病案管理與臨床醫療質量管理探究

［摘 要］病案是醫療機構開展醫療活動時的重要信息依據，如果病案管理出現問題就會影響醫師對患者自身情況的判斷。本文從臨床醫療質量管理與病案管理的關系入手，挖掘臨床醫療質量管理與病案管理的價值，并提出強化臨床醫療質量管理與病案管理的措施，認為醫療機構需要加強對臨床醫療和病案的有效管理，確保醫療業務的安全性，為患者生命健康提供保障。

［關鍵詞］臨床醫療質量管理；病案管理；醫療機構；醫療服務

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.19.047

［中圖分類號］TP391 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）19-0155-03

0 " " 引 言

病案是醫療機構開展醫療活動時使用的病例檔案，在臨床中也被稱為“病歷”。病案中記錄了患者的相關信息數據和病情情況，醫師通過閱讀病案能夠快速了解患者既往病史、曾患病情況和身體情況等，從而提高診斷的精確性。對于醫療活動的開展，病案具有非常重要的作用[1]。加強病案管理是醫療機構強化臨床醫療質量管理的重要途徑之一，因此需要醫療機構的管理部門提高對病案的重視度，將病案進行科學管理、分類。近年來，隨著各類醫療事故不斷發生，社會各界人士對于我國醫療機構的信任程度也逐漸降低，醫療機構需要及時優化現有檔案管理，加強對臨床醫療活動和病案的針對性管控，以此來提高管理水平，確保醫療活動得以高質量開展。

1 " " 臨床醫療質量管理與病案管理的關系

病案是醫師根據患者實際情況和病癥表現書寫的檔案，傳統的病案多以紙質版為主，隨著科技水平的提高，目前醫療機構中常用的病案形式也更加豐富，除紙質版外，各類電子病案也得到廣泛應用[2]。病案不僅包括記錄患者診斷和治療情況的檔案，同時針對患者機體開展的影像學檢查材料、患者組織病理切片等也都屬于病案范疇。因此病案對于醫療活動而言具有一定的參考價值，根據病案能夠對患者病情和身體情況進行了解，從而科學制訂后續治療方案。通過病案，相關人員能夠直接查閱到患者的就診記錄和治療情況，包括診療時間、治療方式、用藥情況和手術方案等，因此病案對于患者治療而言具有非常重要的意義，同時通過病案也能夠直接反映出醫療機構的管理水平和醫療技術水平。近年來，病案在醫療事故糾紛中起到非常重要的作用，在很多醫療事故糾紛中病案甚至能夠直接作為證據參與法庭審判，因此病案中記錄的信息數據對于醫療機構活動開展而言意義非凡，是開展醫療活動的重要參考憑證[3]。

由此可見，病案與醫療機構的日常工作開展密不可分，而病案管理質量也直接影響臨床醫療活動的開展質量。在臨床醫療質量管理中，病案管理是非常重要的內容之一，需要相關人員提高對病案管理的重視度，通過完善病案管理的方式來提高臨床醫療質量，從而有效確保臨床醫療質量管理的順利實施。

2 " " 強化臨床醫療質量管理與病案管理的價值

2.1 " 保障患者安全

保障患者安全是強化臨床醫療質量管理與病案管理的直接價值體現。良好的病案管理能夠使病案得到科學分類和保存，避免在實際使用中出現錯拿或遺漏現象，避免影響正常醫療活動開展，為保障患者安全提供支持。我國人口眾多，每天前往醫療機構進行診療的患者數量非常多，致使實際醫療工作的工作量大、工作強度高，如果管理不慎容易導致病案出現質量問題，進而引發安全隱患[4]。同時部分醫師在進行病案書寫時往往容易出現記錄錯誤等情況，導致后續患者的治療效果受到影響，進而引發安全隱患。臨床醫療質量管理與病案管理的強化，能夠有效提高臨床醫療與病案管理的科學性和規范性，從而確保各項醫療活動有序、保質開展，降低出現醫療事故和安全隱患的概率。如果出現醫療事故，病案還能夠作為直接證據用于法庭審判，是確保醫療機構和主治醫師承擔醫療義務責任的關鍵證據，同時通過病案患者還能夠用于申請醫療保險報銷、結算等活動。因此強化臨床醫療質量管理與病案管理不僅直接影響患者的生命安全健康，同時對患者的經濟安全也具有一定積極影響。

