基于扎根理論的縣域醫共體建設政策文本分析

【摘要】目的分析省級政府出臺的縣域醫共體建設政策文本，構建縣域醫共體建設政策支持框架，為各省推進縣域醫共體建設提供參考。方法在各省政府網站、省級衛生健康委官方網站及北大法寶數據庫檢索縣域醫共體建設政策文件，基于扎根理論，運用Nvivo 12 Plus軟件對政策文本進行分析。結果提煉出縣域醫共體建設的28個初始范疇、11個主范疇，構建的省級政府推進縣域醫共體建設政策支持框架包括總體要求、運營管理、服務整合和保障支持4個維度。結論發揮政府主導，落實縣域醫共體建設總體要求，形成責任共同體；健全醫共體內部管理體制，統一運營管理，形成管理共同體；落實分級診療和雙向轉診制度，推進醫療服務整合，形成服務共同體；加大政府財政投入，形成利益共同體等。

【關鍵詞】縣域醫共體；政策文本；衛生政策；扎根理論

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

Text Analysis of County Medical Community Construction Policy Based on the Grounded Theory/MA Fang， MA Rui， WU Yao， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：101-106

AbstractObjectiveTo analyze the policy texts of county medical community construction issued by provincial governments， construct the policy support framework of county medical community construction， and provide reference for provinces to promote the construction of county medical community.MethodsThe county medical community construction policy documents were searched for the official websites of provincial governments， the Health Commissions， and the PKU Law database. Based on the grounded theory， the Nvivo 12 Plus software was used to analyze the policy texts.ResultsA total of 28 initial categories and 11 main categories of county medical community construction were extracted. The policy support framework of provincial governments to promote county medical community construction included four dimensions： overall requirements， operation management， service integration and guarantee support.Conclusion The governments should play a leading role， implement the overall requirements of county medical community construction， and form a community of responsibility;improve the internal management system of the medical community， unify operation management， and form a management community; implement the hierarchical diagnosis and treatment and two-way referral system， promote the integration of medical services， and form a service community ; increase governments financial investment，and form a community of interests.

Key wordsCounty Medical Community; Policy Text; Health Policy; Grounded Theory

First-author's addressChangji Branch of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Changji，Xinjiang，831100，China

鄉村醫療衛生服務精準供給是鄉村振興戰略的題中之義。國家“十四五”規劃要求“全面推進鄉村振興戰略，以縣醫院為重點，推進分級診療制度建設，積極發展醫療聯合體”［1］。2019年5月，國家衛生健康委出臺《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，并制定了試點指導方案，各省級政府隨之發布了意見或通知。《關于做好2022年全面推進鄉村振興重點工作的意見》明確提出，強化基本公共服務縣域統籌，深入推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設［2］。縣域醫共體建設通過不斷整合縣域內醫療資源，促使優質醫療資源有效下沉到基層，進一步提高縣域醫療衛生服務能力［3］，是我國形成有序就醫新格局、打造優質高效醫療衛生服務體系的重要舉措［4］。作為一種新型醫療衛生服務模式，縣域醫共體備受關注［5］。查閱文獻發現，關于全國大范圍縣域醫共體建設政策文本分析的研究尚未見報道。基于此，本研究通過扎根理論，對省級政府出臺的縣域醫共體建設政策文本進行分析，構建縣域醫共體建設政策支持框架，以期為各省推進縣域醫共體建設提供參考。

1資料與方法

1.1 資料來源

將“縣域醫療衛生共同體（省份名稱）”“縣域醫共體（省份名稱）”作為關鍵詞，在除港澳臺外31個省（自治區、直轄市）的省級政府網站、省級衛生健康委官方網站及北大法寶數據庫進行檢索。需要說明的是，山東、浙江、陜西、湖北4個省份在國家指導方案下發之前就已發布推進縣域醫共體建設的意見。除去13份未公開發布無法獲得的政策文件外，最終共納入18份政策文本，見表1。

1.2 研究方法

扎根理論是一種生成性歸納法，通過逐字逐行對原始資料進行編碼，從中歸納出概念和范疇，最終生成理論［6］。本研究運用Nvivo 12 Plus軟件的詞頻和編碼功能對18份縣域醫共體建設政策文本進行開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼。

基于扎根理論的縣域醫共體建設政策文本分析——馬芳馬蕊吳瑤等《中國衛生質量管理》第31卷第10期（總第203期）2024年10月基于扎根理論的縣域醫共體建設政策文本分析——馬芳馬蕊吳瑤等《中國衛生質量管理》第31卷第10期（總第203期）2024年10月2結果

