專科護士主導的全程化傷口護理路徑探討

【摘要】隨著各類急慢性傷口發病率上升，亟需構建規范化的傷口護理管理模式。本研究從患者傷口專科護理需求出發，以傷口專科護士為主導，從“外部-內部協同”和“橫向-縱向協同”兩個維度構建全程化傷口護理路徑，為患者提供“住院部-傷口護理門診-專科聯盟醫院-家庭”四位一體的傷口延續性護理，提高了專科護理質量，提高了醫生和患者滿意度。

【關鍵詞】專科護士；傷口造口；全程化傷口護理；臨床護理路徑；協同理論；護理質量

中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

Practice of Whole-Process Wound Nursing Pathway Led by Specialized Nurse/HE Fang，JIANG Qingli，XIAO Tao，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：67-71

AbstractWith the increasing incidence of various acute and chronic wounds，it is urgent to construct a standardized wound nursing management mode. Based on the needs of patients wound specialty nursing， one hospital takes wound specialist nurse as the leading factor， and constructed a whole-process wound nursing path from the two dimensions of \"external-internal collaboration\" and \"horizontal-vertical collaboration\"，which provided patients with \"inpatient-wound nursing clinic-specialist alliance hospital-family \"four-in-one wound continuity nursing， enhanced the quality of specialist nursing， and improved the satisfaction of clinicians and patients.

Key wordsSpecialized Nurse;Wound Ostomy;Whole-Process Wound Nursing;Clinical Nursing Pathway;Synergy Theory;Nursing Quality

First-author's addressMianyang Central Hospital， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China，Mianyang，Sichuan，621000，China

2019年，全國啟動了三級公立醫院績效考核（以下簡稱“國考”）工作，護理管理作為醫院管理的重要組成部分，面臨著新挑戰［1］。《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》指出，要高度重視專科護士隊伍的發展，提升專科護理管理水平，推動護理高質量發展［2］。隨著人口老齡化速度加快、肥胖和糖尿病等患病率增加，各類急慢性傷口發病率呈現上升趨勢［3］，傷口專科護理需求相應增加，傷口專科護士隊伍逐漸壯大［4-5］。臨床護理路徑是一種新型的護理管理模式，其以循證醫學為基礎，以患者為中心，涵蓋了患者入院到出院的全流程護理過程［6］。研究［6］表明，臨床護理路徑在優化護理流程、提高專科護理質量及醫院運營效率等方面效果顯著。但由于我國傷口專科護士發展起步較晚，基于科學理論構建規范化傷口護理管理模式的研究仍較少［7］。在國考背景下，如何以傷口專科護士為主導，構建科學、合理、高效的全程化傷口護理路徑，成為護理管理者亟需解決的問題。本研究基于協同理論，結合“國考”相關護理指標，構建了專科護士主導的全程化傷口護理路徑。

1專科護士主導的全程化傷口護理路徑構建

1.1理論基礎

協同理論是由德國學者赫爾曼·哈肯（Hermann Haken）于20世紀70年代創立，該理論建立在系統理論的觀點之上［8］。在協同作用下， 各子系統、各要素之間通過內聚耦合產生集體效應， 實現協同效應最大化［8］。本研究基于協同理論構建專科護士主導的全程化傷口護理路徑，從“外部-內部協同”和“橫向-縱向協同”兩個維度構建全程化傷口護理路徑的協同機制，為患者提供院內外傷口延續性護理，最終促使患者傷口管理由無序向有序轉變， 達到“1+1gt;2”的協同效應。