2.2 " 提升醫療質量

強化臨床醫療質量管理與病案管理還能夠起到提升醫療服務質量的作用。通過強化臨床醫療質量管理與病案管理能夠明確患者實際情況，管理部門可以根據病案記錄內容進行分析，從而確保現有醫療資源得到充分利用。同時，利用病案醫療機構還能夠開展各類醫療教學活動和醫療研究，由于病案具有較強的記錄儲存能力，能夠將患者的病理特征信息、診療記錄和病癥特點加以記錄保存，因此通過病案能夠開展相關臨床教學活動，對醫療機構研究特殊疾病和培養新生人才起到積極影響，并以此來提高醫療機構的醫療水平，從而提升醫療機構的整體醫療服務質量。

2.3 " 降低醫療風險

病案詳細記錄了患者的疾病、就診等信息，強化臨床醫療質量管理與病案管理能夠確保病案記錄的規范性和真實性，為患者的臨床醫療決策提供參考，從而保證各項醫療活動決策的準確性，避免出現誤診、錯診情況。因此通過強化臨床醫療質量管理與病案管理能夠有效提高醫療活動的準確性，從而避免產生安全隱患，降低醫療風險概率。

2.4 " 增強機構聲譽

通過強化臨床醫療質量管理與病案管理能夠提高醫療活動的安全性，因此強化臨床醫療質量管理與病案管理對于構建和諧醫患關系、提高患者就醫滿意度具有一定作用。患者由于不具備醫療專業知識，因此對于一些臨床醫療活動的理解較弱，在實際開展醫療活動時經常持懷疑態度，導致患者的治療依從性較弱[5-6]。而規范病案則能夠使患者對于治療方案具有更加清晰的認知，使患者清楚了解自己的患病病種、病癥等相關信息，同時通過病案能夠直接查詢治療方式、治療費用等，從而有效加強患者與主治醫師之間的溝通性，從而提高醫患信任度，提高醫療機構的聲譽和知名度。

3 " " 強化臨床醫療質量管理與病案管理的措施

3.1 " 加強醫療質量管理和病案管理的培訓和教育

醫療機構要加強對相關人員的培訓和教育，為加強醫療質量管理、病案管理提供支持。針對所有參與臨床醫療工作的工作人員進行培訓，幫助工作人員養成正確的意識，提高對病案的重視度，并使工作人員具備足夠的業務能力和職業素養，能夠嚴格按照國家和醫療機構相關要求開展臨床醫療工作。同時醫療機構也要對病案的規范性加以明確，明確病案書寫規范要求，并嚴格對所有工作人員進行培訓和教育，確保在日常醫療工作中各項活動開展符合相關要求。管理部門可以制定獎懲制度用于提高工作人員對于質量管理和病案管理的重視度，定期對臨床醫療人員進行檢查，如果出現不符合規定要求的情況，應按照相應的規定對違規人員進行通報批評和處罰，以此來提高所有臨床人員對于質量管理工作的認知程度，避免出現質量問題，影響醫療機構自身聲譽。

3.2 " 提高臨床醫療質量管理和病案管理的信息化水平

在醫療質量管理和病案管理中利用信息化技術，能夠優化傳輸速度和效率，實現病案快速傳輸，從而保證日常醫療和記錄工作的時效性。通過信息化技術可以制作患者的電子病案，并存儲在計算機內，通過大數據技術和互聯網系統進行傳輸。同時電子病案的利用效率非常高，傳統檔案記錄在紙上，難以滿足多個工作人員的使用需求，而電子病案可以進行復制傳輸，實現多人多地同時使用，各科室和相關人員可以做到人手一份，不僅提高了信息利用率，還提高了檔案的使用效率和資源流動效率。電子病案便于存儲，通過網絡數據庫能夠自動對不同科室、不同日期的電子病案進行分類和保存，為病案管理工作提高效率、節約資源，也為醫院的檔案管理工作節省大量勞動成本和時間成本。

