小兒支原體肺炎合并胸腔積液的影響因素探究

[摘要]"目的"探討小兒支原體肺炎（mycoplasmal"pneumonia，MPP）合并胸腔積液的影響因素。方法"選取2021年1月至2023年11月金華市人民醫院收治的168例MPP患兒，根據影像學結果將其分為無胸腔積液組（115例）和胸腔積液組（53例）。收集患兒的基本信息、實驗室指標及胸部影像學檢查結果，采用多因素Logistic回歸分析探究MPP患兒并發胸腔積液的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析實驗室指標的診斷效能。結果"胸腔積液組患兒的血小板計數、白細胞介素（interleukin，IL）-10、IL-4均顯著低于無胸腔積液組，C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體、糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）、IL-17、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）均顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均為MPP患兒并發胸腔積液的獨立影響因素（Plt;0.05）。ROC曲線分析結果顯示GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、乳酸脫氫酶和IL-17預測MPP患兒并發胸腔積液的曲線下面積分別為0.954、0.824、0.813、0.786、0.765、0.732、0.727，其中血清GAG的敏感度（96.4%）、特異性（93.1%）和準確度（95.4%）最高。結論"血清CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4和IFN-γ均是MPP患兒并發胸腔積液的獨立影響因素，對MPP患兒并發胸腔積液有一定的診斷價值。

[關鍵詞]"支原體肺炎；胸腔積液；影響因素；診斷價值

[中圖分類號]"R375.2""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.011

Influencing"factors"of"mycoplasmal"pneumonia"complicated"with"pleural"effusion"in"children

WANG"Danyang，"CHEN"Yan

Department"of"Pediatrics，"Jinhua"People’s"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"influencing"factors"of"mycoplasmal"pneumonia"（MPP）"with"pleural"effusion"in"children."Methods"A"total"of"168"children"with"MPP"admitted"to"Jinhua"People’s"Hospital"from"January"2021"to"November"2023"were"selected"and"divided"into"non-pleural"effusion"group"（115"cases）"and"pleural"effusion"group"（53"cases）"according"to"imaging"results."Basic"information，"laboratory"indicators"and"chest"imaging"results"were"collected."Multivariate"Logistic"regression"analysis"was"used"to"explore"the"influencing"factors"of"pleural"effusion"in"MPP"children."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"drawn"to"analyze"the"diagnostic"efficiency"of"laboratory"indicators."Results"The"platelet"count，"interleukin"（IL）-10"and"IL-4"of"children"in"pleural"effusion"group"were"significantly"lower"than"those"in"non-pleural"effusion"group，"C-reactive"protein"（CRP），"procalcitonin，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"glycosaminoglycan"（GAG），"IL-17"and"interferon-γ"（IFN-γ）"were"significantly"higher"than"those"in"non-pleuralnbsp;effusion"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"CRP，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"GAG，"IL-17，"IL-4"and"IFN-γ"were"independent"influencing"factors"of"pleural"effusion"in"MPP"children"（Plt;0.05）."ROC"curve"analysis"results"showed"that"the"areas"under"the"curve"of"GAG，"IFN-γ，"D-dimer，"CRP，"IL-4，"lactate"dehydrogenase"and"IL-17"predicting"pleural"effusion"in"MPP"children"were"0.954，"0.824，"0.813，"0.786，"0.765，"0.732"and"0.727，"respectively."The"sensitivity"（96.4%），"specificity"（93.1%）"and"accuracy"（95.4%）"of"serum"GAG"were"the"highest."Conclusion"Serum"CRP，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"GAG，"IL-17，"IL-4"and"IFN-γ"are"all"independent"influencing"factors"for"pleural"effusion"in"MPP"children，"and"have"certain"diagnostic"value"for"pleural"effusion"in"MPP"children.

[Key"words]"Mycoplasmal"pneumonia;"Pleural"effusion;"Influencing"factor;"Diagnostic"value

