《靜脈治療護理技術操作規范》修訂前后踐行現狀比較分析

【摘 要】 目的 縱向比較《靜脈治療護理技術操作規范》修訂前后踐行現狀，以期進一步推動新標準有效落實。方法 分別于2016年3月16日和2023年9月19 日對四川省某三級甲等綜合醫院臨床科室、住院患者、注冊護士進行問卷調查。結果 2016年所有科室均根據標準制訂了相關管理制度、工作流程或質控標準，2023年所有科室均根據新標準修訂了相關管理制度、工作流程或質控標準。住院患者靜脈輸液率由76.87%降至75.29%，兩次調查急診科和重癥醫學科靜脈輸液率均較高。兩次調查住院患者靜脈輸液裝置均以外周靜脈導管為主（均＞75%），一次性鋼針使用率由7.84%降為0。穿刺部位不規范率由18.47%降至3.52%，均以外周靜脈導管穿刺部位不規范率占比最高。住院患者靜脈輸液并發癥發生率由15.08%降至3.28%。護士靜脈治療的知識和信念水平明顯提升，但行為水平較低。結論 標準落實效果較好，但住院患者靜脈輸液率仍需進一步控制，輸液裝置選擇需持續優化，靜脈輸液并發癥應常態化監測，護士標準培訓需強化。

【關鍵詞】 靜脈治療；靜脈輸液；護理標準；護理技術；護理質量

中圖分類號：R47""""" 文獻標識碼：A

A Comparative Analysis of the Practice Status before and after the Revision of the \"Nursing Practice Standards for Intravenous Therapy\"/LI Li，MA Chenyang，LIU Yi，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：53-57，68

Abstract Objective To compare practice status before and after the revision of the \"Nursing Practice Standards for Intravenous Therapy\"， in order to further promote the effective implementation of the new standard. Methods On March 16， 2016 and September 19， 2023， a questionnaire survey was conducted among departments， inpatients and registered nurses in a tertiary general hospital in Sichuan Province， respectively. Results All departments in 2016 had formulated relevant management system， workflow and quality control standard，and all departments in 2023 had revised the relevant management system， workflow and quality control standard according to the new standard. The intravenous infusion rate was reduced from 76.87% to 75.29%，and the two cases were higher in the emergency department and the intensive care unit. In both surveys， peripheral venous catheters were the main intravenous infusion devices in inpatients （both gt; 75%）， and the utilization rate of disposable steel needles decreased from 7.84% to 0. The irregular rate of puncture site decreased from 18.47% to 3.52%， and the irregular rate of peripheral venous catheter puncture site accounted for the highest proportion. The incidence of intravenous infusion complications among inpatients decreased from 15.08% to 3.28%. The level of knowledge and belief in intravenous therapy of nurses was significantly improved， but the level of behavior was low. Conclusion" The implementation effect of the standard is good， but the rate of intravenous infusion among inpatients still needs to be further controlled， the selection of infusion devices needs to be continuously optimized， the complications of intravenous infusion should be regularly monitored， and the training of nurses related to the standard needs to be strengthened.

Key words Intravenous Therapy; Intravenous Infusion; Nursing Standard; Nursing Technique;Nursing Quality

Firstauthor's address West China Hospital，Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）以及血液注入靜脈血管的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血［1］。靜脈治療是臨床上應用最廣泛的護理操作之一［2］。國家衛生健康委印發的《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》指出，推動護理事業高質量發展，需加強護理學科建設，提升護理服務能力，著力構建基于循證實踐和臨床需求的技術標準規范［3］。為保障臨床靜脈治療質量安全，2013年原國家衛生和計劃生育委員會首次編制發布《靜脈治療護理技術操作規范》（WS/T 433-2013）（以下簡稱“舊標準”）［4］。隨著靜脈治療新技術的應用以及理論知識的更新，為進一步規范靜脈治療，2023年國家衛生健康委修訂頒布了《靜脈治療護理技術操作標準》（代替WS/T 433—2013）（以下簡稱“新標準”）［5］。新標準除結構調整和編輯性改動外，還對操作人員資質、無菌技術規范、靜脈藥物配置、血管可視化技術、輸液工具使用及維護、并發癥處理方法等內容進行了修訂［5］。新舊標準頒布時間相隔10年，鮮有研究對兩者踐行現狀進行縱向比較。某三級甲等綜合醫院分別于2016年和2023年從科室、患者、護士不同角度調研了新舊標準的踐行現狀，并進行比較分析，旨在為進一步推動修訂后標準有效落實提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

