兒童惡性腫瘤病案首頁主要診斷選擇及ICD-10編碼分類的案例分析

【摘 要】 目的 為惡性腫瘤患兒病案首頁主要診斷選擇提供參考。方法 結合主要診斷的選擇總則以及惡性腫瘤主要診斷的選擇原則，對惡性腫瘤患兒的主要住院目的和治療方式進行分類，探討不同住院目的及不同治療方式下的病案首頁主要診斷選擇及ICD-10編碼分類。結果 患兒首次就醫，主要對原發惡性腫瘤或繼發惡性腫瘤進行治療，分別選擇原發或繼發惡性腫瘤作為主要診斷?；純悍鞘状尉歪t：主要來院化療，選擇不同治療階段對應的化療診斷作為主要診斷；主要來院行造血干細胞移植，選擇原發惡性腫瘤作為主要診斷；主要來院行骨穿或腰穿評估，選擇相應化療后或免疫治療后的隨診檢查作為主要診斷；主要來院輸血小板、紅細胞或升白細胞，選擇化療后骨髓抑制作為主要診斷；主要來院輸注單抗，選擇惡性腫瘤免疫治療作為主要診斷；主要來院輸注NK細胞或間充質干細胞，選擇細胞治療作為主要診斷；主要對并發癥治療，選擇相應治療的并發癥作為主要診斷；患兒治療期間死亡，選擇原發惡性腫瘤作為主要診斷。結論 在選擇主要診斷時，應兼顧住院目的和與主要治療方式的一致性，以實現更精準的DRG分組。

【關鍵詞】 兒童；惡性腫瘤；病案首頁；主要診斷；ICD-10編碼

中圖分類號：R197.5；R73""""""" 文獻標識碼：A

Primary Diagnosis Selection and Case Analysis of ICD-10 Coding Classification in Home Page of Medical Records of Pediatric Malignant Tumors/HAN Lu.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：38-40，45

Abstract Objective To provide a reference for the selection of the principal diagnosis in the home page of medical records of pediatric malignant tumors. Methods Combined with the general principles of the selection of major diagnosis and the selection principles of major diagnosis of malignant tumors， the main hospitalization purposes and treatment methods of children with malignant tumors were classified， and the selection of major diagnosis and ICD-10 coding of the home page of medical records under different hospitalization purposes and different treatment methods were discussed. Results For the first admission， the primary malignant tumor or secondary malignant tumor was mainly treated， and the primary or secondary malignant tumor was selected as the primary diagnosis. Children with non-first admission and mainly for chemotherapy， the chemotherapy diagnosis was selected corresponding to different treatment stages as the primary diagnosis. For the admission purpose of hematopoietic stem cell transplantation， and primary malignant tumor was selected as the primary diagnosis. For admission for bone puncture or lumbar puncture evaluation， the follow-up examination after corresponding chemotherapy or immunotherapy was selected as the primary diagnosis. For children with platelet， red blood cell or leukocyte transfusion， myelosuppression after chemotherapy was chosen as the primary diagnosis. The admission for infusion of monoclonal antibody， malignant tumor immunotherapy was selected as the primary diagnosis. The admission for NK cells or mesenchymal stem cells injection， the cell therapy was selected as the primary diagnosis. The admission for the treatment of complications， the corresponding treatment of complications were selected as the primary diagnosis. If the patient died during treatment， the primary malignancy was chosen as the primary diagnosis. Conclusion" When selecting the primary diagnosis， it is important to consider both the purpose of hospitalization and consistency with the primary treatment approach in order to achieve more accurate DRG grouping.

Key words Children；Malignant Tumor；Home Page of Medical Records；Principal Diagnosis；ICD-10 Code

Firstauthor's address Shenzhen Children's Hospital，Shenzhen，Guangdong，518000，China

根據美國國立癌癥研究所監測、流行病學和結果數據庫報告，1973年-2010年15歲以下兒童癌癥年發病率為155/100萬，其中約30%為白血病，20%為顱內腫瘤，10%為淋巴瘤，另外40%主要為各種惡性實體瘤［1］。Kaatsch P的研究［2］表明，作為兒童第二大常見死亡原因，惡性腫瘤在兒童中的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。我國《國家兒童腫瘤監測年報（2022）》指出，2019年-2020年兒童腫瘤平均發病率為125.72/100萬，每年新增約3萬～4萬名惡性腫瘤患兒，兒童惡性腫瘤發病率年均增長率達2.5%［3］。隨著醫學技術的不斷進步，對惡性腫瘤患兒的治療方式呈現多樣化特點。本研究結合主要診斷的選擇總則以及惡性腫瘤主要診斷的選擇原則，對惡性腫瘤患兒的主要住院目的和治療方式進行分類，探討不同住院目的和不同治療方式下的病案首頁主要診斷選擇及ICD-10編碼，并以案例進行佐證，以期為惡性腫瘤患兒病案首頁主要診斷的選擇提供參考。

