膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌患者效果觀察

【摘要】 目的：探討膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌的效果。方法：選取2021年5月—2023年2月安順市人民醫(yī)院治療的62例胃癌患者，術(shù)前采用摸球法隨機分為試驗組和對照組，對照組給予傳統(tǒng)血管導向下腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，試驗組給予膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，比較兩組手術(shù)指標、術(shù)后恢復指標、并發(fā)癥及術(shù)后1年生存率。結(jié)果：試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)分別為（195.10±20.43）min、（219.43±30.80）mL、（36.33±6.14）個，均優(yōu)于對照組的（256.37±21.87）min、（254.26±30.42）mL、（25.30±5.20）個，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組術(shù)后肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間分別為（3.47±0.83）d、（25.37±3.00）h、（15.34±1.27）d，均優(yōu)于對照組的（5.59±1.05）d、（30.29±2.85）h、（19.03±1.34）d，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組稍低，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），試驗組術(shù)后1年生存率為87.10%，較對照組的80.65%稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：與血管引導下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌可減少創(chuàng)傷，促進恢復。

【關(guān)鍵詞】 膜解剖 3D腹腔鏡 胃癌根治術(shù)

Effect of 3D Laparoscopic Radical Gastrectomy Guided by Membrane Anatomy on Patients with Gastric Cancer/CAI Ning， MIN Ze. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-024

[Abstract] Objective： To investigate the effect of 3D laparoscopic radical gastrectomy under the guidance of membrane dissection on patients with gastric cancer. Method： Sixty-two patients with gastric cancer treated in the People's Hospital of Anshun City from May 2021 to February 2023 were randomly divided into experimental group and control group by touch ball method before surgery. The control group was given traditional vascular guided laparoscopic radical gastrectomy， and the experimental group was given 3D laparoscopic radical gastrectomy under the guidance of membrane anatomy. The surgical indicators， postoperative recovery indicators， complications and 1-year postoperative survival rate of the two groups were compared. Result： The operative time， intraoperative blood loss and number of lymph nodes dissection in the experimental group were （195.10±20.43） min，"（219.43±30.80） mL and （36.33±6.14）， respectively， which were better than （256.37±21.87） min， （254.26±30.42） mL，"（25.30±5.20） in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The time of anal exhaust， the time of fluid intake and the time of hospital stay in the experimental group were （3.47±0.83） d， （25.37±3.00） h"and （15.34±1.27） d， respectively， which were significantly better than （5.59±1.05） d， （30.29±2.85） h and （19.03±1.34） d in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， the incidence of postoperative complications rate in the experimental group was slightly lower than that in the control group， the difference was no statistically significant （Pgt;0.05）. The 1-year postoperative survival rate of the experimental group （87.10%） was slightly higher than that of the control group （80.65%）， the difference was no statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with laparoscopic radical gastrectomy guided by blood vessel， 3D laparoscopic radical gastrectomy guided by membrane anatomy for the treatment of gastric cancer can shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， promote postoperative recovery of patients.

[Key words] Membrane anatomy 3D laparoscopy Radical gastrectomy"First-author's address： Department of Gastrointestinal Surgery， People's Hospital of Anshun City， Anshun 561000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.005

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上應用已有多年經(jīng)驗，但是胃血管豐富、解剖層次復雜、淋巴結(jié)多，對手術(shù)操作技術(shù)要求高[1-2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)、器械地不斷發(fā)展，腹腔鏡下消化道重建、胃癌D2淋巴結(jié)清掃等技術(shù)取得了關(guān)鍵性突破，使得腹腔鏡手術(shù)治療預后效果提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)平面視野下操作手術(shù)難度仍較高[3-4]。近年來膜解剖理論在胃腸外科中的應用成為熱點課題，其與3D腹腔鏡聯(lián)合治療的效果如何尚未有明確的定論[5]，本研究旨在探討膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌患者效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年2月安順市人民醫(yī)院62例胃癌患者為對象，納入標準：影像學、胃鏡病理活檢確診為胃癌，且處于胃壁未侵襲周圍器官及臟器，符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標準：晚期胃癌，廣泛浸潤，臟器轉(zhuǎn)移，嚴重基礎代謝疾病，腹腔鏡手術(shù)禁忌證，合并多處腫瘤，妊娠和哺乳期。術(shù)前采用摸球法將患者隨機分為試驗組和對照組各31例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過。患者或家屬知情同意自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

