多學科協作模式在胃腸道術后靜脈輸液規范管理中的應用

【摘 要】 目的 探討多學科協作模式在胃腸道術后患者靜脈輸液規范管理中的應用效果。方法 選取2023年4月-9月某院胃腸外科術后患者為研究對象，根據入院時間分為對照組與干預組，比較兩組患者的靜脈輸液率等指標。結果 實施多學科協作模式后，胃腸道術后患者靜脈輸液率從88.34%降低至82.08%（P＜0.05）；干預組術后第一天、第三天、第七天的藥品品種數量、輸液袋數、輸液總量及抗菌藥物使用率和DDDs均較對照組降低（P＜0.05），輸液天數、住院總費用、藥品費用較對照組降低（P＜0.05）；基本杜絕了靜脈使用中成藥。結論 實施多學科協作模式有助于降低胃腸道術后患者靜脈輸液率，減少患者術后早期靜脈輸液量，提高合理用藥水平，實現患者的加速康復。

【關鍵詞】 多學科協作模式；PDCA；加速康復外科；胃腸道手術；靜脈輸液

中圖分類號：R197.323"""""""" 文獻標識碼：B

Application of Multidisciplinary Collaborative Mode in the Standard Management of Intravenous Infusion after Gastrointestinal Surgery/SHANG Jianying，WEN Dan，BAI Ling，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：41-45

Abstract Objective To explore the application effect of multidisciplinary collaborative mode in the standard management of intravenous infusion in patients after gastrointestinal surgery. Methods Patients undergoing gastrointestinal surgery in a hospital from April to September 2023 were selected as participants， and were divided into control group and intervention group according to the time of admission.The intravenous infusion rate and other indicators were compared between the two groups. Results After the implementation of multidisciplinary cooperation mode， the intravenous infusion rate of patients after gastrointestinal surgery was reduced from 88.34% to 82.08% （Plt;0.05）. In the intervention group， the number of drug varieties， the number of infusion bags， the total amount of infusion， the utilization rate of antibiotics and DDDs on the first day， the third day and the seventh day after surgery were lower than those in the control group （Plt;0.05）， and the number of infusion days， the total hospitalization cost and the drug cost were lower than those in the control group （Plt;0.05）， and the intravenous use of proprietary Chinese medicine was basically eliminated. Conclusion" The implementation of multidisciplinary collaborative mode is helpful to reduce the rate of intravenous infusion in patients after gastrointestinal surgery， reduce the amount of intravenous infusion in the early postoperative period， improve the level of rational drug use， and achieve enhanced recovery of patients.

Key words Multidisciplinary Collaborative Mode; PDCA;Enhanced Recovery after Surgery; Gastrointestinal Surgery; Intravenous Infusion

Firstauthor's address Mianyang Central Hospital，School of Medicine，University of Electronica Science and Technology of China，Mianyang，Sichuan，621000，China

靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑。連續幾年的《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院患者靜脈輸液治療比例居高不下［1］。王輝等［2］的調查顯示，我國156所綜合醫院住院患者靜脈輸液率達93.13%。左瑋等［3］的調查顯示，2020年我國二級及以上綜合醫院住院患者靜脈輸液率為86.10%。靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在諸多安全隱患。國家衛生健康委連續4年將“降低靜脈輸液率”作為國家醫療質量安全改進目標［4］。在我國，胃腸道腫瘤的發病率和死亡率居惡性腫瘤之首［5］。胃腸道手術后需要禁食，幾乎所有患者都需要從靜脈輸入藥物，補充能量和營養［6］。研究組對綿陽市4家三甲醫院的調研顯示，胃腸外科的輸液量和輸液率均居全院之首。為響應國家衛生健康委號召，降低靜脈輸液率，綿陽市中心醫院胃腸外科通過多學科協作模式［7］，運用PDCA方法［8］，進行了質量改善，取得了較好效果。

1" 資料與方法

1.1 資料來源

選取2023年4月-9月該院胃腸外科587名胃腸道術后住院患者為研究對象，根據入院時間分為對照組（2023年4月-6月）和干預組（2023年7月-9月）。對照組患者303例，其中男189例，女114例；年齡35歲～95歲，平均（43.1±23.6）歲；干預組患者284例，其中男187例，女97例；年齡36歲～96歲，平均（43.5±23.8）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：給藥途徑為靜脈輸注或靜脈泵注的胃腸道術后患者。排除標準：通過霧化吸入、肌肉注射、皮下注射等途徑給藥的胃腸道術后患者。

