日間手術總值班，協調全院日間手術。二是，在值班崗位職責、人員資質和人員數量方面，根據日間手術的具體開展形式，可設置院外專職管理人員（如專職醫生、專職護士、醫患助理等），明確相應崗位職責，并根據職責要求對人員資質進行規定，同時按照某一時段內所管理院外患者的數量及病情等，測算配備足夠的工作人員，避免醫務人員超負荷工作。三是，針對患者不同階段銜接環節，應制訂詳細的交接班流程和標準，確保患者“離院不離床”，同時院外專職管理人員應在指定地點值班，保持通訊設備暢通，確保患者在需要時，能夠聯系到醫務人員，并在合適的場所得到恰當的醫療處置。

最后，完善日間手術病歷記錄形式與內容。值班和交接班制度明確要求值班期間所有的診療活動必須及時記錄入病歷。對于院外階段患者的診療活動，可參考既往三級查房制度［11］、病歷管理制度［12］中的建議進行綜合考慮，以適當形式完成相應病歷記錄，既能滿足三級查房制度要求，又能落實病歷管理制度。針對日間手術患者的值班和交接班內容，不同崗位應有相應記錄，尤其是不同階段銜接環節進行的交接班，更應對值班和交接班記錄內容進行優化，以適應日間手術開展需要。

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通信作者：

劉小南：空軍軍醫大學第一附屬醫院日間手術中心副主任醫師E-mail： liuxnxjh@163.com

*基金項目：陜西省軟科學研究計劃（編號：2022KRM184）