基于風險評估的個體化預防護理聯合低分子肝素對子癇前期孕婦剖宮產術后下肢深靜脈血栓發生的影響

【摘要】 目的：探究基于風險評估的個體化預防護理聯合低分子肝素對子癇前期孕婦剖宮產術后下肢深靜脈血栓（DVT）發生的影響。方法：選取2022年1月—2023年6月于鷹潭市人民醫院婦產科行剖宮產術的子癇前期孕婦64例，以隨機數字表法分為對照組（n=32，給予常規預防護理與低分子肝素）及觀察組（n=32，在對照組基礎上進行基于風險評估的個體化預防護理）。對比兩組DVT發生情況、下肢周徑及凝血功能指標[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血小板計數（PLT）]。

結果：與對照組（25.00%）對比，觀察組DVT發生率（3.13%）顯著低（Plt;0.05）；術后5 d及出院時，觀察組下肢周徑[（39.74±3.27）、（38.79±3.38）cm]均小于對照組[（41.75±4.04）、（40.68±3.54）cm]

（Plt;0.05）；術后7 d，兩組APTT、PT均延長，PLT均升高，且與對照組[（32.28±2.59）s、（10.63±1.64）s、

（244.73±19.47）×109/L]對比，觀察組APTT、PT[（34.37±2.71）、（11.57±1.16）s]均顯著長，PLT

[（253.95±13.81）×109/L]顯著高（Plt;0.05）。結論：基于風險評估的個體化預防護理聯合低分子肝素用于子癇前期孕婦，可有效降低剖宮產術后下肢DVT發生風險，減輕下肢腫脹程度，改善凝血功能。

【關鍵詞】 風險評估 個體化預防護理 低分子肝素 子癇前期 剖宮產 下肢深靜脈血栓

Effect of Individualized Preventive Nursing Based on Risk Assessment Combined with Low Molecular Weight Heparin on the Occurrence of Lower Deep Vein Thrombosis in Pregnant Women with Preeclampsia after Cesarean Section/PENG Yinqin， CHEN Chan， HUANG Jiehong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -104

[Abstract] Objective： To explore the effect of individualized preventive nursing based on risk assessment combined with Low Molecular Weight Heparin on the occurrence of lower deep vein thrombosis （DVT） in pregnant women with preeclampsia after cesarean section. Method： A total of 64 pregnant women with preeclampsia who underwent cesarean section in Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected and divided into control group （n=32， given routine preventive nursing combined with Low Molecular Weight Heparin） and observation group （n=32， individualized preventive nursing based on risk assessment was performed on the basis of control group） by random number table method. The occurrence of lower DVT， lower limb circumference and coagulation function indicators [activated partial thromboplastin （APTT）， prothrombin time （PT） and platelet count （PLT）] were compared between two groups. Result： Compared with the control group （25.00%）， the incidence of lower DVT in observation group （3.13%） was significantly lower （Plt;0.05）. 5 days after operation and at discharge， the lower limb circumference of observation group [（39.74±3.27）， （38.79±3.38） cm] were smaller than those of control group [（41.75±4.04）， （40.68±3.54） cm] （Plt;0.05）.

7 days after operation， the levels of APTT and PT were prolonged and levels of PLT were increased in both groups， and compared with the levels of the control group [（32.28±2.59） s， （10.63±1.64） s， （244.73±19.47） ×109/L]， APTT and PT [（34.37±2.71） and （11.57±1.16） s] in the observation group were significantly longer， and PLT [（253.95±13.81） ×109/L] was significantly higher （Plt;0.05）. Conclusion： Individualized preventive nursing based on risk assessment combined with low molecular weight heparin for pregnant women with preeclampsia can effectively reduce the risk of lower DVT after cesarean section， reduce the degree of lower limb circumference， and improve coagulation function.

[Key words] Risk assessment Individualized preventive nursing Low molecular weight heparin Preeclampsia Cesarean section Lower deep vein thrombosis

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan City People's Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.023