2.1 詞頻分析

詞頻是指某個詞在全部政策文本中出現的次數。詞云圖能夠通過可視化方式將詞頻顯示出來，圖中詞匯字體越大，表明該詞出現的頻次越高。剔除無實際含義的詞匯，生成詞云圖（圖1），“醫療”“衛生”

“服務”“管理”“縣域”“縣級”“基層”“醫院”“機構”“健康”等詞匯出現頻次較高。

2.2 編碼分析

2.2.1 開放式編碼 開放式編碼是對原始資料的語句進行對比縮編，重組為新的概念或范疇［7］。將18份縣域醫共體建設政策文本導入Nvivo 12 Plus軟件，進行開放式編碼，通過不斷整理與分析，歸納出185條原始語句。為了保證研究質量，剔除僅有1個參考點的概念，最終形成120個概念和28個范疇，見表2、表3。

2.2.2主軸編碼" "主軸編碼是扎根理論中的二級編碼，在完成開放式編碼后，對初始范疇進行歸納總結，明確初始范疇之間的內在邏輯關系［6］。通過不斷剖析各范疇之間的因果聯系，最終形成11個主范疇，見表4。

2.2.3選擇性編碼" "選擇性編碼是對主范疇再次進行提煉總結，從而歸納出核心范疇，以故事線的方式分析各范疇之間的邏輯線索，最后得到實質性理論框架［8］。本研究核心范疇包括總體要求、運營管理、服務整合和保障支持4個維度（表5），省級政府推進縣域醫共體建設政策支持框架見圖2。

2.3 理論飽和度檢驗

飽和度檢驗是判斷編碼繼續或停止的標準［9］。若分析過程中沒有產生新的概念，便認為理論達到飽和。本研究在完成三級編碼后，隨機抽取政策文本語句，進行飽和度檢驗，并未發現新的概念或范疇，判斷該理論飽和。

3討論

本研究運用扎根理論，通過Nvivo 12 Plus軟件對收集到的18個省級政府公開發布的縣域醫共體政策文本進行分析，構建省級政府推進縣域醫共體建設的政策支持框架。該框架由總體要求、運營管理、服務整合和保障支持4個維度組成，即縣域醫共體通過責任、管理、服務和利益的整合，使不同的醫療和健康服務機構緊密“聯”在一起［10］。

3.1落實總體要求，形成責任共同體

總體要求是推進縣域醫共體建設的風向標，可以明確縣域醫共體建設的思想路線和實施路徑，起著系統性和全局性的指導作用。總體要求涵蓋了思想引領、基本原則、實施目標3個主范疇。其中，思想引領要求堅持習近平新時代中國特色社會主義思想，深入貫徹黨中央決策部署，穩步推進鄉村振興戰略。基本原則突出政府責任，以人民為中心，以公益為導向，旨在減輕群眾疾病負擔，增強群眾獲得感。實施目標則展示了省級政府結合實際制訂推進縣域醫共體建設的年度計劃，從初步試點到縣域全覆蓋，通過縣鄉村三級融合，建立新型醫療衛生服務體系，提高縣域內就診率［11］。綜上，提出建議如下：第一，政府要發揮主導作用，做好頂層設計，加強三醫聯動，為縣域醫共體建設提供有力保障。例如，江蘇省頒布了《江蘇省基層衛生條例》，使得基層衛生體系建設和運行保障等工作有法可依，助力縣域醫共體建設；第二，政府通過轉變職能，理順政府、衛生健康部門、醫共體三方的權責利關系，形成責任共同體；第三，政府需落實辦醫責任，明確各個部門職責，實行管辦分開，給予醫共體一定經營自主權［12］；第四，既要防止以“拉郎配”方式［13］組建縣域醫共體，又要避免出現獨家壟斷現象。例如，浙江省衛生健康委提出了“共同管理、分級指導、協同服務、責任同擔、效益共享”的公共衛生機構融入醫共體的發展模式，可以為各省市在形成責任共同體的進程中提供思路［14］。