1" 主要住院目的和治療方式分類及主要診斷選擇和ICD-10編碼

在ICD-10《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第一卷中，惡性腫瘤主要分類于第二章腫瘤章節（C00～C97）。其中：C00～C75為原發性的特指部位的惡性腫瘤，不包括淋巴、造血和相關組織的惡性腫瘤；C76～C80為不明確的、繼發的和未特指部位的惡性腫瘤；C81～

C96為淋巴、造血和相關組織的惡性腫瘤；C97為獨立的多個部位的（原發）惡性腫瘤。相應形態學編碼為：/3惡性，原發；/6惡性，繼發［4］。主要診斷為經醫療機構確診的主要疾病，總的原則應按照對健康危害最大、花費精力最多、住院時間最久的疾病來進行主要診斷的選擇［5］。2016年，原國家衛生計生委發布《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》［6］指出，惡性腫瘤主要診斷的選擇原則為：（1）原發惡性腫瘤伴有轉移，如果是首次就醫，且此次住院對原發惡性腫瘤進行手術治療或確診的，將原發惡性腫瘤作為主要診斷；（2）此次住院即使原發惡性腫瘤仍然存在，但針對繼發惡性腫瘤進行手術治療或確診的，將繼發惡性腫瘤作為主要診斷；（3）此次住院僅對惡性腫瘤進行放療、化療或其他治療方式的，將放療、化療或其他治療方式的相關診斷作為主要診斷。如果惡性腫瘤患者在治療期間發生死亡，仍選擇原發惡性腫瘤作為主要診斷；（4）此次住院主要是對惡性腫瘤的并發癥或惡性腫瘤外的疾病治療的，將并發癥或主要治療疾病作為主要診斷。結合主要診斷的選擇總則以及惡性腫瘤主要診斷的選擇原則，本研究對惡性腫瘤患兒的主要住院目的和治療方式進行分類，并展示了不同住院目的及不同治療方式下的病案首頁主要診斷的選擇，見表1。

2" 案例分析

現以實際就醫的惡性腫瘤患兒病案首頁主要診斷選擇及ICD-10編碼為例進行佐證：

2.1 案例1及編碼分析

案例1：患兒A，男，4歲4個月，因“排便困難1 w，臀部疼痛2 d”入院，輔助檢查顯示“左側腹膜后實質性低回聲團塊，團塊大部分位于盆腔”，患兒麻醉下行超聲引導下腹膜后（盆腔左側）腫物穿刺活檢術，術后病理結果提示“INI-1缺失性腫瘤，結合形態、免疫組化及影像學符合腎外橫紋肌樣瘤”。首次住院的出院診斷為“盆腔腎外橫紋肌樣瘤”?；純篈2022年-2024年先后住院22次，其每個階段住院的主要診斷選擇及編碼對比見表2。

編碼分析：表2展示了患兒A多次住院治療的不同階段?；純菏状尉歪t，對盆腔腫物進行了超聲引導下的穿刺活檢，確診為盆腔腎外橫紋肌樣瘤，故將原發部位的惡性腫瘤即盆腔腎外橫紋肌樣瘤作為主要診斷。確診后，患兒在手術前予以環磷酰胺+多柔比星+長春新堿化療，故將手術前惡性腫瘤化學治療作為主要診斷。接下來，患兒就原發部位腫瘤行盆腔病損切除術、淋巴結清掃+盆腔引流術，因此將原發部位的惡性腫瘤即盆腔腎外橫紋肌樣瘤作為主要診斷。手術后，患兒按計劃予以術后化療，故將手術后惡性腫瘤化學治療作為主要診斷?；純耗[瘤復查時發現第11胸椎變扁并向后凸入椎管、多發胸腰椎病變，考慮為骨轉移瘤，并行椎管內占位切除，故將繼發部位惡性腫瘤即腎外橫紋肌樣瘤胸腰椎轉移作為主要診斷。按照治療計劃，患兒大量化療后，除外移植禁忌證，行自體外周血干細胞移植，重建了