針對醫療機構的醫療質量管理和病案管理問題，管理部門可以通過信息技術建立醫療信息系統，將日常醫療工作中產生的所有病案資料全部保存在數據庫中。醫療信息系統可包含信息處理模塊、信息傳輸模塊、數據保存模塊等，按照病案信息內容進行分類保存。將醫療信息系統與各科室醫師的電腦設備進行連接，從而使所有醫師能夠自由使用醫療信息系統，實現信息數據的高效傳輸和共同利用。同時醫院還針對網絡共享平臺的使用權限進行規定，不具有查閱權限的人無法使用任何檔案。通過建立網絡共享平臺的方式，不僅有效提高檔案文件的使用效率，同時也為檔案的安全性和患者的個人隱私提供更好的保障。

3.3 " 加強臨床醫療質量管理和病案管理的團隊合作

針對臨床醫療質量管理與病案管理需要分別成立管理部門加以管控，對于兩個管理部門之間的配合和溝通，需要上層管理人員加以協調，確保各項管理工作得以順利開展，避免相互影響。病案管理作為臨床醫療質量管理的重要內容之一，需要做好帶頭作用，為臨床醫療質量管理起到表率作用。管理工作者的業務能力會直接影響到臨床醫療質量管理和病案管理的開展質量，因此醫療機構需要對現有管理人員資質進行審核和優化，提升工作人員的職業水準和管理意識。針對此問題，醫療機構可以定期組織培訓，開展經驗交流大會，由工作能力出眾、表現優異的管理人員分享經驗心得，讓業務能力不足的員工對照學習。同時定期安排不同管理團隊進行溝通交流，根據不同管理團隊的管理制度進行相應調整，確保管理落到實處，以此來提高管理團隊之間的合作程度，從而確保臨床醫療質量管理和病案管理工作得到順利開展。

針對臨床醫療質量管理和病案管理的合作問題，醫療機構需建立協調合作制度，采用分級管理模式，由上層領導直接對管理部門領導進行管理，再由管理部門的相關負責人下放管理職能，以科室為單位進行管理職責分化，從而確保管理工作得到有效落實。同時安排管理部門定期對醫療活動進行抽查，重點抽查項目包括病案書寫規范性情況、診療方案科學性、處方用藥科學性等，并以此來評估臨床醫療質量和病案管理質量，根據存在問題召開管理會議，總結經驗教訓并加以改正。對所有出現問題的醫師進行約談或處罰，確保限時整改，保證臨床醫療質量管理和病案管理得到有效開展。

3.4 " 遵照相應規章制度

醫療機構需要結合實際情況和自身需求制定相關規章制度，用于完善質量管理和病案管理制度，以此來提高質量管理和病案管理質量。在管理政策中，針對病案的書寫、保存、使用等相關活動進行明文規定，確保病案使用的規范性，同時對各類臨床醫療活動開展的科學性進行監督，避免引發醫療事故；相關政策和法規的制定可以借鑒我國相關規章制度，確保制定的政策法規符合我國法律基本要求。同時在制定相關政策和法規時利用動態管理理念，定期對臨床醫療活動和病案管理質量進行評估，并根據實際情況對現有相關政策和法規加以修改和調整，確保制定的規章制度能夠對醫療質量管理起到積極影響。定期對保存病案進行抽查，確保所有入庫保存的病案符合要求標準。同時在病案的保存、書寫、使用等容易出現質量管理的環節給予嚴格管控，避免病案在管理過程中出現質量問題和安全隱患。

4 " " 結束語

綜上所述，病案是開展臨床醫療工作的重要憑證，對于臨床醫療質量起到決定性影響。因此醫療機構需要加強對臨床醫療工作和病案管理工作的重視度，完善現有臨床醫療和病案管理制度，同時對參與管理工作的工作人員進行培訓，確保臨床醫療質量得到有效把控。同時，醫療機構也要加強對信息技術和大數據技術的有效運用，通過先進技術構建信息系統，以此來提高病案使用、管理的質量和效率，為日常醫療活動的順利開展提供支持。

主要參考文獻

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［3］朱慧，于勁松，王蕾，等.全國三級公立醫院績效考核背景下完善醫療質量管理的探索與實踐［J］.中國醫療管理科學，2022，12（2）：58-62.

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［5］郭銀珠.制度化管理下運用強化環節、層次分析、信息管理提高醫療質量標準及安全管理控制［J］.臨床研究，2021

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