急性心肌梗死合并心源性休克患者ECMO支持下急診PCI術流程再造

【摘要】目的基于哈默-流程再造理論優化急性心肌梗死合并心源性休克患者體外膜肺氧合（ECMO）支持下經皮冠狀動脈介入術（PCI）救治流程，縮短首次醫療接觸-梗死相關動脈開通時間（FMC-To-B）。方法設立流程再造管理團隊，梳理原有流程，分析各環節非增值時間占比，制訂流程優化方案，包括開發移動PDA，對堆積于急診科的操作進行前移或后移，構建多學科協作機制，加強救治小組培訓，建立多部門協同監管機制。結果流程再造后，FMC-首份心電圖時間、FMC-多學科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間、FMC-To-B時間均較流程再造前縮短。結論再造后的救治流程可有效縮短患者FMC-To-B時間，提高醫療質量。

【關鍵詞】急性心肌梗死;心源性休克;體外膜肺氧合（ECMO）;經皮冠狀動脈介入術（PCI）；首次醫療接觸-梗死相關動脈開通時間（FMC-To-B）；流程再造；醫療質量

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

Process Reengineering of Emergency PCI Supported by ECMO in Patients with Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock/WANG Yanzhe，ZHAO Jing，YANG Chunxiao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：18-23

AbstractObjectiveTo optimize the treatment process of PCI supported by extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock based on the Hammer-process reengineering model， and to shorten the first medical contact to balloon （FMC-To-B）.MethodsThrough the establishment of a process reengineering management team， combing the original process， analyzing the proportion of non-value-added time in each link of the process， formulating process improvement plans， including the development of mobile PDA， moving forward or moving backward the operations accumulated in the emergency department， establishing a multi-disciplinary collaboration mechanism， strengthening the training of treatment teams， and establishing a multi-sectoral collaborative supervision mechanism.ResultsAfter the process reengineering， FMC-first ECG time， FMC-multi-disciplinary remote consultation time， FMC-intervention opening time， FMC-ECMO placement completion time， FMC-To-B time were shorter than before the process reengineering.Conclusion The reengineered treatment process can effectively shorten the FMC-To-B time，improve the medical quality.

Key wordsAcute Myocardial Infarction; Cardiogenic Shock; Extracorporeal Membrane Oxygenation（ECMO）; Percutaneous Coronary Intervention（PCI）; First Medical Contact to Balloon（FMC-To-B）; Process Reengineering; Medical Quality

First-author's addressThe Second People's Hospital of Liaocheng City，Liaocheng，Shandong，252600，China

急性心肌梗死合并心源性休克 （Acute Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock， AMI-CS）是急性心肌梗死搶救過程中最危重和最嚴重的合并癥，是急性心肌梗死患者的主要死亡原因［1］。盡管及時、有效的再灌注治療，尤其是經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），能夠明顯改善患者預后［2］，但臨床上仍有5%～10%的急性心肌梗死患者會合并心源性休克，其病死率高達40%～50%［3］。機械循環支持已成為AMI-CS患者短期內恢復全身灌注的新治療策略［4］。其中，體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxy—genation， ECMO）又稱體外生命支持，通過完全或部分替代肺或心功能，能夠使心肺得到充分休息［5］。首次醫療接觸（First Medical Contact， FMC）后，在PCI術之前［6］，快速啟動ECMO支持，同時盡量縮短首次醫療接觸-梗死相關動脈（Infarct Related Artery， IRA）開通時間（First Medical Contact to Balloon，FMC-To-B），是提高AMI-CS患者生存率、改善AMI-CS患者預后的關鍵手段［7-8］。已有研究著眼于院內ECMO團隊的構建及實踐［9］，以及借助醫聯體擴大ECMO應用覆蓋面和實現區域轉運［10］等。但關注ECMO應用時機及效率，通過急救全流程管控，縮短ECMO輔助下AMI-CS患者FMC-To-B時間的研究較少。聊城市第二人民醫院關注AMI-CS患者救治全流程中的時間延遲、流程冗雜、環節不暢等問題，聯合多學科團隊，基于哈默-流程再造理論，優化患者救治流程，最終達到縮短患者在ECMO支持下FMC-To-B時間的目的。1對象與方法