1.2 干預方法

對照組實施胃腸道術后常規管理模式，即醫生開具輸液醫囑，護士執行查對制度，準時準點用藥并做好用藥指導。

干預組由多學科協作團隊運用PDCA方法實施加速康復措施［9］，具體如下：

1.2.1" 成立多學科協作團隊" 團隊成員共12人，包括胃腸外科主任1人、醫生2人、護士長1人、靜脈治療專科護士3人、藥師1人、麻醉師1人、康復治療師1人、營養師1人、心理治療師1人。

1.2.2" 計劃階段" 調取2023年4月-6月胃腸外科靜脈輸液數據，召開頭腦風暴會議，分析輸液率高及輸液量大的原因：（1）醫生方面。部分醫生對藥物的用藥途徑、適應證掌握不全，未適時根據患者情況調整輸液用藥或停止輸液；（2）患者方面。患者對靜脈用藥的療效認知存在誤區；（3）制度方面。科室未細化合理用藥規范，未進行系統培訓，缺乏對醫生的監督和考評。

1.2.3" 執行階段 針對原因實施改進措施如下：

（1）制訂胃腸道手術患者藥物使用規范。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中成藥臨床應用指導原則》等文件精神，結合藥物說明書，遵循“能不用就不用，能少用就不多用，能口服就不肌注，能肌注就不輸液”原則［10］，制訂胃腸道手術患者藥物使用規范，將鎮痛、化痰藥物全部改為口服、肌注或霧化，停止靜脈使用中成藥。見表1。

（2）靜脈輸液知識培訓與宣教。培訓內容上，集中組織全科人員學習靜脈輸液和合理用藥相關法律、法規、規范以及常用靜脈輸液藥物用法、用量、適應證、禁忌證、聯合用藥、療程等相關注意事項；組織護士學習《靜脈治療護理技術操作規程》等。培訓方式上，采用線上線下相結合方式，將線下培訓內容錄制并上傳課堂派［11］，方便隨時學習。患者宣教方面，制作合理用藥宣傳知識視頻在智慧病房床頭屏循環播放，糾正患者住院就要輸液、手術必須輸液的錯誤認知，提高患者及家屬靜脈輸液規范使用意識。

（3）多學科協作實施。團隊成員聯合查房，針對患者采取個性化治療方案：①醫師掌握用藥指征，規范下達醫囑，根據患者情況及時調整用藥方案。②護士嚴密觀察患者病情變化，準確記錄出入量；嚴格執行醫囑，按時、按量給藥，確保達到最大血藥濃度［12］；嚴格執行無菌技術操作，采取集束化措施［13］預防尿路感染、導管相關性血流感染等可能增加

靜脈輸液率的并發癥。③麻醉師做好精準麻醉，提供最佳手術條件，實施最佳鎮痛措施，保障圍麻醉期患者生命安全。④康復治療師駐點科室，指導患者進行圍手術期心肺加速康復訓練，無特殊情況術后第一天即指導患者下床活動。⑤藥師進行疑難患者的用藥指導。⑥營養師進行患者的營養指導，并早期進行腸內營養。⑦心理治療師針對情緒低落的患者實施心理疏導，促進患者身心加速康復。

1.2.4 檢查階段 護士每日執行醫囑時監督是否存在違規使用中成藥及鎮痛、化痰藥物是否靜脈輸注現象；護士長每周參與大查對醫囑時統計各組醫生的靜脈輸液量、輸液袋數、輸液天數、抗菌藥物使用天數，每半月對比統計不同醫生組相同病種的靜脈輸液情況（術后第一天、第三天、第七天靜脈輸液量、輸液袋數、藥品品種數量、抗菌藥物使用天數）和患者結局指標（住院費用、藥品費用、輸液天數、并發癥發生率等）；藥師每月統計并考核科室抗菌藥物使用率和DDDs、靜脈輸液率。

1.2.5" 處理階段" 團隊每月對上月執行情況進行討論總結，對于執行不到位的項目進行根因分析，制訂新的改進措施，確保質量改進持續、有效。

1.3 評價指標

對比對照組和干預組患者的靜脈輸液率、抗菌藥物使用率和DDDs、中成藥使用率和術后第一天、第三天、第七天的藥品品種數量、靜脈輸液量、輸液袋數，以及總輸液天數、住院時間、住院總費用、藥品費用、并發癥（吻合口漏、術后出血、切口感染）發生率等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者靜脈輸液率比較

實施多學科協作模式后，胃腸道術后患者靜脈輸液率為82.08%（284/346），較對照組（88.34%，303/343）有所降低，差異有統計學意義（χ2=5.347，P=0.021）。

2.2 兩組患者抗菌藥物和中成藥使用情況比較

實施多學科協作模式后，胃腸道術后患者抗菌藥物使用率為35.90%，DDDs為（35.63±2.01），中成藥使用率為0，均較對照組大幅度降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時間段靜脈輸液指標比較