子癇前期是一種嚴重的妊娠并發癥，主要在妊娠后期（通常在妊娠20周后）發生，會導致血壓升高與組織器官功能異常。子癇前期的主要癥狀包括高血壓、蛋白尿、水腫等[1-2]。若不及時干預，可能會進一步發展為子癇，對孕婦及胎兒造成嚴重危害，甚至導致死亡。剖宮產可以避免陰道分娩可能帶來的額外壓力和風險[3]。然而，剖宮產術會對產婦身體造成一定創傷，術后產婦需更長時間的臥床休養，導致下肢運動減少，血液回流減慢，增加下肢深靜脈血栓（DVT）形成風險[4]。另外，孕婦由于體內激素變化、子宮擴大壓迫靜脈、血液黏度增加等因素，也大大增加了DVT發生風險。低分子肝素是一種抗凝血藥，能干擾凝血過程的多個環節，其主要通過與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結合，進而抑制凝血因子的活性，最終發揮抗凝作用，以達到預防血栓形成的目的，該藥物在臨床中運用廣泛，且效果顯著[5-6]?；陲L險評估的個體化預防護理是一種通過評估患者的風險因素，根據個體的特點和需求，制訂個性化的預防措施來降低患者的疾病風險和提升其整體健康水平的護理方法，其已被證實應用于高危孕婦對改善妊娠結局有益[7-9]。因此，本研究探究基于風險評估的個體化預防護理聯合低分子肝素對子癇前期剖宮產孕婦下肢DVT發生的影響，為臨床提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月鷹潭市人民醫院診治的施行剖宮產術的子癇前期孕婦64例。（1）納入標準：①符合文獻[10]《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中子癇前期診斷標準；②符合剖宮產術條件；③腰硬聯合麻醉，首次行剖宮產術；④單胎。（2）排除標準：①存在血液系統疾病、感染性疾??；②出現嚴重胎盤早剝、胎兒窘迫及發育異常；③術中發生羊水栓塞等嚴重情況；④術前出現嚴重子癇前期癥狀；⑤入組前彩色多普勒超聲確診下肢DVT。使用隨機數字表法將孕婦分為對照組（n=32）及觀察組（n=32）。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，且孕婦及家屬均自愿簽署知情同意文件。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規預防護理與低分子肝素。常規預防護理：孕婦按照醫生的建議進行定期產前檢查，包括監測血壓、蛋白尿、血紅蛋白水平、凝血功能等指標的變化，以及胎兒的生長發育情況；產前檢查時給予孕婦飲食、作息、運動指導，以及孕期、剖宮產術相關知識宣講。每月1次心理疏導，并建議孕婦通過與家人和朋友的交流，參與放松活動，如瑜伽、冥想等來舒緩壓力；術中密切關注產婦的各項生命指標和出血狀況，以確保手術過程順利安全；術后向產婦詳細說明注意事項，包括飲食、新生兒喂養和基礎護理等，定期觀察傷口情況，檢查切口是否紅腫、流膿或有其他異常跡象，保持傷口清潔和干燥；術后及時更換敷料，避免感染，遵醫囑給予適當鎮痛藥物，緩解術后疼痛，提高患者的舒適度；鼓勵患者術后盡早下床行走，以預防血栓形成。術后24 h，遵醫囑給予依諾肝素鈉注射液（生產廠家：天津紅日藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213972，規格：0.4 mL︰4 000 AXaIU），每隔1 d注射1次，每次1支，注射3次，給藥方式為皮下注射。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于風險評估的個體化預防護理：（1）成立基于風險評估的個體化預防護理小組。由科室主任1名（組長），護士長1名（副組長），婦產科5年以上經驗護士6名組成，成員均進行基于風險評估的個體化預防護理培訓，熟練掌握風險評估及個體化預防護理知識與技能。（2）評估風險。對每位孕婦進行健康與DVT風險評估，制訂風險評估分級表，見表1。（3）個體化護理。Ⅰ級，在常規預防護理基礎上，根據風險評估及孕婦喜好為其制訂個體化運動方案，指導孕婦低強度有氧運動（如瑜伽等），放松下肢肌肉，促進血液循環；對孕婦及家屬進行飲食指導，多攝入富含纖維的食物，避免高膽固醇、高鹽的食物，保持適當的水分攝入；對孕婦及家屬進行個體化健康知識教育與心理疏導，告知風險評估等級及預防DVT的措施；術后，指導家屬下肢按摩手法，2次/d，30 min/次，協助家屬定時更換產婦體位與床上活動下肢，鼓勵產婦早期下床行走活動；注意保暖，密切關注產婦生命體征與癥狀。Ⅱ級，在Ⅰ級護理基礎上，加強健康知識教育與心理疏導；由專業醫師對產婦進行下肢按摩，1次/d；家屬為產婦進行溫水足部護理，1次/d；抬高病床床腳50°，促進下肢血液回流。Ⅲ級，在Ⅱ級護理基礎上，產婦每12小時測量1次下肢周徑，具體測量部位在髕骨中點向下10 cm處，密切觀察癥狀體征，包括水腫程度、皮膚變化、體溫等；主治醫生根據風險評估結果、身體狀況、相關檢查結果等給予專業性干預，如進行壓力治療等；專業醫師下肢按摩時配合使用彈力襪。Ⅳ級，重點監測產婦情況，定期監測凝血功能指標，輔助孕婦穿著彈力襪，每日進行1次足背屈運動，同時輔以間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵；停止下肢按摩，注意翻身幅度。兩組均干預至產婦出院。

