醫(yī)保基金人工智能審計(jì)：基本原理與面臨的挑戰(zhàn)

［摘 要］2021年6月，中央審計(jì)委員會(huì)、審計(jì)署制定的《“十四五”國家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》提出，“要通過提升信息化支撐業(yè)務(wù)能力和數(shù)據(jù)管理水平以及加強(qiáng)數(shù)據(jù)資源分析利用來提高審計(jì)全覆蓋的質(zhì)量和效率”。數(shù)字經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)是其產(chǎn)物之一，將人工智能技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保基金審計(jì)，深入挖掘數(shù)據(jù)中的內(nèi)在規(guī)律，精確識別出醫(yī)保基金欺詐行為的特征和模式，是未來政府審計(jì)的重要課題。因此本文通過探討人工智能審計(jì)在醫(yī)保基金領(lǐng)域的必要性，分析人工智能審計(jì)的應(yīng)用步驟以及面臨的挑戰(zhàn)與問題，并提出有針對性的建議，以期促進(jìn)我國醫(yī)保基金審計(jì)的發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保基金；人工智能；智能審計(jì)；政府審計(jì)

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.19.013

［中圖分類號］F239 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）19-0042-03

0 " " 引 言

醫(yī)保基金作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，對于保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重要意義。然而，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保基金的管理難度也逐漸增加。近年來，醫(yī)保欺詐行為日益增多，給醫(yī)保基金的安全和有效運(yùn)行帶來了嚴(yán)重威脅。2014年10月，國務(wù)院提出“審計(jì)要懂得運(yùn)用數(shù)據(jù)，積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)途徑，提高運(yùn)用信息化技術(shù)查核、判斷、宏觀分析能力”的行動(dòng)綱領(lǐng)。如今，數(shù)字科技推進(jìn)審計(jì)工作的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，貫徹新的審計(jì)工作理念，創(chuàng)新審計(jì)工作技術(shù)方法，構(gòu)建有效的數(shù)字化審計(jì)模式，為企業(yè)發(fā)展服務(wù)，顯得尤為必要[1]。因此，本文探討人工智能技術(shù)在醫(yī)保基金審計(jì)領(lǐng)域應(yīng)用的必要性，提出醫(yī)保基金人工智能審計(jì)的實(shí)施框架，分析其在運(yùn)用過程中面臨的挑戰(zhàn)與問題，并提出有針對性的建議，以期促進(jìn)我國醫(yī)保基金審計(jì)的發(fā)展。

1 " " 醫(yī)保基金審計(jì)與人工智能結(jié)合的必要性

醫(yī)保基金是保障人民群眾基本醫(yī)療需求的重要資金來源，其安全性和有效性直接關(guān)系到人民群眾的切身利益。2017年，黨的十九大會(huì)議提出，要“讓人民群眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)”是未來改革的重要方向之一。同年，審計(jì)署確定了醫(yī)保基金審計(jì)在我國審計(jì)事業(yè)中的重要地位。2020年十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)上，習(xí)近平總書記提出要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)詐保騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)督機(jī)制。2020年7月9日，國務(wù)院指出要加大對欺詐騙保行為的懲罰力度，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。可見，國家對醫(yī)保基金審計(jì)的重視程度越來越高。2021年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，提出至2025年，要全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)，全面應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控。由于我國人口基數(shù)龐大，隨著信息化在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)總量巨大，形式復(fù)雜多樣，在醫(yī)保基金審計(jì)過程中，傳統(tǒng)的審計(jì)技術(shù)方法無法處理此類大規(guī)模的數(shù)據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，無法及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)審計(jì)線索，從而不能滿足審計(jì)質(zhì)量要求，導(dǎo)致審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)加劇。雖然國家審計(jì)開始積極培養(yǎng)大數(shù)據(jù)分析人才，用SQL、Python等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)來提高分析效率，進(jìn)行疑點(diǎn)篩查，但是在數(shù)據(jù)清洗以及疑點(diǎn)篩查方向上還是需要依靠審計(jì)人員，且需要耗費(fèi)大量時(shí)間與精力。而人工智能技術(shù)將為審計(jì)人員提供強(qiáng)大的支持，迅速、高效地收集、分析和處理數(shù)據(jù)源，且隨著審計(jì)自動(dòng)化程度越來越高，審計(jì)人員可以將更多的注意力放在無法自動(dòng)化審計(jì)程序上和被審計(jì)單位舞弊動(dòng)機(jī)的剖析上，降低審計(jì)資源的不對稱程度，增加審計(jì)工作的精準(zhǔn)高效性[2]。