試驗組：膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，患者入室后給予氣管插管全身麻醉，平臥剪刀位，建立二氧化碳氣腹（12～14 mmHg），在臍下切開小口，作為觀察孔置入3D腹腔鏡，主操作孔位于左側(cè)腋中線肋緣下2 cm，副操作孔位于左側(cè)的平臍外5 cm，鏡下探查腫瘤轉(zhuǎn)移情況、侵犯漿膜層情況，以膜解剖理論為基礎，打開胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜左系膜向左側(cè)清掃第4sb組淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜左血管。繼續(xù)沿橫結(jié)腸系膜向右游離，清掃4sa組淋巴結(jié)。進入網(wǎng)膜囊，沿胃網(wǎng)膜右系膜及橫結(jié)腸系膜間隙游離，暴露Henle干、右結(jié)腸靜脈、胃十二指腸動脈，離斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃第6組淋巴結(jié)。保證胃后系膜及橫結(jié)腸系膜完整。沿胃右系膜與胰腺上緣間隙解剖出肝固有動脈及門靜脈，離斷胃右動脈，清掃12a組淋巴結(jié)。強生EC60A一次性切割閉合器離斷十二指腸。繼續(xù)沿胃左系膜與胰腺上緣間隙解剖出肝總動脈、腹腔動脈、脾動脈，離斷胃左血管，清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)。沿Gerota筋膜與胃后系膜間隙解剖出膈肌腳、賁門，離斷右側(cè)迷走神經(jīng)主干，清掃1、3組淋巴結(jié)，保證胃系膜完整性切除。腹腔鏡下近端于距腫瘤5 cm處一次性切割閉合器離斷，完整胃系膜切除術(shù)（CME）切除遠端胃，移除標本放入標本袋中。于距屈氏韌帶30 cm處空腸和殘胃分別戳孔置入一次性切割閉合器，行胃-空腸側(cè)側(cè)順蠕動吻合，探查吻合口無滲血、血運可、無張力，將胃管放輸入袢，關(guān)閉共同開口，于距胃-空腸吻合口15 cm處，分別于輸入袢-輸出袢空腸戳孔置入一次性切割閉合器，行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，探查吻合口無滲血、血運可、無張力，關(guān)閉共同開口，完成空腸-空腸吻合順利，于臍部取約4 cm切口，取出標本完成手術(shù)。

對照組：傳統(tǒng)血管導向下腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，超聲刀沿著橫結(jié)腸離斷大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸系膜前葉分離，離斷胃網(wǎng)膜右動脈，清掃第6組淋巴結(jié)，打開肝十二指腸韌帶被膜，并使肝固有動脈、總動脈，十二指腸總動脈裸化，上鎖扣后切斷胃右動脈根部，清掃第5、12、8組淋巴結(jié)，促使腹腔、脾動脈、胃左動靜脈暴露，根部上鎖扣后清掃第7、9、11組淋巴結(jié)，大網(wǎng)膜游離至結(jié)腸脾區(qū)，將胃網(wǎng)膜動靜脈切斷，清掃第10組淋巴結(jié)，游離賁門，裸化食管，清掃第2組淋巴結(jié)。取上腹部輔助切口長約5 cm，近端于距腫瘤5 cm處一次性切割閉合器離斷，CME切除遠端胃，移除標本放入標本袋中取出。于距屈氏韌帶30 cm處空腸和殘胃分別戳孔置入一次性切割閉合器，行胃-空腸側(cè)側(cè)順蠕動吻合，探查吻合口無滲血、血運可、無張力，將胃管放輸入袢，關(guān)閉共同開口，于距胃-空腸吻合口15 cm處，分別于輸入袢-輸出袢空腸戳孔置入一次性切割閉合器，行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，探查吻合口無滲血、血運可、無張力，關(guān)閉共同開口，完成空腸-空腸吻合順利。

術(shù)后處理：術(shù)后預防性使用抗生素抗感染，術(shù)后48 h腸內(nèi)營養(yǎng)，放置引流管。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)及術(shù)后指標：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、住院時間。（2）并發(fā)癥：觀察切口感染、吻合口瘺、小腸梗阻、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）生存率：患者術(shù)后隨訪1年，比較兩組1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究項目組Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙核錄入，一致性核查，SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標比較

試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復指標比較

試驗組術(shù)后肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.170，P=0.279），見表4。

2.5 兩組術(shù)后1年生存率比較

試驗組術(shù)后1年生存率為87.10%（27/31），較對照組的80.65%（25/31）稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.477，P=0.490）。

3 討論

胃癌是臨床上常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病機制尚未明確，且致病因素較多，早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在早期并未發(fā)現(xiàn)有什么不適的情況，除非能夠定期進行胃鏡檢查，否則在早期階段不容易被發(fā)現(xiàn)，近年來隨著胃鏡檢查技術(shù)地不斷推廣普及，胃癌檢出率逐年上升，但是仍舊有部分患者發(fā)現(xiàn)確診時已經(jīng)為進展期胃癌，增加治療難度，影響預后[6]。當前對于胃癌患者的治療措施仍是以手術(shù)為主的個體化、綜合性治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于組織深部的視野欠佳，因而無法完成深部組織精細化操作，且創(chuàng)傷較大，影響預后[7-9]。