兩次調查時間分別為2016年3月和2023年9月。以四川省某三級甲等綜合醫院的所有科室、住院患者、注冊護士為研究對象。住院患者納入標準為住院時間≥24 h，知情同意且自愿參與。注冊護士納入標準為：連續從事臨床護理工作≥3 a；知情同意且自愿參與。排除標準為：未接觸靜脈治療操作＞1 a的護士（如護理管理者、總務護士、藥品護士）。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 調查工具

課題組通過查閱國內外文獻，組織醫院靜脈治療團隊討論，自行設計調查問卷初稿，經四川省護理學會靜脈治療專委會審核修訂后形成問卷終稿，共涵蓋3個部分：（1）科室標準落實情況。2016年調查內容包括科室建立相關管理制度/工作流程/質控標準、組織培訓、靜脈藥物配置情況，2023年調查內容包括科室修訂相關管理制度/工作流程/質控標準、組織培訓、靜脈藥物配置、使用血管可視化技術情況。（2）住院患者靜脈輸液情況。包括輸液裝置、穿刺部位、靜脈輸液并發癥等，兩次調查內容相同。（3）護士對標準的知信行情況。2016年在知識層面根據舊標準設計了12個條目，信念層面包括“是否需要繼續培訓靜療標準”和“是否認同鋼針零容忍理念”兩個條目。2023年根據新標準修訂了知識層面中12個條目，并增加了行為層面內容，包括“是否按時參加靜療標準培訓”和“是否主動通過多渠道學習靜脈治療最新知識”兩個條目。經檢驗，問卷總Cronbach's α系數分別為0.799、0.812，重測相關系數均gt;0.7，內容效度分別為0.90、0.92。

1.3 資料收集方法

由護理部組織成立專項小組，依托各臨床科室的靜脈治療專科護士開展調查。調查前，對調查員進行培訓，現場分組，充分告知其調查的目的、內容及意義，并向其詳細講解問卷收集方法、提問方式、模糊回答判斷依據及疑難問題解決方案（如以標準識別和記錄并發癥時，若無法準確判斷并發癥類型，調查員需留存照片并記錄）。第一次調查于2016年3月16日開展，采用紙質問卷收集數據，科室數據由調查員現場收集，患者數據通過床旁現場記錄和信息系統病歷查閱相結合的方式收集，護士數據由被調查者填寫。收集數據后，調查員核實問卷有無錯填、漏填情況，確認無誤后提交給組長進行交叉核驗，經核驗無誤后由雙人同時錄入數據。第二次調查于2023年9月19日開展，采用電子信息記錄表線上錄入數據。資料收集結束后，由所在科室護士長和調查員共同對資料的完整性及準確性進行交叉核驗。

1.4 統計分析方法

采用Excel表格錄入數據，由雙人完成數據編碼與核查。使用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析，計數資料以頻數、構成比或率表示。

2 結果

2.1 科室情況

2016年共調查了77個臨床科室，所有科室均根據舊標準制訂了相關管理制度、工作流程或質控標準，包括靜脈治療專項管理制度，各類血管通路裝置置入及維護操作流程，靜脈治療相關并發癥評估、預防及處理規范，靜脈治療藥物配置流程及規范，抗腫瘤藥物配置中心操作流程及管理制度。2023年共調查了82個臨床科室，均根據新標準修訂了相關管理制度、工作流程或質控標準。2016年和2023年，所有科室均針對標準組織開展了培訓，培訓對象以護士為主，培訓內容主要包括導管穿刺及維護、靜脈治療并發癥預防及處理、輸血管理制度、職業防護等。2023年，醫院成立了靜脈藥物配置中心，所有科室常規藥物配置均在治療室完成；35.05%的科室在靜脈治療操作中使用血管可視化技術，以血管超聲和X線技術為主。

2.2 住院患者情況

2.2.1" 靜脈輸液率"" 2016年共調查了4 993例住院患者，其中靜脈輸液患者3 838例，靜脈輸液率為76.87%。2023年共調查了4 900例住院患者，其中靜脈輸液患者3 689例，靜脈輸液率為75.29%。兩次調查住院患者靜脈輸液率排名前10位的科室見表1。