2022年1月1日，新《審計(jì)法》明確要求要保持審計(jì)技術(shù)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)同步發(fā)展。在人工智能時(shí)代，為了提高審計(jì)工作的效率和效果，審計(jì)人員務(wù)必引入傳感器、網(wǎng)絡(luò)爬蟲、區(qū)塊鏈、數(shù)據(jù)庫、GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)等人工智能技術(shù)以進(jìn)行審計(jì)行業(yè)審計(jì)技術(shù)的變革[3]。目前，審計(jì)行業(yè)中已有多個(gè)大型會(huì)計(jì)師事務(wù)所開始將人工智能技術(shù)運(yùn)用到審計(jì)工作中。而如果將人工智能技術(shù)運(yùn)用在醫(yī)保基金審計(jì)中，可以通過構(gòu)建高效的算法模型，自動(dòng)化地處理和分析海量數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)中的內(nèi)在規(guī)律，精確識別出欺詐行為的特征和模式，快速識別出異常交易和潛在欺詐行為，大大提高審計(jì)效率，降低誤判率，提高審計(jì)質(zhì)量。因此，運(yùn)用人工智能技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管和審計(jì)，并構(gòu)建一套安全有效的智能化國家審計(jì)體系，提高醫(yī)保基金的使用效率和安全性，是一個(gè)亟待解決的問題。

2 " " 人工智能技術(shù)在醫(yī)保基金審計(jì)中應(yīng)用的基本原理

醫(yī)保基金審計(jì)在審計(jì)過程中面臨的最大難題就是數(shù)據(jù)規(guī)模過大，形式復(fù)雜，目前更多的是運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行疑點(diǎn)篩查，找出可能存在欺詐的行為，進(jìn)一步進(jìn)行核實(shí)。但是審計(jì)人員在確定疑點(diǎn)篩查方向時(shí)很大程度上會(huì)依賴于對已有的欺詐騙保行為的經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)遺漏一些比較隱秘或者新型的“欺詐手段”，對最終的審計(jì)結(jié)果與質(zhì)量有一定影響。劉國城（2024）等人闡述了國家審計(jì)智能化的實(shí)踐路徑，提出國家審計(jì)智能化開發(fā)流程，重點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)審計(jì)技術(shù)的識別與感知功能，審計(jì)語音取證功能，審計(jì)智能服務(wù)功能以及審計(jì)智能探測功能。羅忠蓮（2023）闡述了醫(yī)保基金在運(yùn)用人工智能技術(shù)的基本原理。參考前人經(jīng)驗(yàn)，本文提出醫(yī)保基金人工智能審計(jì)具體實(shí)施框架。

2.1 " 審計(jì)計(jì)劃階段

2.1.1 " 制訂審計(jì)計(jì)劃

根據(jù)上級審計(jì)機(jī)關(guān)下達(dá)的醫(yī)保基金審計(jì)實(shí)施方案，準(zhǔn)確界定醫(yī)保基金人工智能審計(jì)所需采集數(shù)據(jù)的范圍，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。全面規(guī)劃并合理配置人力、財(cái)力、物力等審計(jì)資源，確保各項(xiàng)審計(jì)工作的高效推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金審計(jì)的精準(zhǔn)與高效。

2.1.2 " 審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評估

審計(jì)機(jī)關(guān)利用醫(yī)保基金人工智能審計(jì)系統(tǒng)的安全監(jiān)測功能，檢查被審計(jì)單位的組織與財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，評估風(fēng)險(xiǎn)并生成風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告，為審計(jì)人員提供被審計(jì)單位的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)徲?jì)方向，提升審計(jì)效率與準(zhǔn)確性。

2.2 " 審計(jì)實(shí)施階段

2.2.1 " 審計(jì)數(shù)據(jù)采集

由于醫(yī)保基金審計(jì)涉及大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，包括業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)等內(nèi)部數(shù)據(jù)，以及財(cái)政、民政、工商、稅務(wù)等部門的外部關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)。因此在運(yùn)用人工智能技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)，可采用實(shí)時(shí)、持續(xù)的數(shù)據(jù)采集方法，對被審計(jì)單位數(shù)據(jù)庫的實(shí)時(shí)監(jiān)控和自動(dòng)抓取，減少人工干預(yù)和錯(cuò)誤。利用人工智能算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，去除無效數(shù)據(jù)，糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。