1.2構建初步路徑

首先，系統回顧專科護士培養與國家政策及相關文獻［9-11］，組建以傷口專科護士為主導，臨床醫師、營養師、康復治療師等為輔的全程化傷口護理管理團隊。其次，基于協同理論，以牽頭醫院傷口護理管理團隊為中心，根據患者病情的不同階段，將護理路徑分為住院期間、 傷口護理門診、傷口專科聯盟醫院、家庭4個模塊。再次，回顧“國考”政策及相關文獻，依據考核指標與傷口護理工作的關聯性，梳理出與傷口護理密切相關的結局指標，包括專科護理質量（壓力性損傷發生率、造口及周圍皮膚并發癥發生率）、運營效率指標（Ⅰ類切口感染率、住院期間換藥費用、平均住院日、傷口平均愈合時間、向下轉診人次、傷口居家護理人次）及滿意度（醫生和患者滿意度）等3個維度10個指標，用于評價護理路徑實踐效果［1，12-13］。最終形成由“住院部-傷口護理門診-傷口專科聯盟醫院-家庭” 4個模塊組成的全程化傷口護理路徑宏觀模型初稿，見圖1。

1.3專家會議

邀請專家參與線下會議，對初步構建的全程化傷口護理路徑初稿進行討論。參加會議的專家要求從事相關專業＞10 a，副高級及以上職稱，醫療專家需具備碩士及以上學歷，護理及信息專家需具備本科及以上學歷。最終共有10名專家參與會議，其中：傷口專科護理專家5名，護理管理專家2名，臨床醫療專家2名，醫學信息專家1名；本科6名，碩博士4名；正高級職稱3名；工作年限以20 a～＜30 a為主。根據專家建議，進一步明確了宏觀模型中4個模塊互相協同聯動的方式，完善了傷口護理門診與專科聯盟醫院、住院與出院后居家期間的協同聯動機制，并確定了全程化傷口護理路徑的總體框架及運作模式。

1.4全程化傷口護理路徑

1.4.1宏觀模型 根據患者不同階段傷口護理需求，將宏觀模型分為4個模塊：（1）住院期間。醫-護-技協同護理傷口，旨在降低術后傷口感染率；（2）出院后。患者在傷口護理門診復診，為患者出院早期傷口護理提供支持；（3）出院轉診到傷口專科聯盟醫院，提供同質化傷口護理；（4）居家期間。基于“互聯網+”提供傷口上門護理或咨詢服務，旨在提升診療體驗及滿意度。見圖2。

1.4.2 總體框架根據牽頭醫院傷口專科護理團隊的優勢及患者全程化傷口護理需求，基于資源整合及持續發展的原則，統籌構建以專科護士為主導的全程化傷口護理路徑總體框架，包括專科護士主導的傷口護理管理團隊、質量保障及服務內管理團隊。①協作組：包括院外協涵三部分內容。見圖3。

（1）專科護士主導的傷口護理作組及院內協作組。院外協作組由主管專科護理質量的護理部主任任組長，負責搭建臨床護理路徑框架、與協作醫院簽署合作協議、指導臨床護理路徑應用。院內協作組由普外科主任、護士長及傷口護理門診護士長組成，普外科主任負責安排臨床醫生對疑難慢性傷口進行診治、聯系會診，普外科專家及傷口護理門診護士長負責全程化傷口護理路徑實施過程的質控。

②護理專家組：由5名具有國際傷口/造口治療師資質且有≥5 a傷口護理及管理經驗的傷口護理專家組成，負責對護理執行組和聯絡組成員進行培訓與指導及復雜疑難慢性傷口護理會診等。

③護理執行組：包括普外科全職傷口專科護士和其他科室的兼職傷口專科護士。普外科全職傷口專科護士包括1名國際造口治療師及2名省級傷口專科護士，負責普外科住院患者的全程化傷口管理。其他科室的兼職傷口專科護士（每個科室1名～2名，需取得市級以上傷口專科護士資質），負責各自科室患者傷口管理，若發現復雜疑難傷口，可向護理專家組和普外科全職傷口專科護士申請會診。

④聯絡組：牽頭醫院搭建了川西北區域醫療中心傷口專科護理聯盟，每個聯盟單位推薦1名～2名聯絡員，共計30家聯盟醫院42名聯絡員，負責銜接護理執行組雙向轉診的傷口護理患者，同時面對復雜疑難創面，向護理專家組咨詢。