2.2.2" 靜脈輸液裝置"" 2016年和2023年，住院患者靜脈輸液裝置均以外周靜脈導管為主，使用占比均＞75%。一次性鋼針使用率由2016年的7.84%降為0。此外，還涉及經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）、中心靜脈導管（Central Venous Catheter，CVC）、輸液港等多種輸液裝置。見表2。

2.2.3" 靜脈輸液穿刺部位 2016年，3 838例靜脈輸液患者中，有709例（18.47%）穿刺部位不符合舊標準要求，其中外周靜脈導管穿刺部位不規范率達66.01%（468/709）。2023年，3 689例靜脈輸液患者中，有130例（3.52%）穿刺部位不符合新標準要求，仍以外周靜脈導管穿刺部位不規范率占比最高，為96.92%（126/130）。見表3。

2.2.4" 靜脈輸液并發癥" 2016年，住院患者靜脈輸液并發癥發生率為15.08%，以藥物外滲/滲出（10.06%）為主。2023年，住院患者靜脈輸液并發癥發生率為3.28%，以藥物外滲/滲出（1.44%）和靜脈炎（1.33%）為主，見表4。

2.3 護士知信行情況

靜脈治療信念水平明顯改善，但行為水平較低，見表5。2023年護士靜脈治療相關知識掌握情況見表6。

3 討論

3.1 組建靜脈治療專業團隊有助于標準落實

本研究結果顯示，《靜脈治療護理技術操作規范》修訂前后，全院所有科室均根據標準建立或修訂了適合本科室的靜脈治療相關管理制度、工作流程或質控標準，并針對標準定期開展培訓，且靜脈藥物配置符合標準要求，科室標準落實率達到100%。該院自2006年開始啟動靜脈治療專業團隊的組建工作，為標準在全院范圍內推行奠定了基礎。2021年，美國靜脈輸液護理學會（Infusion Therapy Standards，INS）發布的《輸液治療實踐標準》［6］提出，各級醫療機構須組建血管通路專業團隊，以確保輸液治療和血管通路實踐的規范性，滿足患者和醫療機構對安全、優質輸液治療或給藥的需求。國內指南［7-8］、專家共識［9］和團體標準［10］也指出，組建靜脈治療專業管理團隊，能夠提高血管通路裝置置入成功率，規范臨床血管通路裝置維護操作，降低血管通路相關并發癥發生率。由此可見，護理管理者應從組織層面支持靜脈治療專業團隊建設，通過團隊的規模化發展促進標準有效落實。

3.2 進一步控制住院患者靜脈輸液率

靜脈輸液作為重要的給藥途徑之一，在疾病救治、生命挽救方面發揮著重要作用。但若不合理使用，不僅無法改善治療效果，而且會帶來醫療安全隱患［11］。《國家醫療質量安全改進目標》連續3年提出，各醫療機構需降低住院患者靜脈輸液使用率［12］。同時，《靜脈治療護理技術操作標準》（WS/T 433—2023）建議，減少臨床實踐中不必要的靜脈輸液。本研究結果顯示，住院患者靜脈輸液率從2016年的76.87%降至2023年的75.29%，低于左瑋等［13］對全國1 191家三級公立醫院2020年靜脈輸液率的調查結果（84.21%），但高于張敏等［14］對西部醫院調研結果（69.7%）及歐陽靜等［15］對貴州省醫院調查結果（71.4%）。原因可能為，該院是我國西部疑難危重癥診療中心，收治的疑難危重癥患者較多，而靜脈輸液對于這類型患者治療效果較好。對比兩次調查不同科室靜脈輸液率發現，急診科和重癥醫學科靜脈輸液率均排前2，且2023年兩個科室靜脈輸液率均有所上升，這與該院新增了3個重癥醫學科有關。此外，靜脈輸液率排名前10的科室以內科為主。這與內科疾病診療方式以藥物治療為主，且病情易遷延反復有關［16］。綜上，建議：一方面，管理者針對醫療機構住院患者靜脈輸液實際，探索個性化質量改進長效機制；另一方面，充分利用“醫—護—藥”跨學科專業資源，借助信息化系統［17］，從多個維度進行評價與監管，采取綜合措施予以干預。

