新型門診診療服務模式構建與實踐

2024-12-31 00:00:00蘇宇李剛姚剛程晶燕政寰葛帥胡筱涵

中國衛生質量管理 2024年10期

【摘要】隨著醫保政策改革和醫療技術進步，國家鼓勵部分適合在門診開展、比住院更經濟的特殊治療向門診轉移。某院打破門診與住院資源壁壘，探索出區別于傳統門診與住院診療服務模式的新型門診診療服務模式，總結這一模式中的業務范圍、運行模式、收治流程、管理機制和信息化建設，并分析醫院內涵結構、患者就醫時間與經濟成本的變化。

【關鍵詞】門診；診療服務；資源配置；醫保支付

中圖分類號：R197.323" "文獻標識碼：B

Construction and Practice of New Outpatient Diagnosis and Treatment Service Mode/SU Yu，LI Gang，YAO Gang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：06-09

AbstractWith the optimization of medical insurance policy and the advancement of medical technology， the state encourages the transfer of some special treatments suitable for outpatient clinics， which are more economical than hospitalization， to outpatient clinics. A hospital breaked down the barriers between outpatient and inpatient services， explores a new outpatient diagnosis and treatment service mode that is different from the traditional outpatient and inpatient service mode， and summarized the business scope， operation mode， admission process， management mechanism and information construction，and analyzed the changes of hospital connotation structure， patient treatment time and economic cost.

Key wordsOutpatient; Diagnosis and Treatment Service; Resource Allocation; Medical Insurance Payment

First-author's addressTongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei，430030， China

1研究背景

隨著醫療技術的進步以及醫保政策的優化［1］，日間醫療等新型醫療服務模式在我國快速發展［2］，國家和行業也逐步建立了規范化管理體系［3］。在傳統門診與住院診療服務中，二者醫保報銷制度差異較大［1］，這導致近年來我國住院率快速上升。隨著醫療技術的發展及門診醫保政策改革的深化［2］，門診開展治療和手術服務逐步成為各醫療機構的業務內容之一。國務院辦公廳印發的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》［3］指出，鼓勵部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療向門診轉移，以提高醫保使用效率，降低患者經濟負擔。但是，門診診療服務特點易導致患者術前評估、治療及術后管理缺乏連續性，醫療質量與安全風險較住院診療相對較高等問題［4］。而在住院診療服務中，醫保支付方式強化了醫院對于病例組合指數（Case Mixed Index，CMI）等指標的關注，在一定程度上弱化了日間醫療等新型醫療服務模式的開展［5-6］。如何結合并充分發揮二者的優勢，是構建新型門診診療服務模式的關鍵。在此背景下，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院打破門診與住院資源壁壘，探索出區別于傳統門診與住院診療服務模式的新型門診診療服務模式，將既往需收治住院的部分診療技術難度和醫療安全風險相對較低的患者轉移至門診診療，患者在享受住院診療服務的同時，實現了門診結算，降低了時間與經濟成本，優化了醫院內涵結構，從而助力醫院高質量發展。

2模式構建

本研究以業務內涵為核心，通過資源配置、流程再造等，促進門診與住院資源流動共享，在保障就醫連續性和醫療安全的前提下，降低患者就醫成本，促進醫保基金的合理使用和醫療資源的高效利用。新型門診診療服務模式框架見圖1。

2.1基礎資源準備

2.1.1 明確業務范圍" "新型門診診療服務的目的是，在保證醫療安全的前提下，提升醫療資源使用效率，改善患者就醫體驗。因此，以診療技術難度和醫療安全風險相對較低的治療項目為主要服務內容。在此原則下，該院基于各科室申請的收治病種和操作目錄，并考慮醫保支付政策等因素，最終將短程放化療、靶向治療、免疫生物治療、需短暫留觀的檢查及治療、400余項門診手術及操作等納入業務范圍。

2.1.2 建立運行模式" " 為保障醫療資源有效利用，該院運用現有門診及住院場所，選擇獨立區域或適當改造原有場景，探索建立了專科和集中兩種運行模式，實現在不同場景下收治門診患者。

專科運行模式指各科室利用現有門診或病房資源，相對集中設置診療區域，由醫院集體管理，各科室自主運行，且各科室由專門的醫護團隊為患者提供治療與照護服務，使門診患者享受到與住院患者相同的就醫服務。專科運行模式以開展手術及操作治療的患者為主，多在各專科相對獨立的病區或區域收治。