1.1研究對象

選取2018年8月-2023年12月經該院120急救轉入院的62例AMI-CS患者作為研究對象。納入標準：（1）患者經120急救接診入院，接診點與該院距離≤40 km；（2）患者臨床癥狀、生命體征、心電圖等符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI-CS的診斷標準；（3）患者同意在ECMO支持下行PCI術；（4）患者發病12 h以內。排除標準：（1）患者入院前已死亡或家屬于救治中途放棄搶救；（2）存在ECMO安置或PCI術禁忌證；（3）介入診療室兩臺血管造影設備均被占用，無法于30 min內空出。本研究將2018年8月-2022年8月接診的32例患者作為對照組（流程再造前），將2022年9月-2023年12月接診的30例患者作為觀察組（流程再造后）。研究過程中，對照組2例患者、觀察組1例患者因開通血管前已死亡故退出本研究。最終對照組納入30例患者，觀察組納入29例患者，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準［2018醫倫審第（L-18）號］。

1.2研究方法

哈默-流程再造理論由麻省理工學院教授邁克爾·哈默提出，旨在支持組織使命、降低成本、提高效率，具體分為4個步驟：第一，組建流程再造管理團隊，在人力資源上做好保障；第二，充分梳理原有流程，分析各環節的重要程度、功能障礙，以及流程重新設計的可行性；第三，利用頭腦風暴、逆向思維等設計流程再造方案；第四，系統化再造方案。結合哈默-流程再造理論，該院制訂了AMI-CS患者救治流程再造方案，具體如下。

1.2.1組建救治流程再造管理團隊" 管理團隊由15名成員組成，包括醫療業務副院長（1名）、醫務部副主任（1名）、護理部副主任（1名）、心內科各病區主任及護士長（各1名）、ICU主任（1名）、急診科主任（1名）、介入診療室護士長（1名）、急診科護士長（1名）、超聲科主任（1名）、信息科成員（1名）。醫療業務副院長任總指揮，負責整體統籌、協調；醫務部副主任和護理部副主任任副總指揮，從院級層面進行監督、指導及質量控制；心內科護士長和急診科護士長為觀察員，負責數據收集及記錄；其他成員作為協作部門提供醫療或信息技術支持。

1.2.2 充分梳理原有救治流程，明確改進重點" "首先，團隊成員通過現場追蹤，梳理AMI-CS患者ECMO支持下急診PCI術救治流程（圖1），并將救治流程劃分為3個環節10個節點，節點起始于FMC，結束于開通罪犯血管。

其次，兩名觀察員根據自行設計的“急性胸痛患者時間管理表”，統計各環節增值時間和非增值時間（表2）。增值時間指某環節中的有效作業時間，非增值時間指某環節中因不必要的等待、多余的流程等延誤的時間。結果顯示，“FMC-醫院”環節的非增值時間占2/3，改進空間較大；“急診科救治”環節的非增值時間占1/3，也存在改進空間。

再次，團隊成員進行頭腦風暴，針對需要優化的環節進行原因分析：（1）信息技術支持不到位。院前急救階段，患者心電圖等信息通過微信群傳輸，心內科醫師和ICU醫師無法及時進行遠程診斷、判斷ECMO安置指征，延長了后續救治環節用時；（2）各科室間配合程度低。參與AMI-CS患者救治的科室各自為戰，系統意識較淡薄，如120急救醫護人員僅負責轉運，ICU醫護人員僅關注ECMO應用，導致“FMC-醫院”環節時間浪費，大量的操作堆積在急診科；（3）急診科醫源性延誤。包括患者等待超聲檢查、介入診療室完全開放、會診醫師到達；（4）操作技能不熟練。靜脈通道建立、氣管插管、ECMO安置前機器準備及安置配合等操作不熟練，造成返工。

1.2.3 制訂救治流程優化方案" "團隊成員檢索文獻，參照中國胸痛中心認證標準［11］、成人體外膜氧合循環輔助專家共識［12］等，結合工作實際，制訂救治流程優化方案。

