2期壓力性損傷創面處理策略最佳證據總結

[摘要]目的：檢索并總結2期壓力性損傷創面處理相關證據，形成科學、實用的創面處理策略，為臨床醫務人員實踐提供規范指引。方法：系統檢索國內外指南網＼相關組織機構官方網站及數據庫中2期壓力性損傷創面處理相關證據，進行方法學質量評價后對證據進行提取、匯總和主題歸納。結果：最終納入文獻8篇，其中指南3篇、系統評價1篇、證據總結3篇及RCT研究1篇，提煉出6個維度（傷口評估、疼痛管理、周圍及組織清潔、創面處理、傷口記錄及質量管理），共21條證據主題。結論：臨床護士，特別是非傷口專科護士可遵循最佳證據為2期壓力性損傷患者實施標準化創面處理策略，促進創面愈合，改善患者健康結局。

[關鍵詞]壓力性損傷；創面處理；循證醫學；證據總結

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0020-06

Summary of the Best Evidence on Stage 2 Pressure Injury Wound Management Strategies

LUO Liqun1， GUO Yuan2， WEN Xiulin1， WANG Han1， WANG Jingrong3， XIAO Qian4， SU Liuju4， ZHOU Min4

（ 1.Nursing Department， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi， China; 2.Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi， China; 3.Surgical Department， the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xi'an 710032， Shaanxi， China; 4.School of Public Health， Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xianyang 712046， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To search and summarize the relevant evidence of wound management for stage 2 pressure injury， and to form a scientific and practical wound management strategy， providing standardized guidance for clinical medical personnel in practice. Methods" Systematically search domestic and international guide websites， official websites of relevant organizations， and databases for evidence related to stage 2 pressure injury wound management. After conducting methodological quality evaluation， extract， summarize， and summarize the evidence. Results" Therewere ultimately included in 8 literature， including 3 guidelines， 1 systematic review， 3 evidence summaries， and 1 RCT study. Six dimensions were extracted （wound assessment， pain management， peripheral and tissue cleaning， wound management， wound recording， and quality management）， totaling 21 evidence themes. Conclusion" Clinical nurses， especially non wound specialist nurses， can follow the best evidence to implement standardized wound management strategies for patients with stage 2 pressure injury， promote wound healing， and improve patient health outcomes.

Key words： pressure injury; wound treatment; evidence-based medicine; evidence summary

全球成人住院患者壓力性損傷（Pressure injury，PI）的患病率已經高達12.8%[1-2]，每年用于PI預防及治療的直接衛生經濟支出高達250億美元，PI已成為全球衛生保健系統面臨的嚴重問題。有研究報告顯示，我國成人住院患者PI現患率為1.67%[3]，其中55.8%為2期PI。2期PI主要特征[4]為表皮及部分真皮層缺失，也可表現為完整或破損的漿液性水皰，但傷口床有活性，及時、正確的處理方法對促進創面轉歸至關重要，如果不能得到及時有效的處理，可迅速發展至壞死潰瘍期，嚴重威脅患者的生命健康[5-6]。當前傷口專科護士數量并不能滿足臨床實際需求，培養護士創面處理能力是提高2期PI傷口愈合率、改善患者健康結局的關鍵。因此，本研究對2期PI創面處理策略進行最佳證據總結，形成規范的循證實踐方案，指導臨床護士正確處理2期PI創面，促進創面及時轉歸，以期為今后的創面管理提供具體的參考和支持。

1" 資料和方法

1.1 構建循證問題：采用PIPOST[7]模式提出護理問題，具體如下。①臨床轉化的目標人群為患有2期PI的患者；②干預方法包括傷口評估、疼痛管理、組織清潔、創面處理、傷口記錄及質量管理；③應用證據的專業人員為病房非傷口?？谱o士；④結局指標為患者的傷口愈合率、傷口面積、滲液量、視覺模擬評分等；⑤證據應用的場所為筆者醫院所有護理單元；⑥證據資源種類為指南、專家共識、系統評價。本研究經過復旦大學循證護理中心的審核，項目注冊號為ES20221000。