1.3 觀察指標

（1）觀察并記錄孕婦術后發生下肢DVT的情況。（2）入院至出院，每日測量孕婦髕骨下緣10 cm肢體周徑，取雙下肢平均值。（3）術前1 d及術后7 d，使用邁瑞CX-9000型全自動血凝分析儀檢測孕婦凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶原時間（PT），使用貝克曼COULTER LH750全自動血細胞分析儀檢測血小板計數（PLT）。

1.4 統計學處理

本研究數據經SPSS 22.0版本統計軟件處理。收縮壓、下肢周徑等計量資料用（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料，如下肢DVT發生情況用率（%）表示，采用字2檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組下肢DVT發生情況對比

觀察組、對照組發生下肢DVT分別有1、8例，與對照組（25.00%）比較，觀察組下肢DVT發生率（3.13%）顯著低（字2=4.654，P=0.026）。

2.3 兩組下肢周徑對比

入院時及術后3 d，兩組下肢周徑對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后5 d及出院時，觀察組下肢周徑均小于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組凝血功能指標對比

術前1 d，兩組APTT、PT及PLT對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組APTT、PT均延長，PLT均升高，且與對照組對比，觀察組APTT及PT均顯著長，PLT顯著高（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

子癇前期是婦產科常見的威脅母胎健康生命的妊娠期高血壓疾病，是導致孕婦死亡的主要原因[11-12]。子癇前期的發病機制復雜，與血管功能異常、免疫系統異常、腎臟功能異常及遺傳因素有關[13]。子癇前期會增加早產、胎兒發育不良、胎兒死亡等風險，如果不加以控制，子癇前期可能演變為更嚴重的病情，如子癇和HELLP綜合征[溶血性貧血（H）、肝功能異常（EL）和血小板減少（LP）]，對孕婦的腎、肝、心等重要器官造成嚴重損害[14-16]。在子癇前期孕婦中，多采用剖宮產的生產方式，可減少孕婦和胎兒在分娩過程中面臨的風險。然而，剖宮產術后下肢DVT的發病率為自然分娩的5倍[17-19]。剖宮產術過程中，手術切口會損傷腹肌和其他組織，可能導致術后炎癥反應，而炎癥反應會引起凝血系統激活，產生更多凝血因子，同時也會降低纖溶系統的功能，增加血液凝結的可能。此外，剖宮產術導致孕婦術后活動減少，使得下肢肌肉泵功能減弱，也會增加下肢DVT發生風險。

本研究結果顯示，與對照組（25.00%）比，觀察組下肢DVT發生率（3.13%）顯著低（Plt;0.05），表明基于風險評估的個體化預防護理可有效降低子癇前期剖宮產孕婦DVT發生的風險?；陲L險評估的個體化護理通過詳細評估孕婦的病情、生理參數、胎兒情況等，可以全面了解孕婦的風險因素，有針對性地制訂護理措施和醫療計劃。因此，基于個體化的風險評估可以準確地預測孕婦在剖宮產圍手術期可能面臨的風險，并及時采取措施進行干預，減少并發癥的發生。同時結合低分子肝素，可有效抗血液凝集，進而預防下肢DVT發生?；陲L險評估的個體化護理通過制訂出個性化的護理方案，對于肥胖、高齡、靜脈曲張等風險因素的孕婦，可以加強對血壓、血液凝血功能、癥狀體征等的監測，并采取相應的措施來穩定孕婦的病情[20-21]。本研究結果顯示，術后5 d及出院時，觀察組下肢周徑均小于對照組（Plt;0.05）；術后7 d，兩組APTT及PT均延長，PLT均升高，且與對照組比，觀察組APTT及PT均顯著長，PLT顯著高（Plt;0.05）。表明基于風險評估的個體化預防護理，可減輕孕婦下肢腫脹程度，有效改善凝血功能，原因在于基于風險評估的個體化預防護理中監測凝血指標，及時采取相應措施，可控制情況惡化；指導飲食作息，補充充足水分與合理營養攝入有利于維持血液正常流動，改善凝血功能；定時按摩與相應運動有助于放松肌肉，促進肌肉對血管泵的功能作用，促進血液循環加速，從而改善凝血功能與減輕肢體腫脹程度。