（1）加強信息化支持。由信息科負責，依托醫院智慧信息系統，開發并完善120急救移動PDA，并利用云平臺技術與醫院信息系統進行互聯互通。移動PDA包括患者信息采集與錄入、病歷管理、云會診、時間采集、助醫等模塊。120急救人員首次接觸患者后，快速辦理虛擬住院手續，并通過移動PDA上傳患者現病史等資料，便于心內科醫師和ICU醫師遠程會診，同時記錄FMC、上傳心電圖等關鍵節點的時間。此外，移動PDA助醫模塊可播放手術講解視頻，幫助家屬快速了解手術相關內容，縮短知情同意時間。

（2）合理應用“FMC-醫院”環節非增值時間，對堆積于急診科的大量操作進行改進，減少醫源性延誤。一方面，基于120院前急救轉運時間無法縮減這一情況，將急診科部分操作前移至院前急救環節。第一，早診斷。首次接觸患者后，120急救護士立即進行心電圖檢查，并通過移動PDA上傳，保證間隔時間＜5 min。同時，120急救醫師采集并上傳患者的現病史和既往史，心內科醫師和ICU醫師進行遠程會診，明確疾病診斷及診療措施。第二，早談話。若患者確診為AMI-CS，120急救醫師立即向家屬解釋病情，進行術前談話，取得知情同意并簽字。第三，早啟動。一是，心內科醫師負責啟動介入團隊，ICU醫師A負責啟動ECMO團隊；二是，120急救醫師為患者進行中心靜脈置管、氣管插管及術前準備。另圖2AMI-CS患者ECMO支持下急診PCI術再造后救治流程圖3ECMO同步行PCI術手術站位圖一方面，將心臟超聲檢查及ECMO安置后移至介入診療室完成。流程再造過程中，救治小組曾考慮在急診科開設ECMO安置專用區域，經反復研究，認為此方案存在兩個弊端：一是延誤IRA開通時間；二是患者在ECMO安置完成后，由急診科轉運至介入診療室途中轉運風險增加。故經救治小組反復演練，認為在介入診療室同步行ECMO安置及PCI術具備可行性。因此，將介入診療室的血管造影手術間作為ECMO安置專用室，并在介入診療室常規放置一臺ECMO機器備用。

（3）建立多學科協作機制。 由流程再造管理團隊牽頭，成立AMI-CS多學科救治小組，共2支，每支核心成員有10名，任命組長、副組長各1名，24 h待命，每周輪換。小組所有成員均具備gt;10 a工作經驗、本科及以上學歷。多學科救治小組成員、資質及崗位職責見表3。

（4）加強培訓。第一，管理團隊開展120急救醫師氣管插管等操作的資質認定工作。由120急救醫師提出申請，醫務部安排其進行為期3個月的臨床輪轉（心內科一個月、ICU兩個月），重點掌握氣管插管、中心靜脈置管操作以及急性心肌梗死患者處置流程。輪轉結束后，由醫務部組織人員對120急救醫師進行考核，考核合格者授權其氣管插管及中心靜脈置管資質。第二，根據再造后救治流程（圖2），對救治小組成員進行崗位職責及救治專科知識和技能培訓。第三，組織小組成員針對再造后救治流程進行演練。第四，結合介入診療室實際布局、手術需要等情況，合理安排人員站位，形成ECMO+PCI術最優配合站位圖（圖3），并反復演練操作要點。

（5）建立多部門協同監管機制。救治小組梳理再造后救治流程，明確小組成員崗位職責，提交管理團隊，由管理團隊組織醫院質量安全委員會審核后執行。醫務部與績效管理辦公室協同制訂救治小組績效考核方案。救治小組每年年初制訂培訓計劃，提交醫務部、護理部審核，每月按計劃對小組成員進行培訓及考核，并將考核結果與績效掛鉤。質控小組將120急救醫師中心靜脈首次穿刺成功率、氣管插管耗時、ECMO安置各環節用時等納入考核，每月匯總數據，并及時匯報，將存在問題明確至科室，限時整改，并由醫務部追蹤整改效果。信息科監測移動PDA使用流暢性、時間收集完整性，不斷完善PDA功能。