（2）質量保障。為保證傷口護理質量并確保該護理路徑順利運行，基于循證護理理念，參照行業標準，并考慮川西北區域醫療機構實際情況，制訂專科團隊成員的準入與管理考核制度、傷口專科護士崗位職責、傷口護理門診管理制度、院內/外疑難慢性傷口會診制度、傷口專科護理聯盟會診制度及雙向轉診制度、傷口上門護理或咨詢管理制度、傷口護理質量評價標準及應急預案等。此外，協作組每年對各聯盟醫院開展一次傷口專科護理質量督導。

（3）服務內涵。全程化傷口護理涵蓋各類急性傷口（如外傷、術后傷口等）、慢性傷口（如感染性傷口、糖尿病足潰瘍、下肢動靜脈潰瘍等）護理，術后更換造口袋、造口及周圍皮膚并發癥的預防及處置，住院患者常見皮膚損傷（如壓力性損傷、失禁性皮炎、皮膚撕裂傷等）的預防及管理，傷口健康教育與咨詢。

1.4.3運作模式" 住院期間，傷口專科護士每日參與科室醫療查房，共同評估傷口情況，協助制訂傷口治療方案，并在主管醫生明確影響傷口愈合的全身性高風險因素（如營養不良、糖尿病、凝血功能障礙等）以及處理傷口（如手術清創、手術縫合等）后，全面負責患者傷口護理，若出現緊急情況，及時處理并與值班醫生、管床護士溝通。若患者需要轉診到專科聯盟醫院，由傷口專科護士對接聯盟單位聯絡員，完成傷口及處置情況的交接與指導。患者出院后，若需要在傷口護理門診復診，由傷口專科護士幫助患者預約掛號；若患者行動不便，可在“快醫健康”移動應用程序上預約，由護理專家組提供上門換藥服務；若患者居家自行護理傷口，可在微信小程序“綿醫通”上，聯系護理專家組對傷口護理進行線上指導。在此期間，若患者出現傷口護理無效或病情加重，由傷口全程化護理管理團隊會診處置，必要時入院治療。運作模式見圖4。

2應用評價

2.1試運行及正式運行

2022年6月，進行為期1個月的護理路徑試運行。護理管理團隊成員集中培訓路徑運作模式、關鍵環節和重點注意事項等，護理路徑涉及人員通過多次演練熟練掌握護理路徑，同時團隊成員識別護理路徑可能存在的問題、促進與障礙因素，并召集團隊討論，以不斷完善護理路徑。2022年7月-12月正式在普外科應用。

2.2數據收集與處理

采用整群抽樣法，收集護理路徑運行前（2022年1月-5月）及正式運行后（2022年7月-12月）的傷口專科護理質量、運營效率和滿意度數據。傷口專科護理質量評價指標包括院內壓力性損傷發生率、造口及周圍皮膚并發癥發生率2個指標，運營效率評價指標包括I類切口感染率、平均住院時間、住院期間平均換藥費用、傷口平均愈合時間、向下轉診人次和傷口居家護理人次6個指標，滿意度評價指標包括住院患者滿意度和科室醫生滿意度2個指標。其中：院內壓力性損傷發生率、I類切口感染率、平均住院時間、住院期間平均換藥費用、向下轉診人次從醫院HIS系統調取；造口及周圍皮膚并發癥發生率、傷口居家護理人次、傷口平均愈合時間由普外科全職傷口專科護士記錄；滿意度數據通過問卷調查獲取。由于目前沒有客觀評價傷口護理滿意度的調查問卷，故自行設計調查表（分為患者版和醫生版），調查內容包括全程化傷口護理方式、傷口專科護士技術水平、傷口專科護士服務質量、傷口專科護士服務態度4個維度，共計10個條目，采用 Likert 3級評分法，從“滿意”到“不滿意”依次賦3分、2分、1分 ，問卷總分10分～30分。以總分≥24分的人次占總調查人次的比例作為滿意評價結果。

采用SPSS 27.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數 ± 標準差（x±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）及四分位數（P25，P75，）表示，計量資料采用頻數和率表示。符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。