3.3 持續優化住院患者靜脈輸液裝置

本研究結果顯示，兩次調查靜脈輸液裝置使用均以外周靜脈導管為主，這與既往研究結果基本一致［18］。而一次性鋼針使用率明顯下降，由7.84%下降至0。分析原因為：一方面，該院發布“鋼針零容忍”政策；另一方面，一次性鋼針的使用雖未在新標準中被完全禁止，但卻局限于單次非腐蝕性藥物的輸注，且一次性鋼針存在影響患者活動、增加藥物外滲及針刺傷風險等缺陷［19］。與之相比，外周靜脈導管具有血管刺激性小、留置時間長、便于肢體活動、避免反復穿刺等優勢［20］。此外，中線導管使用率有所上升，但普及率仍較低。這可能與專業置管人員缺乏有關。國外研究［21-22］發現，中線導管具有更低并發癥發生率、更高置管后舒適度、更廉醫療費用等優點，可能成為未來輸液工具選擇的方向。建議管理者應結合醫院診療實際，規范一次性鋼針應用，無特殊情況應禁止常規使用。同時，可嘗試將中線導管引入臨床，用于靜脈輸液預期治療時間達1 w～4 w或輸注無刺激性藥物的患者［6］，以減少中心靜脈導管穿刺風險，減少輸液治療費用，提高患者舒適度和滿意度。

3.4 常態化監測住院患者靜脈輸液并發癥

本研究結果顯示，靜脈輸液并發癥發生率由15.08%降低至3.28%。究其原因：第一，根據標準要求正確選擇各類型導管穿刺部位，能夠降低藥物外滲/滲出、靜脈炎、導管堵塞等并發癥發生率，由表3可知，該院靜脈輸液穿刺部位不規范率由18.47%降至3.52%；第二，該院針對每一種輸液裝置均制訂了標準化維護流程，護理部采用定期檢查聯合不定期抽查的方式進行質量控制，這在一定程度上可以減少導管相關性血流感染及皮膚損傷等并發癥發生；第三，有35.05%的科室使用血管可視化技術完成導管穿刺及尖端定位，這有助于降低靜脈炎、導管堵塞的發生率。但需要注意的是，除導管相關性血流感染根據政策規定進行常規監測外，發生率較高的靜脈炎和藥物外滲/滲出并未被日常監測，且調查過程中發現，這兩個并發癥較難識別。對此，建議護理管理者常態化監測靜脈治療質量相關指標［2］，借助信息化平臺上報常見并發癥［23］。

3.5 強化護士標準內容培訓

本研究結果顯示，護士靜脈治療的知識和信念水平均明顯提升，尤其是知識掌握情況。由表6可知，“患者身份識別”和“導管型號選擇”兩道題目的應答正確率較高。這與該院護理質控科每月至少開展一次臨床護士靜脈輸液技能考核有關。然而，護士對“消毒劑選擇”和“輸液港維護”的應答正確率較低，這可能與輸液港工具臨床使用相對較少，消毒劑選擇相關培訓較為薄弱有關。這提示，后續靜脈治療培訓可以此為抓手。根據知信行理論模式［24］，知識是行為改變的基礎，信念和態度是行為改變的動力。本研究中，高達97.59%的護士樹立了積極的信念，認為需繼續培訓靜脈治療標準，但落實到行為依從性上，僅有約1/3的護士能按時參加培訓或主動學習靜脈治療最新知識。進一步分析發現，這與時間不寬裕、自主學習能力較弱、知識獲取途徑較窄等有關。由此可見，護理管理者開展培訓時，除考慮內容全面、時間合理外，也需兼顧師資專業化、形式多樣化、內容進階化等因素。例如，組建包括醫生、藥師、靜脈治療專科護士在內的培訓導師團隊，由其制訂統一的培訓方案，以線上、線下相結合方式開展培訓，同時豐富學習形式（如專題講座、案例教學、標準化患者情景演練等）。

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通信作者：

唐夢琳：四川大學華西醫院主任護師E-mail： menglin_tang@163.com

*基金項目：四川大學華西醫院學科卓越發展1.3.5工程臨床研究孵化項目（編號：18HXFH042）