胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價值分析

黃健文　龍志華　陳康祥

【摘要】 目的 探討胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價值與安全性。方法 回顧性分析58例經胸腔鏡診治的不明原因胸腔積液患者的臨床資料。結果 58例不明原因胸腔積液患者確診52例（確診率89.66%）， 胸腔積液顏色及癌胚抗原（CEA）與病變良惡性有明顯關系（P<0.05）。結論 胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中安全可靠、診斷率高， 具有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】 胸腔鏡；胸腔積液；診斷價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.038

正常情況下， 胸腔內的液體濾過和吸收處于動態平衡狀態， 當人體全身或局部病變破壞了這種平衡時就會出現積液。胸腔積液病因不同， 治療和預后的手段也各不相同， 只有迅速查明病因， 胸腔積液相關疾病才能得到有效治療[1]。目前， 胸腔積液的診斷主要通過胸腔穿刺取得積液并進行常規、生化、細菌和細胞學的檢查， 再結合超聲或CT引導下的閉式胸膜活檢， 然而即使反復穿刺和胸膜活檢也仍然有25%～40%的患者無法明確病因[2， 3]。胸腔鏡可在局部麻醉下進行， 具有操作簡單、創傷小、診斷率高的特點。本文探討胸腔鏡診治不明原因胸腔積液的臨床價值， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年1月～2014年12月收治的58例經胸腔穿刺、超聲、CT檢查仍未明確病因的胸腔積液患者。其中男34例， 女24例， 年齡23～72歲， 平均年齡（49.20±8.99）歲。左側胸腔積液25例（43.10%）， 右側胸腔積液26例（44.83%）， 雙側胸腔積液7例（12.07%）。病程13 d～2.7年， 平均病程（3.05±10.95）個月。納入經過>2次胸腔積液常規、生化、細菌、細胞學、病原學等檢查并經胸部超聲、CT檢查未明確病因者， 排除呼吸困難、嚴重心血管疾病、凝血功能障礙及不愿意接受胸腔鏡檢查的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 器械設備 奧林巴斯LTF-240胸腔鏡， 配套EVIS光源與顯像系統、胸部穿刺套管（Trocar）、活檢鉗、胸腔閉式引流管、閉式引流瓶等器械設備。

1. 2. 2 術前準備 通過血常規、凝血功能、肺功能、心電圖等常規檢查評估手術的可行性， 通過攝X線片、胸部超聲查驗胸腔積液量及胸膜粘連情況， 選擇最佳進鏡點， 并在術前1～2 h建立患側人工氣胸。如患者胸腔積液過多， 應于術前2～3 d通過胸腔穿刺行閉式引流。術前0.5 h肌內注射地西泮10 mg、杜冷丁（鹽酸哌替啶）50 mg。

1. 2. 3 手術操作 患者取健側臥位， 患側向上。進鏡點可取腋中線第4～8肋間， 通常選擇第6～7肋間。手術全程監測血壓、血氧飽和度和心電圖。常規消毒后， 注射2%利多卡因進行局部麻醉， 進鏡點處開1.0～1.5 cm切口， 以止血鉗鈍性剝離皮下組織至胸膜腔， 垂直插入Trocar， 再拔出針芯， 將胸腔鏡沿 Trocar內孔置入胸膜腔。吸去大部分胸腔積液， 同時讓空氣進入胸膜腔， 以維持胸膜腔內部壓力， 避免因肺膨脹而影響術野[4]。按內、前、上、下、后、側、下的順序觀察肺表面、肋胸膜、隔胸膜、肋膈竇、膈肌表面及切口周圍胸膜。發現病灶則多點鉗取活檢， 若無明顯病變應避開血管神經鉗取胸膜。術后充分吸收液、氣后， 退出胸腔鏡， 拔出Trocar， 置入胸腔閉式引流管， 縫合后連接胸腔閉式引流瓶。術后通過X線胸片了解置管位置及胸腔變化。

1. 3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 胸腔鏡下表現 多發結節樣病變21例（36.21%）， 彌漫性粟粒樣結節及部分粘連13例（22.41%）， 充血、腫脹12例（20.69%）， 部分充血、腫脹而壁、膜光滑12例（20.69%）。血性胸腔積液25例（43.10%）， 黃色胸腔積液33例（56.90%）。

2. 2 病理結果 結核性胸膜炎18例（31.03%）；惡性腫瘤轉移22例（37.93%）， 其中14例（24.14%）原發灶為肺， 4例（6.90%）原發灶為乳腺， 3例（5.17%）原發灶來自其他臟器， 1例（1.72%）來源不明；惡性胸膜間皮瘤7例（12.07%）；其他良性病變5例

（8.62%）， 如非特異性炎癥、膿胸等；病理診斷不明者6例（10.34%）。確診率為89.66%（52/58）。

2. 3 胸腔積液性質與病變良惡性的關系 胸腔積液顏色與病變良惡性有明顯關系（P<0.05）。以胸腔積液CEA>6.5 ng/L為陽性， CEA≤6.5 ng/L為陰性， 胸腔積液CEA水平與病變良惡性有明顯關系（P<0.05）。見表1， 表2。

2. 4 并發癥 本組19例（32.76%）出現并發癥， 胸痛11例（18.97%）， 低熱3例（5.17%）， 傷口滲血2例（3.45%）， 惡心、嘔吐2例（3.45%）， 皮下氣腫1例（1.72%）。經過對癥治療緩解， 未發生嚴重并發癥及死亡病例。

3 討論

引起胸腔積液的病因較多， 可能來自胸膜組織原發， 也可能是肺或其他臟器繼發， 還可能因全身性疾病而引起， 所以鑒別病因就具有重要臨床意義。由于胸腔積液常規檢查敏感性和特異性較低， 對病變部位進行活檢就成為診斷病因最可靠的辦法， 雖可通過閉式胸膜活檢實現， 但因該方法有一定的盲目性， 所以陽性檢測率一般≤75%[3]。利用胸腔鏡的顯像系統實現了直視下觀察和活檢病灶， 減少了盲目性， 所以檢測陽性率有明顯提高。本研究確診率為89.66%， 與文獻[1， 2， 5]報道的71%～100%相符。胸腔鏡檢查雖然屬于微創范圍， 但仍會出現術中出血、繼發感染、肺水腫等并發癥， 所以應引起術者的重視。本研究19例患者并發癥不嚴重， 經過處理均很快消失。可見， 胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中具有重要臨床價值， 安全可靠， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 齊菲， 田慶， 李春燕， 等. 胸腔鏡在診斷不明原因胸腔積液中的臨床應用. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2015， 8（1）：30-32.

[2] 戴鈺， 田慶， 楊震， 等. 評價可彎曲內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值. 解放軍醫學院學報， 2015， 36（6）：583-589.

[3] 趙年貴， 薛克營， 柯明耀. 內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液診斷價值的前瞻性研究. 南昌大學學報（醫學版）， 2012， 52（9）：58-60， 88.

[4] 姜淑娟， 牟曉燕， 張嵩， 等. 內科胸腔鏡術對不明原因胸腔積液的診斷價值. 中華結核和呼吸雜志， 2013， 36（5）：337-340.

[5] 淦鑫， 鐘良英， 陳國華， 等. 106例不明原因胸腔積液的內科胸腔鏡診斷. 醫學研究生學報， 2013， 26（12）：1343-1344.

[收稿日期：2016-01-14]