綜上所述，基于風險評估的個體化預防護理聯合低分子肝素干預子癇前期剖宮產孕婦，可有效降低下肢DVT發生風險，減輕下肢腫脹程度，改善凝血功能。

參考文獻

[1]王伽略，林雪燕，楊孜，等.單一三級醫療轉診中心的重度子癇前期臨床特點分析[J].中華婦產科雜志，2021，56（11）：774-781.

[2]潘章慧，金利英，胡波，等.基于奧蘇伯爾問題解決模式的針對性護理對子癇前期產婦心理狀態、妊娠結局影響[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（5）：1110-1115.

[3]舒麗娟，羅林麗，薛欣盛，等.鹽酸羥考酮復合右美托咪定在子癇前期患者剖宮產術后鎮痛、鎮靜中的臨床觀察[J].實用婦產科雜志，2020，36（2）：149-153.

[4]惠新云，王媛麗.剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的相關因素與護理措施[J].血栓與止血學，2022，28（3）：1074-1075，1080.

[5]徐浩，陳布澤，周冬梅，等.聯合應用加壓彈力襪和低分子肝素鈉預防手術患者下肢深靜脈血栓形成的效果[J].江蘇醫藥，2020，46（3）：257-259.

[6]杜夢楠，張瑩，易丹，等.消巖顆粒聯合低分子肝素鈉改善氣虛血瘀型晚期非小細胞肺癌患者血液高凝狀態的臨床觀察[J].天津中醫藥，2021，38（8）：1004-1008.

[7]中華護理學會外科護理專業委員會，中華醫學會外科學分會護理學組，馬玉芬，等.普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預防護理專家共識[J].中華護理雜志，2022，57（4）：444-449.

[8]付建玲，王菊梅，紀波.風險護理在預防剖宮產產婦下肢深靜脈血栓形成中的效果及對產婦不良反應發生的影響[J].血栓與止血學，2019，25（5）：858-859.

[9]賈英琪，張瑩瑩.基于Caprini風險評估模型的個性化預防護理對老年髖部骨折術后患者下肢深靜脈血栓形成的影響[J].臨床與病理雜志，2023，43（5）：1033-1040.

[10]中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）[J].中華婦產科雜志，2020，55（4）：227-238.

[11]代亞金.產前護理干預對妊娠期高血壓疾病患者分娩結局心理狀態及生活質量的影響研究[J].山西醫藥雜志，2019，48（14）：1778-1781.

[12]徐小芬，周俊俊，徐彬彬.不同程度子癇前期孕婦血尿酸水平比較及對母嬰結局的影響[J].中國婦幼保健，2021，36（3）：505-507.

[13]李可，朱大偉，陳建昆，等.子癇前期發病機制與臨床治療研究進展[J].解放軍醫學雜志，2019，44（5）：423-429.

[14]中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）[J].中華婦產科雜志，2021，56（11）：737-745.

[15]赫英東，陳倩.子癇前期并發癥之外的HELLP綜合征[J].中國實用婦科與產科雜志，2022，38（2）：145-149.

[16]陳俊杰，周雁，譚先隆，等.子癇前期孕婦甲狀腺激素水平與疾病嚴重程度關系[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（8）：1948-1952.

[17]周娟，劉慧娟.風險評估聯合個性化護理對預防剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的效果[J].血栓與止血學，2020，26（6）：1063-1064.

[18]薛亞潔.孕產婦VTE評分表評估下的針對性護理干預策略在血栓前狀態孕婦剖宮產術后下肢DVT風險的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20（9）：1582-1584.

[19]胡菊青，黃小艷.護理風險管理對剖宮產后再妊娠孕婦術后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].血栓與止血學，2022，28（3）：1067-1068.

[20]陳玉靜，李彩菲.DVT風險因素評估表聯合預防性護理對妊娠期高血壓疾病患者剖宮產術后LEDVT風險及護理工作滿意度的影響[J].檢驗醫學與臨床，2022，19（5）：679-682.

[21]張秀寧，李玉梅，胡菊青.孕產婦深靜脈血栓形成危險因素及風險評估[J].血栓與止血學，2022，28（2）：339-340，343.

（收稿日期：2024-02-19） （本文編輯：陳韻）