實施多學科協作模式后，干預組患者胃腸道術后第一天、第三天、第七天藥品品種數量、靜脈輸液袋數、輸液總量均較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者靜脈輸液相關臨床指標比較

實施多學科協作模式后，干預組患者胃腸道術后輸液天數、住院總費用、藥品費用均較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），住院時間和并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 實施多學科協作有利于降低患者靜脈輸液率

本研究實施多學科協作模式，從多方位多角度嚴格把控術后靜脈輸液，使靜脈輸液率從88.34%降低至82.08%，這提示實施多學科協作可以降低患者靜脈輸液率。胃腸道手術因術前腸道準備、術中腸道重建等對患者胃腸道功能均有不同程度的影響，患者術后需經歷禁食→飲水→清流質→流

質→半流質→軟食→普通飲食的過程，單靠腸內營養無法滿足能量和營養及治療需求，絕大多數患者需要靜脈輸液，導致胃腸道手術患者靜脈輸液率高［14］。但不同醫生用藥習慣不一致，相同手術不同醫療組的靜脈輸液藥品品種、用藥途徑、輸液袋數、輸液總量、療程等有所差別。因此，本研究采用組間比較方式，由護士進行靜脈輸液情況統計，并在微信群公示，使醫療組間形成對比，無形中督促醫生規范醫囑行為；護士在執行醫囑過程中及時提醒需要停止的靜脈輸液藥物；藥師及時評估用藥合理性，指出不合理用藥，對疑難病例召開多學科會診，予以用藥指導，選用敏感藥物和正確的用藥途徑。基于多學科協作模式，各學科間互相提醒、監督、補位，有利于提高團隊成員的專業認知、工作責任心，從而降低了靜脈輸液量和輸液率。

3.2 實施多學科協作有助于實現患者加速康復

本研究結果顯示，干預后胃腸道術后患者第一天、第三天、第七天的靜脈輸液袋數、輸液總量均較干預前降低，總輸液天數也較干預前縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），但并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），這提示多學科協作可以降低早期輸液量，縮短輸液天數，且不會增加并發癥發生率，有利于實現患者的加速康復。國家衛生健康委辦公廳《關于進一步推進加速康復外科有關工作的通知》［15］提出，要將加速康復外科理念融入外科手術診療管理全過程。本研究采取多學科協作模式實施加速康復，多學科成員共同查房，給予個性化用藥方案和康復及營養方案；固定麻醉師管理胃腸道手術，減少因能量不足增加的額外輸液，實施縮短術前禁食禁飲時間舉措，并在術后實施預見性鎮痛，使患者在無痛狀態下早期下床活動；固定康復治療師進行患者圍手術期康復指導、呼吸訓練、體適能訓練，協助患者術后第一天即下床活動，預防因臥床導致的肺部感染、壓力性損傷、靜脈血栓等并發癥。通過多學科協作，降低了靜脈輸液率和輸液量，提高了靜脈輸液規范使用率，從而實現了患者早期進食、早期下床活動、早期康復。

3.3 實施多學科協作有助于實現患者合理用藥

本研究結果顯示，干預后胃腸道術后患者使用藥品品種數量、藥品費用和住院總費用均較干預前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），這提示多學科協作模式有利于降低藥品費用，進而降低住院費用。《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》等文件均把合理用藥作為重要的行動內容和考核指標。隨著DRG等付費政策的實施，控制藥品費用將成為降低醫院成本、控制醫保費用的重要舉措［16-17］。本研究通過制訂胃腸道手術患者藥物使用規范，限制聯合用藥，對比各醫生組藥品費用及住院總費用，組間互相比較，形成良性競爭氛圍，從而達到提升靜脈輸液規范使用率、減少藥品使用、節約總住院費用等目的，緩解了患者“看病貴”難題。

4" 小結

本研究結合PDCA方法實施多學科協作模式，充分發揮了醫生的主觀能動作用和護士、藥師的監督作用以及康復治療師、營養師、心理治療師的輔助作用，有利于減少胃腸道手術患者靜脈輸液率和輸液量，縮短靜脈輸液時間，降低抗菌藥物使用率和DDDs，規范臨床用藥行為，進一步促進了臨床合理用藥，控制了醫療費用不合理增長，改善了醫療服務，維護了人民群眾的健康權益，值得推廣。但本研究還存在不足之處，納入研究對象僅為胃腸外科腫瘤術后患者，樣本量較少，未來需進行多中心大樣本研究以驗證效果，為提高全院靜脈輸液規范使用率提供參考。

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通信作者：

文 丹：電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院重癥醫學科主管護師E-mail：1182683903@qq.com

*基金項目：四川省醫院協會醫院管理科研專項基金（編號：YXJKCB-2023-55）