集中運行模式指建立獨立的門診診療中心，中心配備診室、輸液座椅、留觀病床、護理單元等診療資源，獨立成科，并組建專門的醫護團隊，接受全院各科室預約。集中運行模式以化療、需短暫留觀的檢查及治療患者為主，采取白天門診治療、夜間居家休息的模式［7］。

2.1.3 梳理收治流程" "新型門診診療服務模式的規模化開展有賴于對現有收治流程的重構，這是模式構建的重要環節。各科室醫生在門診接診后，首先評估患者是否應納入新型門診診療服務以及需采取的運行模式，然后根據不同模式引導患者前往相應診療區域。為標記此類患者，并盡量減少流程改造增加的醫患學習成本，該院分別參考傳統的門診與住院就診流程設計了新型門診診療服務流程（圖2）。

集中運行模式中，門診醫生開具零費用的“門診治療單”對患者進行標記，患者至門診藥房自行領取藥品后，持相應醫囑和治療單于門診診療中心進行預約和診療，整體流程與普通門診患者相近。

專科運行模式中，門診醫生開具“門診診療引導單”，并為患者預約收治時間，引導單中明確展示收治科室、地點、護理單元、聯系方式等，患者持該引導單繳納費用后至專科門診或病房接受治療。專科護士將患者收入“門診診療護士站”指定診位中，醫生登錄“門診診療醫生站”開具醫囑，書寫電子病歷及下一階段治療計劃。診療期間，門診患者不收取床位費、護理費等費用，結束診療后患者辦理門診結算。

2.2工作保障

2.2.1 建立備案審批制度" "為保障新型門診診療服務模式規范化開展，建立了備案審批制度。審批內容主要包括擬開展項目的適應證與禁忌證、采用的運行模式、業務范圍和收治流程，管理部門對醫療安全風險、服務運行流程等因素進行評估，審批合格后方可開展相關業務，并開通醫護工作站。

2.2.2 制訂質控措施目前，全國開展此類服務的醫療機構較少，行業內尚無統一的電子病歷書寫模板［8］。該院參考傳統門診電子病歷，建立了新型門診診療服務知情同意書、門診手術及操作記錄等專屬模板。一方面，為降低新型門診診療服務患者在結算和退出后產生的醫療糾紛風險，該院制訂了知情同意書，告知患者此類服務屬于門診診療范圍，若病情發生變化需進一步留院治療時，將結束此種服務另行治療。另一方面，針對門診手術及操作治療，制訂了專屬模板，并要求于患者完成診療后在規定時間內歸檔至病案科管理。

2.2.3 建立激勵與監督機制在開展新型門診診療服務模式初期，醫生因對績效分配方案存疑，仍以收治住院患者為主。為保障績效合理分配，該院以專科為單位細化門診核算單元（如將內科門診拆分為呼吸內科、消化內科），將全院20余個核算單元增加至60余個，門診收治的患者無論采取集中或專科哪種運行模式，產生的績效均會歸集到相應專科，以鼓勵各專科利用現有資源積極收治門診患者［9］。同時，建立負向監督機制，在醫院層面成立CMI專項行動工作組，在專科層面評價CMI值貢獻率，并在醫療組層面對于極低權重組進行績效扣罰，以改變部分低權重病種收治方式，為提升疑難危重癥診療能力釋放空間［10］。

2.3信息化建設

為提升診療效率，將分散的門診患者進行有序管理，一方面，該院自主研發新型門診診療工作站，其配置模式與住院工作站類似，各專科配置一個醫生站，每個診區配置相應的護士站。新型門診診療工作站具有以下優點：第一，可將每位患者的信息、狀態展示于系統中，以便護士及時追蹤患者的狀態；第二，開具的藥品可由患者自行領取或由科室集體領取；第三，檢查檢驗醫囑可由科室統一預約后直接執行，縮短患者治療前等候時間；第四，治療期間產生的所有費用可于診療周期完成后統一結算。另一方面，建立了追蹤隨訪制度。基于互聯網醫院的圖文與視頻問診等功能，醫生可于下一診療周期前，在線上提前為患者開具常規復查項目醫囑，患者執行后，醫生再為符合收治條件的患者開具電子入院證，真正實現了線上與線下的有效銜接。