支原體肺炎（mycoplasmal"pneumonia，MPP）是肺炎支原體感染所致的呼吸道疾病，其在社區兒童獲得性肺炎中占10%～40%[1]。支原體感染可誘發多種細胞因子釋放，增強機體炎癥反應，導致胸膜毛細血管通透性和滲出液增加，繼而形成胸腔積液。胸腔積液嚴重的患兒需行胸腔引流甚至手術治療，探尋MPP患兒胸腔積液發生風險的相關指標對臨床干預具有重要意義。研究表明輔助性T細胞（helper"T"cell，Th細胞）、調節性T細胞（regulatory"T"cell，Treg細胞）紊亂與MPP發生密切相關[2]。糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）是機體蛋白多糖的糖鏈部分，其參與細胞遷移、黏附和分化等多種生物學過程[3]。GAG是機體黏液類物質生成的物質基礎；但目前GAG在MPP患兒血清中的變化并不清晰。本研究探討小兒MPP合并胸腔積液的預測指標，揭示細胞因子及GAG在小兒MPP合并胸腔積液診斷中的意義，現將結果報道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2021年1月至2023年11月金華市人民醫院收治的168例MPP患兒。納入標準：①符合《兒童肺炎支原體呼吸道感染實驗室診斷中國專家共識》[4]中的MPP診斷標準；②年齡2～14歲；③未接受過抗支原體治療；④有發熱、咳嗽等癥狀，經影像學及病原學檢查確診為MPP，MPP抗體滴度≥1∶160。排除標準：①院內獲得性肺炎患兒，合并其他致病菌感染患兒；②先天肺發育異常、肺腫瘤、肺結核者；③曾使用免疫抑制劑、糖皮質激素治療者。MPP并發胸腔積液經彩色多普勒超聲掃描、多層螺旋CT等影像學確診，依據是否并發胸腔積液，將MPP患兒分為無胸腔積液組（115例）和胸腔積液組（53例）。本研究經金華市人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：金華市人民醫院倫審2024研第037號），患兒監護人均知情同意。

1.2""研究方法

1.2.1""臨床資料收集""收集MPP患兒的基本信息（性別、年齡、發熱時間、入院病程）、實驗室指標[血小板計數、中性粒細胞計數、白細胞計數、淋巴細胞比例、鐵蛋白、降鈣素原、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM、D-二聚體和纖維蛋白原]及胸部影像學檢查結果。采用酶聯免疫吸附測定法檢測患兒的血清白細胞介素（interleukin，IL）-10、IL-17、IL-4和γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）水平。

1.2.2""GAG檢測""取患兒血清200μl，加入灰色鏈霉素蛋白酶（5mg/ml）37℃酶解2d，100℃水浴滅活后離心取上清液。取部分上清液加入乙醇，4℃過夜沉淀。次日吹干離心沉淀，75%乙醇清洗3次，采用硫酸苯酚法檢測患者血清總糖。另一部分上清液中加入700μl"Q-Sepharose-Fast"Flow樹脂和100μl糖原（20mg/ml）吸附過夜。次日醇沉、清洗后采用硫酸咔唑法檢測GAG含量。

1.3""統計學方法

采用SPSS"23.0軟件分析數據。計數資料以例數（百分率）[n（％）]表示，比較采用χ２檢驗；計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，比較采用ｔ檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。采用多因素Logistic回歸分析篩選MPP患兒并發胸腔積液的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線），以曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）反映預測效能。

2""結果

2.1""兩組MPP患兒的一般資料比較

兩組MPP患兒的年齡、性別占比及肺部炎癥浸潤程度比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），胸腔積液組MPP患兒的治療前體溫顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.001），見表1。

2.2""MPP患兒并發胸腔積液的單因素分析

胸腔積液組患兒的血小板計數、IL-10、IL-4均顯著低于無胸腔積液組（Plt;0.05），CRP、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IFN-γ均顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.05），見表2。

2.3""多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均為MPP患兒并發胸腔積液的獨立影響因素（Plt;0.05），其中IL-4為保護因素，CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17和IFN-γ為危險因素，見表3。

2.4""實驗室指標預測MPP患兒并發胸腔積液的效能

ROC曲線分析結果顯示，GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、乳酸脫氫酶和IL-17預測MPP患兒并發胸腔積液的AUC分別為0.954、0.824、0.813、0.786、0.765、0.732、0.727，均有一定預測價值，見表4。

3""討論

肺炎支原體侵入人體誘發炎癥因子與毒性代謝物過度分泌，導致呼吸道黏膜纖毛病菌清除功能失效和吞噬細胞功能障礙[5]。MPP是患兒胸腔積液的主要原因之一，本研究中MPP患兒合并胸腔積液的發生率為31.55%，與既往研究相似[6]。合并胸腔積液的MPP患兒更易出現心肌酶、肝功能異常，胸腔積液易誘發胸膜炎等并發癥[6]。深入分析MPP合并胸腔積液患兒的獨立影響因素，可為患兒后續治療及預后評估提供有效參考。