1.3統計分析方法

使用Epidata 3.1軟件雙人錄入數據，應用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析。正態分布的定量數據采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性數據采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

流程再造后，FMC-首份心電圖時間雖有縮短，但差異無統計學意義（P＞0.05），FMC-多學科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間、FMC-介入診療室開放時間、FMC-ECMO安置完成時間、FMC-To-B時間均有所縮短，且差異均具有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

3討論

針對急性心肌梗死患者救治流程，楊琴［13］通過優化介入診療室護理流程，縮短了患者導管室激活時間、入院至球囊擴張時間（D-to-B）。而張麗萍等［14］將流程優化關注點由D to B延伸至FMC-To-B，但患者僅為急性ST段抬高型心肌梗死患者，救治團隊主要為急診和介入團隊。對于AMI-CS患者ECMO機器的運用，對于ECMO團隊加入后的流程設置、多學科協作，上述研究均未提及。因此，在面對病情更危重、死亡率更高的AMI-CS患者時，如何在FMC后，快速啟動ECMO支持，加強多學科協作，同時盡量縮短FMC-To-B時間，具有必要性和迫切性。

本研究中，AMI-CS患者救治流程始于FMC，止于介入醫師開通IRA，管理團隊將再造前救治流程分為3個主體環節（院前急救、急診救治、介入治療）、4項耗時操作（知情同意、中心靜脈置管、氣管插管、ECMO安置）、3種延誤時間情況（ICU醫師到達延誤、心臟超聲檢查延誤、介入診療室開放延誤）。3個主體環節中，120院前急救轉運非增值時間占比最高，但屬于無法壓縮的“必要時間”，而急診科非增值時間占比僅次于院前急救轉運，操作最多，環節冗雜，是可以優化的主要環節，故考慮對急診科救治環節進行改進，將在急診科進行的3項耗時操作前移。3種延誤時間情況直指同一原因：啟動過遲。對此，一方面，流程再造過程中重點關注“FMC-診斷-知情同意-啟動程序”環節，借助移動PDA，實現早診斷、早談話、早啟動。從結果來看，流程再造后FMC-多學科遠程會診時間、FMC-PCI知情同意時間、FMC-ECMO知情同意時間均較流程再造前大幅度縮短（P＜0.001），避免了不必要的醫源性延誤。另一方面，多學科救治小組探討“ECMO安置模塊”與“介入診療模塊”是否具有由“串聯”改為“并聯”的可能性［15］，即患者抵達醫院后直接繞開急診科進入介入診療室，在介入診療室同步行ECMO安置及PCI術。這是本研究流程再造的難點，也是優勢。考慮到流程再造前患者攜帶ECMO由急診科轉運至介入診療室風險較高、耗時較長的缺點，以及ECMO安置與PCI術入路、手術站位并不沖突的優勢，在傳統胸痛中心急救流程基礎上加入了ECMO團隊，并將ECMO團隊及介入團隊重新調整為循環組、介入組、ECMO組、機動組，同時合理安排站位，明確各組職責，經反復討論、演練，決定在介入診療室同步行ECMO安置和PCI術。雖然因空間限制，ECMO安置時間略有延長，但最終患者FMC-To-B時間大幅度縮短（P＜0.001）。此外，本研究汲取戴明環［16］（即PDCA［17］/PDSA循環）及哈默-流程再造理論的經驗，關注流程再造的同時也注重質量把控［18］。通過多學科協作、救治小組培訓、多部門協同監管，提高了資源配置水平，暢通了各部門之間的協作，提升了小組急危重癥救治能力，最終達到縮短患者血流開通時間的目的。

但再造后流程在運行過程中仍存在問題，如個別院前急救人員對于流程的整體認識不足，有抵觸情緒，依從性差，后續會進一步加強溝通與培訓。

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通信作者：

閆春林：聊城市第二人民醫院護理部主管護師

E-mail：623249786@qq.com

收稿日期：2024-01-22

修回日期：2024-06-02

責任編輯：任紅霞