3.2統一運營管理，打造管理共同體

縣域內不同層級醫療衛生機構各自為政，不利于形成有序就醫格局，而統一運營管理是提高縣域醫共體緊密性的重要手段。運營管理包括縣域醫共體制度建設、人員激勵兩個主范疇。制度建設是按照醫療資源分布現況，明確縣域醫共體的組織框架，制訂各項制度和章程，以保證相關工作高效開展。醫療衛生人才是提供醫療衛生服務的核心主體，是決定醫療服務能力和質量的關鍵所在［15］。人才激勵主要通過人員編制管理，完善人才培養制度，從而激勵衛生技術人才主動下沉基層。例如，浙江省東陽市在醫共體內建立“人才池”，將原本由各基層醫療衛生機構獨立招人的人才引進模式調整為全市“統招共用”，經過培訓分別輪轉到山區、半山區、城區工作，并為其提供“工作在鄉下、生活在城里”的待遇［16］。綜上，建議在醫共體內部成立專門的決策機構，如醫共體管理委員會或理事會（牽頭醫院院長擔任會長），由其負責制訂相應管理章程，決策醫共體重大事項。同時，政府將部分管理權限下放給管理委員會或理事會，在醫共體內部實現人財物的統一管理和縣域醫療服務的同質化管理，打造管理共同體，逐步提高縣域醫共體整體運行效率。例如，山西省為實現縣域內全部醫療機構一體化強化了政府辦醫職能，各縣通過健全醫院管理委員會工作機制，落實政府領導、保障、管理、監督4項責任，保證政府投入規模只增不減［17］。此外，山西省組建醫療集團人力資源、財務管理、醫保管理等管理中心，整合建立醫療集團醫學檢驗、放射影像、消毒供應、藥品供應保障、公共衛生管理等業務中心，統一調配醫技資源，實現區域資源共享［18］。

3.3推進服務整合，構建服務共同體

服務整合是一項復雜的系統工程，涉及縣域內所有醫療衛生服務，是縣域醫共體建設的核心環節。服務整合包括資源共享、有序就醫兩個主范疇。其中，資源共享包括技術人才下沉、信息共建共享、檢查檢驗結果互認、藥品統一采購分配等環節。患者有序就醫新格局可以通過落實分級診療制度和雙向轉診制度來實現。對此，提出建議如下：一是建立集醫療與預防為一體的縣域防治網絡，形成服務共同體；二是健全縣域醫療衛生服務共享機制，如建立開放共享的病理診斷和醫學檢驗中心，實現人員、技術、設備、檢查檢驗結果、信息共享；三是不斷對縣域醫共體內服務進行重組，優化就診流程，為居民提供一體化服務；四是醫共體牽頭醫院與成員單位簽訂雙向轉診協議，為患者提供高效便捷的轉診服務，同時關聯轉診信息系統，實現轉診記錄可查。例如，安徽省實施“兩包三單六貫通”模式，“兩包”即將城鄉居民醫保基金、基本公共衛生服務經費按人頭總額預算打包給醫共體，結余留用合理超支分擔;“三單”即政府辦醫責任清單、醫共體內部運行管理清單和外部治理綜合監管清單；“六貫通”即醫共體在專家資源、醫療技術、藥品保障、補償政策、雙向轉診、公衛服務等6個方面上下貫通［19］。

3.4加大保障支持，建立利益共同體

加大保障支持是縣域醫共體建設的動力源泉。保障支持包括財政支持、醫保支付、監督考核、輿論宣傳4個主范疇。財政支持主要為加大財政投入力度及落實財政補助。醫保支付主要是指在醫保基金總額預付下，探索多元化醫保支付方式。監督考核表現為監督評估和責任追究，將考核結果與成員單位資金撥付及評先評優等掛鉤。輿論宣傳表現為通過宣傳教育，獲得居民對縣域醫共體的支持。綜上，提出建議如下：第一，構建利益共同體，形成收益共享、風險共擔的利益分配與合作機制，促使縣域內不同級別醫療機構自愿推動醫共體建設［20］；第二，強化政府投入保障和財政支持力度，持續改善基層醫療設施條件，保障縣域內醫療機構健康發展；第三，不斷探索縣醫院、鄉鎮衛生院及村衛生室之間的差異化報銷制度，引導參保人員理性就醫，提高醫保基金合理利用率。例如，四川省制定支持分級診療的醫保報銷政策，設置不同等級醫療機構的起付標準和報銷比例，醫院等級越高，起付線越高，報銷比例相應越低，合理拉開報銷差距［21］；第四，建立醫共體建設動態考核評價機制，引入第三方監管組織，定期對醫共體運行情況進行評價。例如，陜西省彬州市聘請第三方專業機構對醫共體各成員單位績效發放進行統一管理，實行管理崗位“年薪制”、全員“工分制”績效管理模式，發揮績效激勵引導作用［22］；第五，政府及醫共體成員單位可利用電視、網絡等多種渠道，加大醫共體宣傳力度，逐步轉變居民傳統就醫觀念，助力縣域醫共體建設。

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通信作者：

蔡加春：新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院主任醫師

E-mail：13565607389@163.com

收稿日期：2024-04-26

修回日期：2024-07-10

責任編輯：任紅霞