3實施效果

3.1服務覆蓋面擴大

從2022年4月15日開始，該院共有48個專科開展新型門診診療服務模式，2023年全年累計服務患者7.05萬人次。其中，服務量排名前3位的腫瘤科、婦科腫瘤科、圍產醫學科分別累計服務患者2.70萬人次、0.58萬人次、0.51萬人次。在服務患者構成中，化療患者占86.74%，門診手術患者占11.89%，放療患者占1.37%。

3.2內涵結構優化

公立醫院高質量發展指標整體向好。2023年，全院CMI值從省標1.50提升至1.88，住院手術占比從2022年的37.02%提升至44.58%，四級手術占比從2022年的33.63%提升至36.15%，平均住院日與床位使用率分別同比下降0.34%、0.25%，醫療服務收入占比同比提升1.83%，藥耗收入占比同比下降3.43%，門診收入占比同比提升13.83%。

3.3時間與經濟成本降低

本研究以診斷明確、不同收治方式中治療方案基本一致為病例選取標準。將診斷為扁桃體肥大伴有腺樣體肥大/腺樣體肥大（J35.300/J35.200）、結腸惡性腫瘤（C18.900）和直腸惡性腫瘤（C20.x00）的患者作為研究對象，比較2023年1月-6月接受新型門診診療服務模式的患者較2022年同期住院患者的醫療費用和平均住院日。

結果顯示，3個病種中，新型門診診療服務模式患者的醫療費用低于普通住院患者，平均住院日短于普通住院患者，差異均具有統計學意義（P＜0.001）。這提示，新型門診診療服務模式對于降低患者醫療費用支出和縮短患者住院天數具有顯著效果。見表1。

4討論與建議

4.1創新模式，實現多方互惠

新型門診診療服務模式可使患者、醫院、醫保和社會等多方獲益。在患者層面，由于門診效率更高且不收取床位費和護理費，多數患者愿意選擇新型門診診療服務模式，其在享受住院服務體驗的同時縮短了診療時間，降低了經濟成本，改善了就醫感受。在醫院層面，可將更多的住院資源釋放給急危重癥患者，提升了住院診療效率，優化了內涵結構。在醫保層面，患者經濟成本的降低能夠在一定程度上節約醫保基金的支出。在社會層面，因彌補了門診碎片化服務、住院等床等缺陷，可在一定程度上緩解醫療資源的供需矛盾，并促進醫療資源的再分配。

4.2轉變觀念，動態優化資源配置

開展新型門診診療服務，醫療機構首先應轉變觀念，醫院管理層及臨床科室需突破理念，接受并推動醫療資源再分配和服務模式改變。在頂層設計層面，可根據當地醫保政策、機構專業發展、病源結構等情況靈活分配資源，構建服務體系；在資源準備層面，在建立初期，可利用現有門診或住院場所，兼顧門診與住院診療服務特點，選擇獨立區域或適當改造原有場景，便于落地實施，而在運行成熟期，可探索建立獨立的門診診療區域或病區，組建專職管理與醫療團隊，形成規模效應。

4.3建章立制，規范管理手段

保障醫療安全是規模化開展新型門診診療服務的前提。因此，首先應明確業務范圍，并規范準入條件、收治流程與醫療文書等內容。其次，建立醫療質量評價指標體系，定期開展監測、評價與考核，建立正向激勵與負向監督機制，調整如床位使用率等指標的考核權重。同時，與財務、醫保等部門協同建立收費項目、費用結算與績效分配方案，建立門診與住院同質化的績效分配機制。最后，加大信息化建設力度，根據臨床需求等設計運行平臺，以促使服務模式在規范化管理框架內安全、平穩、高效運行［11-12］。

4.4適時調整，完善行業管理政策

第一，雖然本研究的服務模式與國家層面定義的日間醫療服務形式類似，但日間醫療服務對象僅為住院患者［6］。隨著門診服務內涵日益豐富，未來是否需擴大日間醫療服務對象與涵蓋范圍還有待研究。第二，在醫保政策方面，當前門診患者報銷比例、最低起付線等相較于住院患者差距仍較大，收治模式的改變將影響患者的醫保支付比例，因此新型門診診療服務模式下收治的患者也以門診報銷比例較高的慢特病患者為主，未來實施以項目付費為主的門診醫保支付方式［13］，建立以疾病治療為中心的醫保政策導向，將會更好地推動門診與住院資源合理流動［14］。第三，在價格政策方面，基于目前物價政策，新型門診診療服務中部分支出沒有設計收費項目，探索構建符合此類服務特點的價格體系，可充分體現醫務人員勞動價值，調動醫務人員工作積極性，從而形成服務規模。

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