2.3應用效果

專科護士主導的全程化傷口護理路徑實施后，普外科的院內壓力性損傷發生率、造口及周圍皮膚并發癥發生率顯著降低（P＜0.05），患者平均住院時間、傷口平均愈合時間縮短（P＜0.05），住院期間換藥費用降低（P＜0.05），向下轉診人次、居家護理人次顯著增加（P＜0.05），患者和醫生滿意度顯著提高（P＜0.05）。見表1。

3討論

“國考”背景下，科學化、精細化的護理管理是醫院良好運行的基礎［13］。《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025年）》［14］指出，要以滿足患者臨床護理需求為導向，優先在危重癥、急診、傷口造口等領域，推動臨床護理向專業化發展。因此，以患者傷口專科護理需求為出發點，以傷口專科護士隊伍為主導，以與傷口專科護理工作緊密相關的質量指標為著力點，基于協同理論構建專科護士主導的全程化傷口護理路徑，不僅符合我國當前政策形勢，而且能進一步挖掘護理專業價值。

第一，全程化傷口護理路徑充分體現了護士的專業價值。在傳統診療和護理工作中，醫生和護士往往各司其職，即醫生決策、護士執行，護士的工作內容較少涉及臨床決策［15］。而護理專科化發展是衡量護理專業化水平的重要標志。傷口專科護士雖然是我國發展較早、較成熟的專科護士類型之一，但由于我國專科護理起步較晚，仍存在管理層不重視、崗位設置不明確、規章制度不健全等問題［5］。本研究中臨床護理路徑由傷口專科護士主導，全面負責患者傷口管理，如參與醫療查房、共同制訂傷口診療方案、獨立進行傷口換藥操作等，并設置傷口專科護士專（兼）職崗位，健全相應準入考核、崗位職責等規章制度。這在一定程度上打破了以往醫生和護士的職責劃分界限，更傾向于按照專業技能進行職責劃分，豐富了傷口護理服務內涵，為護士職業發展提供了更多方向，使專科護士的工作價值得以體現。

第二，全程化傷口護理路徑有利于患者傷口延續性管理。在實施該路徑之前，患者住院期間傷口管理主要由臨床醫生負責。盡管臨床醫生具備全面的醫學知識和豐富的臨床經驗，但由于其工作重心在于疾病的診斷和治療，對傷口的關注度較低，處理不夠及時，尤其是缺乏對患者出院后傷口的延續性管理。本研究護理路徑中，患者住院期間，由專職傷口專科護士全面負責、醫-護-技多學科協作支持，為患者制訂了傷口綜合治療方案。患者出院后，根據患者具體情況，為其提供了傷口護理門診復診、轉診到傷口專科聯盟醫院繼續治療、居家傷口護理三種選擇。該路徑兼具內外部相協同及橫縱向相協同的特點，既減輕了臨床醫生的工作負荷，又為患者提供了從入院、轉診、出院到居家的全程化傷口護理服務，在提高專科護理質量及醫院運營效率的同時，還提高了醫生及患者滿意度。

第三，全程化傷口護理路徑為傷口管理模式提供了新方向。在國內外傷口護理管理模式相關報道中，被廣泛關注的專科聯盟管理模式、多學科協作管理模式都各有利弊［7］。專科聯盟管理模式是在分級診療背景下形成的一種符合醫療衛生資源合理分配要求的管理模式。多學科協作管理模式是以人為中心，著力為疑難慢性傷口患者提供規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。隨著互聯網的發展，基于現代化信息技術的管理模式也逐漸被關注。本研究全程化傷口護理路徑融合了專科聯盟管理模式、多學科參與管理模式及基于現代化信息技術管理模式的精華。一是基于傷口專科聯盟，發揮三級醫院的輻射作用，引導優質醫療資源下沉；二是依托多學科團隊緊密協作，為疑難慢性傷口患者制訂綜合治療方案；三是依托微信、移動應用程序等幫助患者便利就診。此外，在普外科的實踐也證實了該護理路徑的可行性和有效性，為未來傷口管理模式提供了新方向。