2.2.2 " 審計(jì)數(shù)據(jù)處理

根據(jù)醫(yī)保基金審計(jì)的需求和特點(diǎn)，構(gòu)建適合的算法和模型并應(yīng)用于實(shí)時(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)，將醫(yī)保基金審計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)處理，包括數(shù)據(jù)篩選、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)提煉和數(shù)據(jù)驗(yàn)證等，在此基礎(chǔ)上利用可視化、圖像識別、自然語言處理和深度學(xué)習(xí)等技術(shù)[4]，對海量的醫(yī)保基金非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)展開深入分析，或使用分類算法對財(cái)務(wù)欺詐進(jìn)行預(yù)測，準(zhǔn)確識別出欺詐行為的特征和模式，發(fā)現(xiàn)潛在的異常交易和欺詐行為，并出具審計(jì)數(shù)據(jù)分析報(bào)告，為審計(jì)機(jī)關(guān)鎖定與核查審計(jì)疑點(diǎn)提供證據(jù)。

2.2.3 " 審計(jì)疑點(diǎn)核查

為確保醫(yī)保基金的安全與合規(guī)運(yùn)營，審計(jì)機(jī)關(guān)可以采用機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等人工智能算法，對于檢測出的異常交易和欺詐行為，要能及時(shí)接收反饋并進(jìn)行處理。但是對于人工智能反饋的信息，審計(jì)人員要能夠運(yùn)用審計(jì)職業(yè)判斷進(jìn)行疑點(diǎn)核查與線索追蹤，進(jìn)一步通過人工審計(jì)方式執(zhí)行審計(jì)核查程序，并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推斷、挖掘和分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，以獲取更充分、更有價(jià)值的審計(jì)證據(jù)[4]。畢竟人工智能只是輔助工具，是為了我們能夠更全面地審查可能存在的問題。

2.3 " 審計(jì)報(bào)告階段

2.3.1 " 審計(jì)報(bào)告生成

醫(yī)保基金人工智能審計(jì)系統(tǒng)依據(jù)數(shù)據(jù)處理及疑點(diǎn)核查結(jié)果得出總體結(jié)論，并動(dòng)態(tài)生成審計(jì)報(bào)告。同時(shí)，審計(jì)人員要檢查生成的審計(jì)報(bào)告，確保審計(jì)報(bào)告的邏輯準(zhǔn)確，表述準(zhǔn)確。

2.3.2 " 審計(jì)問題整改

審計(jì)機(jī)關(guān)通過人工智能審計(jì)系統(tǒng)反饋的醫(yī)保基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時(shí)挖掘其產(chǎn)生根源，提出審計(jì)整改建議，實(shí)時(shí)監(jiān)督、檢查和跟蹤審計(jì)整改成效。

2.3.3 " 審計(jì)結(jié)果運(yùn)用

審計(jì)人員可以借助人工智能審計(jì)系統(tǒng)對醫(yī)保基金進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，收集和分析相關(guān)部門的反饋意見，進(jìn)一步優(yōu)化審計(jì)報(bào)告的內(nèi)容和形式。同時(shí)，利用人工智能審計(jì)系統(tǒng)的多平臺數(shù)據(jù)共享功能，建立健全審計(jì)結(jié)果共享機(jī)制，與財(cái)政、民政及紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)成果共享[4]。

3 " " 人工智能審計(jì)面臨的挑戰(zhàn)與問題

盡管人工智能在醫(yī)保基金審計(jì)中展現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，但其應(yīng)用也面臨著一些挑戰(zhàn)和問題。

3.1 " 數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊

醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性直接影響到人工智能審計(jì)的效果。然而數(shù)字科技的快速發(fā)展使得醫(yī)保基金業(yè)務(wù)產(chǎn)生了大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)源規(guī)模龐大且格式多樣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，增加了審計(jì)機(jī)關(guān)采集、整合、歸集和存儲醫(yī)保基金審計(jì)數(shù)據(jù)的難度，導(dǎo)致最終采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。需要加強(qiáng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制和管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.2 " 算法偏見