支原體感染激活呼吸系統炎癥反應，導致中性粒細胞大量分泌內源性炎癥介質，如CRP、降鈣素原等，從而誘發局部炎癥應激反應，導致繼發性肺損傷。CRP是一種經典的急性炎癥時相蛋白，當機體損傷或感染時其水平上調[7]。降鈣素原是一種免疫活性蛋白，在全身炎癥及感染發生時大量釋放。Gao等[8]研究發現CRP及降鈣素原升高可反映MPP患兒的胸腔積液量、嚴重程度及預后情況。本研究發現胸腔積液組患兒的CRP、降鈣素原顯著高于無胸腔積液組，CRP是胸腔積液發生的獨立影響因素，提示CRP可作為MPP患兒胸腔積液發生的預測指標。乳酸脫氫酶是機體糖酵解過程的關鍵氧化還原酶，細胞發生炎癥、壞死或溶解時大量釋放乳酸脫氫酶。既往研究表明乳酸脫氫酶是難治性MPP的臨床特征之一[9]。郝曉靜等[10]回顧性分析揭示血清乳酸脫氫酶升高是MPP合并胸腔積液的重要診斷線索，同時也是積液吸收時間延遲的指標之一。本研究中胸腔積液組MPP患兒的血清乳酸脫氫酶顯著高于無胸腔積液組，且乳酸脫氫酶為胸腔積液MPP發生的獨立影響因素，提示MPP合并胸腔積液患兒的組織損傷、壞死程度較單純MPP患兒更嚴重。D-二聚體是機體纖溶亢進及高凝狀態的分子標志物，其含量與微循環血栓形成呈正相關。MPP合并胸腔積液患兒的D-二聚體顯著高于單純MPP患兒及恢復期患兒。本研究中胸腔積液組MPP患兒的D-二聚體水平顯著高于無胸腔積液組，提示合并胸腔積液MPP患兒體內呈高凝狀態，其血栓形成風險增加。MPP患兒肺炎支原體感染期間肺功能下降可誘發免疫功能紊亂，繼而導致多器官免疫損傷。既往研究表明小兒MPP病情嚴重程度與Th細胞、Treg細胞平衡失調密切相關[11]。IL-17是Th17細胞的特征性效應細胞因子，可激活和募集組織細胞產生促炎因子，加重氣道高反應性和炎癥；IL-10主要由Treg細胞分泌，可抑制免疫應答和炎癥反應。IFN-γ是Th1細胞產生的重要效應分子，可通過活化巨噬細胞調控細胞免疫應答；IL-4主要由Th2細胞產生，可誘導B細胞產生抗體并介導體液免疫應答[12]。維持Th細胞、Treg細胞平衡對MPP患兒免疫功能的調節和恢復意義重大。本研究中胸腔積液組患兒的IL-10、IL-4顯著低于無胸腔積液組，而IL-17、IFN-γ顯著高于無胸腔積液組，進一步反映MPP合并胸腔積液患兒體內炎癥反應和免疫紊亂狀態更加嚴重，其中IL-4、IL-17和IFN-γ均為MPP患兒并發胸腔積液的獨立影響因素，表明細胞因子對MPP患兒并發胸腔積液具有良好的診斷價值。GAG屬生物雜多糖，其廣泛分布于哺乳動物細胞外基質。GAG是機體黏液類物質，其包含硫酸軟骨素類糖胺聚糖等多種致病因子[13]。MPP感染時黏液類物質停留在全身各組織器官，阻滯氣機流通，是津液在病理狀態下產生的黏膩重濁的有形病理產物。本研究結果顯示，胸腔積液組MPP患兒的血清GAG顯著高于無胸腔積液組，多因素Logistic回歸分析結果顯示血清GAG為MPP合并胸腔積液的獨立影響因素，提示機體黏液類物質GAG在MPP患兒胸腔積液病理過程中發揮重要作用，其對MPP繼發胸腔積液具備較好的預測價值。

本研究結果顯示，血清GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、IL-17及乳酸脫氫酶均對MPP并發胸腔積液具有一定診斷價值，其中血清GAG的診斷價值最高，表明體內黏液類物質GAG可能在MPP患兒胸腔積液產生過程中發揮關鍵作用。

綜上所述，血清CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均是MPP患兒并發胸腔積液的獨立影響因素，其中GAG在MPP患兒并發胸腔積液的診斷中具備較高價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] CHEN"Y"C，"HSU"W"Y，"CHANG"T"H."Macrolide-"resistant"mycoplasma"pneumoniae"infections"in"pediatric"community-acquired"pneumonia[J]."Emerg"Infect"Dis，"2020，"26（7）："1382–1391.

[2] WU"H，"DING"X，"ZHAO"D，"et"al."Effect"of"montelukast"combined"with"methylprednisolone"for"the"treatment"of"mycoplasma"pneumonia[J]."J"Int"Med"Res，"2019，"47（6）："2555–2561.

[3] ZAPPE"A，"MILLER"R"L，"STRUWE"W"B，"et"al."State-of-the-art"glycosaminoglycan"characterization[J]."Mass"Spectrom"Rev，"2022，"41（6）："1040–1071.