本研究結果顯示，實施專科護士主導的全程化傷口護理路徑能提高專科護理質量、醫院運營效率及醫生和患者滿意度，但這些評價指標可能受多方面因素影響，且該路徑僅在普外科運用。未來有必要進一步推廣到其他臨床科室，以形成更科學、可操作性強的全程化傷口護理路徑，為傷口專科護理質量持續提升提供參考。

參考文獻

［1］鄭" 軍， 徐" 薇， 陳" "虹， 等. “國考”背景下三級公立醫院護理管理內控評價指標體系構建研究［J］. 中國衛生質量管理， 2023， 30（9）： 43-49.

［2］國家衛生健康委. 關于印發全國護理事業發展規劃（2021—2025年）的通知：國衛醫發〔2022〕15號［EB/OL］. （2022-04-29）［2024-07-06］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-05/09/conten t_5689354.htm.

［3］CARTER MJ， DAVANZO J， HAUGHT R， et al. Chronic wound prevalence and the associated cost of treatment in Medicare beneficiaries： Changes between 2014 and 2019［J］. Journal of Medical Economics， 2023， 26（1）： 894-901.

［4］洪" 濤， 梁月梅， 陳瀚熙， 等. 傷口造口專科護士能級管理現狀調查［J］. 護理研究， 2021， 35（7）： 1241-1243.

［5］田君葉， 張佩英， 丁炎明. 我國傷口造口失禁專科護士工作現狀調查［J］. 中華現代護理雜志， 2021， 27（6）： 747-753.

［6］苗姣娜， 何" 葉， 王元姣. 臨床護理路徑在腦卒中患者康復護理中的應用進展［J］. 護士進修雜志， 2023， 38（2）： 141-144，163.

［7］胡愛玲， 陳" 琳， 周" 青， 等. 慢性傷口管理模式的研究進展［J］. 中國護理管理， 2023， 23（4）： 496-500.

［8］姬雄華， 張浩洋， 馮" 飛. 基于協同理論的醫療聯合體文化建設機制與路徑研究［J］. 衛生軟科學， 2023， 37（6）： 14-19.

［9］邵" 燕， 孫志琴， 丁彩艷. 江蘇省護理專科門診開設情況調查與分析［J］. 中國衛生質量管理， 2020， 27（3）： 69-72.

［10］鄭海虹， 陳少芝， 許穎慧. 以專科護士為主導的項目管理在心血管內科壓瘡質量控制中的應用［J］. 齊魯護理雜志， 2022， 28（20）： 72-74.

［11］李虹彥， 孫佳男， 張" 晴， 等. 以傷口專科護士為主導的鏈式管理路徑在乳腺癌患者癌性傷口中的應用［J］. 中國護理管理， 2022， 22（8）： 1121-1126.

［12］劉" 靜，陳英耀，柯" 雄，等.三級公立醫院績效考核指標權重及評分辦法制定的思考［J］.中國醫院管理，2020，40（12）：53-56.

［13］國家衛生健康委辦公廳.關于印發國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）的通知：國衛辦醫政函〔2023〕49號［EB/OL］. （2023-02-27）［2023-12-10］.https：//www.gov.cn/zhengce/zhengce ku/2023-03/02/content_5744105.htm.

［14］國家衛生健康委，國家中醫藥管理局. 關于印發進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）的通知：國衛醫政發〔2023〕16號［EB/OL］. （2023-06-15）［2024-07-06］. https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202306/content_688730 3.htm.

［15］羅家音， 孫" 超， 許政曦， 等. 傷口治療師主導的護理管理模式在癌性傷口圍手術期的應用［J］.中國護理管理， 2022， 22（8）： 1131-1135.

通信作者：

蔣慶麗：電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院/綿陽市中心醫院主管護師

E-mail：jiangqingli2023@163.com

收稿日期：2024-04-29

修回日期：2024-07-06

責任編輯：任紅霞