1.2 證據檢索策略：按照證據資源“6S”模型[8]，以中文檢索詞“壓瘡/壓力性損傷/褥瘡/壓傷/壓力性潰瘍”、“評估/處理/治療/護理”、“指南/系統評價/Meta分析/證據總結/共識”和英文檢索詞\"pressure ulcer/ pressure injury/ pressure sore/ pressure damage/ decubitus ulcer/ PI/ PU\"、\"Assessment/ management/ treatment/ Nursing\"、\"guideline/ systematic review / Meta-analysis / evidence summary/ consensus\"，檢索相關的臨床實踐指南、系統評價/Meta分析等文獻。以Pubmed為例，檢索式為（Adult OR Adults）AND（Hospitalization OR Hospitalizations）AND（Pressure Ulcer OR Pressure Ulcer OR Ulcer，Pressure OR Ulcers，Pressure OR Bedsore OR Bedsores OR Pressure Sore OR Pressure Sores OR Sore，Pressure OR Sores，Pressure OR Bed Sores OR Bed Sore OR Sore，Bed OR Sores，Bed OR Decubitus Ulcer OR Decubitus Ulcers OR Ulcer，Decubitus OR Ulcers，Decubitus）AND（Assessment OR management OR treatment OR Nursing OR Nursings）AND（guideline OR systematic review OR Meta-analysis OR evidence summary OR consensus）。檢索網站及數據庫：①國際指南網（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床醫學研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、Cochrane圖書館、OVID循證數據庫、UP TO DATE；②相關領域的國際專業學會或協會網站：美國傷口造口失禁協會（Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）、美國國家PI咨詢委員會（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）、歐洲PI咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、泛太平洋PI聯盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）；③綜合數據庫：包括PubMed、Embase、CINAHL、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）。將檢索時限確定為2013年7月1日-2023年7月1日。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準：研究對象為成年住院患者，并患有2期壓力性損傷；資料類型為臨床指南、專家意見、證據總結、系統評價以及Meta分析；發表語種為中文或英文。

1.3.2 排除標準：出版物重復、信息不完整且無法獲得全文的文獻；文獻質量評價過低的研究。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻質量評價人員選擇標準：有系統循證護理學習的經歷；取得國際傷口/造口治療師文憑或省級以上傷口?？谱o士/治療師證書；碩士及以上學歷。

1.4.2 文獻質量評價過程：所有相關文獻的質量由兩名接受過循證護理系統培訓的評估人員根據評估標準進行獨立評估，意見出現分歧時，由2名評價者協商；不能達成一致時請第3人共同討論，并對該文獻做出納入、排除的決定。

1.4.3 文獻質量評價標準：為了確?？茖W研究結果的準確性，使用《指南研究與評價工具》（Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）[9]評價指南質量，包括6個維度，共23個條目和附加的2個全面評價條目。每個條目按1～7分進行評分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個維度得分為各條目得分之和，計算其標準化百分比，6個維度得分標準化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個維度得分標準化百分比為30%～60%，且＜3個維度得分標準化百分比＜30%為B級推薦；≥3個維度得分標準化百分比＜30%為C級推薦（不推薦），本研究納入A級推薦和B級推薦的指南。系統評價采用AMSTAR 2.0（2017年更新版）[10]評價，共包含16個條目，每個條目被評為“是”、“部分是”、“否”；依據CASE清單[11]獨立評價證據總結質量，共包含11個條目，每個條目被評為“是”、“部分是”、“否”；隨機對照試驗（Randomized ccontrolled trial，RCT）：采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）的質量評價工具[12]，該工具包含13個評價條目，評價者需對每個條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷，并經過小組討論，決定是否納入。

1.5 證據提取與匯總：在對被遴選的證據進行提取與匯總時，由2位學者根據證據的性質、出處、主題和出版年代等信息逐一篩選。提取納入文獻中與2期PI創面處理的相關意見，對于英文文獻所提取的意見由精通英語的傷口治療師進行翻譯。根據JBI 2014版JBI循證衛生保健中心提供的證據級別系統[13]，對相關證據進行細致評估和歸納。

2" 結果

2.1 納入文獻的一般特征：本研究初步檢索相關文獻819篇，通過排查重復的內容、瀏覽標題、摘錄并完整地閱讀整篇文獻，最終納入8篇文獻，包括指南3篇[14-16]、系統評價1篇[17]、證據總結3篇[18-20]、RCT1篇[21]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果：共納入3篇指南[14-16]，其中1篇[14]來源于RNAO，1篇來源于EPUAP[15]，1篇來源于PubMed[16]，根據AGREE Ⅱ[9]評價標準，各指南推薦意見兩個為A級，1個B級，予以納入。其質量評價結果見表2。

2.2.2 系統評價質量評價結果：共納入1篇系統評價[17]，來源于CochraneLibrary，其中條目12為“部分是”以外，其余均為“是”，經過小組討論，最終確認這篇文獻被納入研究。

2.2.3 證據總結質量評價結果：根據文獻篩選結果，目前已包括了3篇證據總結[18-20]，全部來源于CNKI，采用CASE清單[11]進行了評價，各問題結構都相對完善，且總體效率較好，應予納入，具體結論和質量評價結果見表3。