造血及免疫系統，仍是對原發惡性腫瘤進行治療，故選擇盆腔腎外橫紋肌樣瘤作為主要診斷。治療期間，按計劃進行了定期的骨穿，骨髓組織活檢提示符合神經母細胞骨髓轉移，故將惡性腫瘤化學治療后的隨診檢查作為主要診斷?；純憾啻畏呕?，出現化療后骨髓抑制，完善血象檢查提示三系減少，故輸注紅細胞和血小板，因而將化療后骨髓抑制作為主要診斷。患兒后因反復發熱，考慮感染及腫瘤因素，予以美羅培南抗感染治療，故將腫瘤引起的并發癥即膿毒癥作為主要診斷?；純褐委煹慕K末期，腫瘤情況繼續進展，家屬要求積極挽救化療，遂予以姑息性化療，故選擇姑息性化療作為主要診斷。最后，患兒多項監測指標均下降，家屬放棄搶救，患兒死亡，屬于在治療期間發生死亡，因此選擇原發部位惡性腫瘤即盆腔腎外橫紋肌樣瘤作為主要診斷。

2.2 案例2及編碼分析

案例2：患兒B，女，7歲3個月，兩年前因“發熱2 d，兩系異常”入院，確診“急性淋巴細胞白血?。˙系）”。患兒之前已完成誘導緩解化療進入維持期，故完善相關檢查，排除禁忌后，行單抗免疫治療，出院診斷為“急性淋巴細胞白血病（B系低危）、惡性腫瘤免疫治療、繼發性免疫缺陷”。患兒后一次入院依約治療，完善相關檢查后行骨髓穿刺術，并予以丙球支持治療，出院診斷為“急性淋巴細胞白血?。˙系低危）”。

編碼分析：從患兒B的兩次病歷可知，前一次患兒來院主要予以單抗免疫治療，故選擇惡性腫瘤免疫治療作為主要診斷，診斷編碼為Z51.800X095。后一次患兒來院主要為免疫治療后按計劃執行骨穿評估，則主要診斷為惡性腫瘤免疫治療后的隨診檢查，診斷編碼為Z08.800X002。

2.3 案例3及編碼分析

案例3：患兒C，男，13歲11個月，兩年前因確診“急性淋巴細胞白血?。═系高危CR1）”入院，行異基因造血干細胞移植術，術后按計劃化療以及定期骨穿、腰椎穿刺及鞘注以預防中樞神經系統白血病，此次來院按計劃執行NK細胞輸注治療以防止疾病復發，出院診斷為“細胞治療、急性淋巴細胞白血?。═系高危CR1）、異基因造血干細胞移植術后”。

編碼分析：患兒C病歷顯示，患兒住院主要按計劃予以NK細胞輸注治療，相應選擇了細胞治療作為主要診斷，診斷編碼為Z51.800X002。

3 討論

ICD-10為國際上統一的疾病分類標準，當患者有一種以上疾病或損傷等情況，其要求臨床醫師正確選擇一個主要情況作為主要診斷。提高惡性腫瘤患兒病案首頁主要診斷選擇準確率尤為重要，這對于惡性腫瘤患兒病種及手術等醫療數據統計，惡性腫瘤病種、患者疾病譜等監測指標分析，臨床研究以及病種付費等都具有重要意義。

分析發現，惡性腫瘤病案首頁主要診斷選擇存在問題有二：一是臨床醫師對主要診斷選擇原則了解不充分，加之在DRG付費規則推行早期，臨床醫師對DRG認識不深刻，一味將分值高的疾病診斷作為主要診斷［7］；二是編碼人員與臨床醫師溝通不充分。對此，提出建議如下：第一，強化編碼人員和臨床醫師的培訓［8］。對編碼人員而言，應熟練掌握ICD-10、ICD-9-CM-3以及ICD-11的編碼查找和核對技能，實時了解最新的有關編碼規則和病案首頁質控要點的通知及規定，深入學習DRG、DIP等醫保付費［9］相關知識和病種權重計算機制。對臨床醫師而言，應深入學習病案首頁主要診斷和手術操作的選擇原則，以規范填寫病案首頁診療相關信息；充分認識DRG、DIP指標權重的內涵，以實際診療為主，避免診斷和手術操作的高套和手術術式的分解等問題。第二，建立編碼人員和臨床醫師的溝通機制。病案首頁編碼不僅與編碼人員有關，同時也與臨床醫師準確書寫病案首頁密切相關。建議醫療機構在每個臨床科室設立2名～3名病案信息專員，對之進行相關知識培訓，在病案編碼人員與臨床科室醫務人員之間架起溝通的橋梁。

參考文獻

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［5］ 劉愛民.病案信息學［M］.北京：人民衛生出版社，2023：124-125.

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［9］ 龍雨曦，袁向東，黎" 浩.我國醫保支付改革下按病種分值付費的探討與建議［J］.中國衛生質量管理，2022，29（4）：18-20，29.

通信作者：

韓 璐：深圳市兒童醫院病案室干事E-mail： hanlu9595@163.com