人工智能算法在訓(xùn)練過程中可能會(huì)受到訓(xùn)練數(shù)據(jù)的影響，產(chǎn)生一定的偏見。這種偏見可能導(dǎo)致算法在識別欺詐行為時(shí)出現(xiàn)誤判或漏判的情況。因此，在應(yīng)用人工智能審計(jì)時(shí)，需要加強(qiáng)對算法的驗(yàn)證和評估，確保算法的公正性和準(zhǔn)確性。

3.3 " 技術(shù)更新和人才培養(yǎng)進(jìn)度緩慢

我國審計(jì)行業(yè)人工智能的應(yīng)用尚處于初級階段，即“弱人工智能”時(shí)代，關(guān)于人工智能審計(jì)系統(tǒng)構(gòu)建的研究尚未形成完整的理論體系，研究成果也相對稀缺。在實(shí)際構(gòu)建人工智能審計(jì)系統(tǒng)的過程中，需要花費(fèi)大量時(shí)間成本、人才成本進(jìn)行技術(shù)開發(fā)，同時(shí)缺乏相應(yīng)的人工智能審計(jì)政策規(guī)范、操作指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及安全監(jiān)管體系等制度支持[4]，受到安全性及道德倫理等多重因素的制約。

4 " " 建 議

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和應(yīng)用場景的不斷拓展，醫(yī)保基金人工智能審計(jì)系統(tǒng)的智能化和自動(dòng)化程度不斷提高，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析和監(jiān)控，提高審計(jì)的效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，多源數(shù)據(jù)的融合與利用，可以更全面地了解醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐行為。但是，事物的發(fā)展總是相對的，在其面臨發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也會(huì)面臨巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)其可能面臨的挑戰(zhàn)，本文提出以下建議。

4.1 " 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、存儲、處理和使用標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。同時(shí)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評估機(jī)制，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。鼓勵(lì)各部門之間加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，消除信息孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的全面整合。通過跨部門協(xié)作，減少數(shù)據(jù)重復(fù)和冗余，提高數(shù)據(jù)使用效率。加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)管與處罰力度，對于數(shù)據(jù)造假、篡改等行為，應(yīng)建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，并加大處罰力度。通過法律手段，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

4.2 " 減少算法偏見，鼓勵(lì)算法創(chuàng)新

在算法開發(fā)和應(yīng)用過程中，應(yīng)充分考慮公平性和透明性要求。對于可能產(chǎn)生偏見的算法，應(yīng)進(jìn)行必要的修正和調(diào)整，確保算法結(jié)果的公正性。設(shè)立專門的算法審查機(jī)構(gòu)，對用于醫(yī)保基金審計(jì)的算法進(jìn)行審查和評估。對于存在問題的算法，應(yīng)及時(shí)提出改進(jìn)意見或禁止其使用。鼓勵(lì)科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)加強(qiáng)算法研發(fā)和創(chuàng)新，提高算法的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

4.3 " 及時(shí)進(jìn)行技術(shù)更新與人才培養(yǎng)

國家審計(jì)智能化建設(shè)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，審計(jì)機(jī)關(guān)可以先向已經(jīng)將人工智能投入到實(shí)際運(yùn)用中的會(huì)計(jì)師事務(wù)所取經(jīng)，做好有關(guān)審計(jì)智能化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)和全局籌劃，力求為國家審計(jì)智能化建設(shè)打好基礎(chǔ)，從實(shí)踐中求發(fā)展[2]。政府應(yīng)加大對醫(yī)保基金人工智能審計(jì)技術(shù)的研發(fā)投入，支持相關(guān)技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用。通過資金支持和政策引導(dǎo)，推動(dòng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步。建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)一批具備人工智能技術(shù)和醫(yī)保基金審計(jì)知識的人才。同時(shí)，積極引進(jìn)國內(nèi)外優(yōu)秀人才，為醫(yī)保基金人工智能審計(jì)提供人才保障。加強(qiáng)國際交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。通過合作與交流，推動(dòng)醫(yī)保基金人工智能審計(jì)技術(shù)的國際化發(fā)展。

5 " " 結(jié)束語

人工智能并不是萬能的，它不能完全替代人的思考和判斷。人工智能技術(shù)在醫(yī)保基金審計(jì)中的應(yīng)用是一項(xiàng)具有深遠(yuǎn)意義的工作。在未來的發(fā)展中，我們應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)人工智能技術(shù)的研究和應(yīng)用，完善醫(yī)保基金審計(jì)工作，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)不斷向前發(fā)展。

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