當前以腹腔鏡作為輔助的腹部微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，已經(jīng)替代掉了絕大部分開腹手術(shù)，傳統(tǒng)2D腹腔鏡主要運用的是二維平面成像技術(shù)，其對組織解剖層次不能精準判斷，在深層組織視野上仍然缺乏立體感與縱深感，因此導致醫(yī)生在進行手術(shù)的過程中無法對腹腔中的多重組織進行有效辨別，組織間模糊的立體關(guān)系也使得醫(yī)生需要依據(jù)其他視覺參照物對解剖位置及層次進行判斷，加大了手術(shù)難度[10-13]，因此現(xiàn)在人們也開始逐漸嘗試將3D成像技術(shù)結(jié)合腹腔鏡應用在臨床手術(shù)當中，通過3D顯示技術(shù)能夠為手術(shù)操作醫(yī)師提供更為真實準確的景深及方向辨識感，從而完成更為精細的手術(shù)操作，有效降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減輕患者的創(chuàng)傷。

在膜解剖理論問世之前，臨床當中普遍被接受與認可的是以日本學者所推出的《胃癌外科指南》為指導的D2根治術(shù)，而針對該手術(shù)討論得較多的是淋巴結(jié)尤其是不同類型胃癌患者不同局域的淋巴結(jié)是否需要清掃和清掃的意義[14-16]。龔建平[17]基于傳統(tǒng)解剖理論的基礎之上在2015年第一次提出了“廣義的系膜”“膜橋”“系膜床”等概念，并以此為基礎建立了一套新角度的膜解剖理論，在其膜解剖理論中認為，胚胎在早期進行各個器官分化的時候，在胚胎層會天然形成自然間隙，各器官在完成分化后也會天然形成“膜-膜”自然腔隙，并與相鄰系膜融合形成融合間隙。在其理論支持下，胃部結(jié)構(gòu)與淋巴、淋巴管及胃部周圍血管包繞在類似于膜的“信封”當中，根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)進一步提出了胃癌“第五轉(zhuǎn)移”假說，基于此，龔建平研究認為，只要確保完整地將包裹環(huán)繞的“信封”進行切除，就能極大可能降低癌泄露概率，也就是基于膜解剖理論指導下的胃癌D2根治術(shù)[18]。有研究認為，3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)過程與胃系膜的完整性有關(guān)，但臨床上尚存在一定的爭議[19]。本研究顯示：膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、肛門排氣時間、進食流質(zhì)時間、住院時間均優(yōu)于對照組，說明膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌能促進恢復，減少創(chuàng)傷。究其原因：（1）血管引導下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根據(jù)胃壁的淋巴管網(wǎng)與胃周圍血管伴行，胃癌淋巴結(jié)清掃與胃周圍血管暴露、裸化的過程一致，但是清掃血管淋巴結(jié)邊界、前后范圍存在一定模糊性，更多的是依賴于手術(shù)操作醫(yī)生的經(jīng)驗，而基于膜解剖理論指導下的胃癌根治術(shù)在手術(shù)過程中將胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜為切除邊界，可更徹底地完成對淋巴結(jié)的清掃[20]；（2）膜解剖指導理論認為胃、血管、淋巴結(jié)及周圍脂肪結(jié)締組織被膜樣“信封”包裹，形成獨立空間，存在第五轉(zhuǎn)移，是胃癌根治術(shù)切除的邊界，同時可減少淋巴結(jié)清掃時創(chuàng)面的滲血；（3）淋巴結(jié)腫大融合成片的患者，若采用常規(guī)血管指引下剝離淋巴結(jié)時容易破壞膜，泄露脂肪淋巴組織，導致淋巴結(jié)殘留，難以徹底清掃，并且創(chuàng)面滲血增多，對手術(shù)視野造成影響。基于膜理論指導下的手術(shù)通過與3D腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，極大提高了手術(shù)視野及對于解剖結(jié)構(gòu)和亞顯微結(jié)構(gòu)的真實立體感，使手術(shù)操作能夠更加精細化，其以網(wǎng)膜囊為中心，經(jīng)筋膜筋膜間隙走行，完整切除將病灶、胃周圍組織、轉(zhuǎn)移脂肪結(jié)締組織的同時，讓胃系膜的完整性得以有效保留。另外，本研究顯示，膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），這可能與樣本量少有關(guān)，兩種手術(shù)治療的患者1年存活率也無顯著性差異（Pgt;0.05），筆者認為這與隨訪時間較短相關(guān)，在提高生存率方面仍需要延長隨訪時間至5年，分析其在提高患者生存率方面的優(yōu)勢，彌補本研究的局限性。

綜上所述，與血管引導下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，膜解剖指導下3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌減少創(chuàng)傷，促進恢復，提高生存率方面需要延長隨訪時間至5年，分析其在提高患者生存率方面的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-04-11） （本文編輯：何玉勤）

*基金項目：貴州省衛(wèi)生健康委科學技術(shù)基金項目（gzwkj2022-340）；貴州省安順市科技計劃項目（安市科社（2021）05號）

①安順市人民醫(yī)院胃腸外科 貴州 安順 561000

通信作者：閔澤