2.2.4 RCT質量評價結果：共納入1篇RCT[21]研究，來源于CNKI，其“是否對干預者實施了盲法”、“是否對結果測評者實施了盲法”及“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析”評價為“不清楚”外，其余所有條目均為“是”，最終確認這篇文獻被納入研究。

2.3 證據匯總及分級：本研究從傷口評估、疼痛管理、周圍及組織清潔、創面處置、傷口記錄及質量改進6個方面進行證據匯總，最終提取了21條2期壓力性損傷創面處理策略的最佳證據，見表4。

3" 討論

壓力性損傷是感覺/活動障礙、慢性疾病和老年患者的嚴重并發癥之一，其中，2期壓力損傷最為常見，且容易發展成慢性難治性傷口，伴發感染、敗血癥和全身衰竭，甚至導致患者死亡[22]。國家衛生健康委辦公廳2023年發布《護理專業醫療質量安全改進目標（2023年版）》[23]，將住院患者2期及以上院內PI發生率作為護理指標進行質量監管。一旦發生2期及以上壓力性損傷，對創面進行正確、及時的處理對創面轉歸至關重要。但據調查[24]，壓力性損傷采用傳統創面處理其愈合率不到40.00%，分析原因，可能與缺乏科學性、規范性的創面處理策略息息相關。目前，雖然很多國家及機構已制定較多的壓力性損傷相關臨床指南、系統評價及共識等[25-27]，對于創面處理具有一定意義，但臨床指南篇幅較長、數量有限，系統評價信息零散，數量眾多，亟需便于臨床實踐的、具有整合性的、高度聚焦的證據總結，以促進證據的傳播與應用。鑒于此，本研究對于2期壓力性損傷患者創面處理策略進行了總結，從傷口評估到組織清潔、處理再到質量管理計劃的改進，以期實現臨床壓力性損傷閉環管理，做到全面質量管理，達到嚴謹化的過程管理，提高管理效能。

有效的壓力性損傷評估可幫助醫護人員做出臨床決策，提高創面診療方案的準確性[28]。在創面處理前，應對創面的部位、面積、創面顏色、滲液等輔以相關工具進行詳細評估，根據評估結果，提供個性化的創面處理策略。目前，國內外針對壓力性損傷評估內容十分豐富，工具選擇范圍較廣，加之醫護人員工作繁忙，因此選擇簡便、結構效度高、反應性強的評估工具尤為重要。對于創面評估，指南建議[14]使用PUSH量表，該量表用于評估時省時省力，且已成為動態監測壓力性損傷創面處理效果和愈合過程的重要評估工具，推薦用于臨床。陽健美等[29]研究發現，疼痛專項管理有利于創面肉芽組織生長和創面愈合，幫助患者早期恢復。從而，本研究建議在患者初診時就應該檢查創面相關性疼痛，包括創面處理前、后，同時在進行疼痛評估時應考慮身體、心理、社會等多方面因素，明確疼痛原因，采用合適的疼痛緩解措施減輕患者身體或創面痛苦。碎屑、細菌、壞死組織存在于創面時可導致創面經久不愈，所以創面清潔是重啟創面愈合的關鍵環節[30]。證據推薦醫護人員、患者及家屬使用合適的pH中性的皮膚清洗液清洗傷口組織及周圍皮膚，每日按需清洗，并保證一定的清洗范圍，有助于創面愈合所需的平衡環境。局部創面處理是壓力性損傷管理的重要內容，敷料是主要工具之一[31]。目前，尚無一款敷料能適用于所有創面，證據建議醫護人員應根據壓力性損傷狀況、患者和/或主要照顧者的目標、自我護理能力及傷口敷料成本效益選用合適的敷料。以上證據還認為，不同性能敷料的適應證存在較大差別，需要根據傷口床不同特征及滲液量變化來選擇合適的敷料。由于壓力性損傷創面形態各異，在處理的階段中其形狀和處理方法不斷發生變化，僅書面記錄很難精確表現傷口特點，如果對患處各個步驟未能做出精確記錄，在具體判斷效果上也可能造成記錄含糊，最終評估療效也會受到影響。鑒于此，本研究通過對納入證據的匯總分析，建議醫護人員在創面處理前后選用合適的評估工具并采用圖文結合方式進行創面動態監測，以實現創面不同時期的多次展示、對比。為促進證據更好的轉化，本研究第20、21條證據緊扣醫療質量安全改進目標工作核心策略[23]，建議組織層面積極納入質量改進計劃，包括循證的政策、流程、標準化文件及建立激勵約束機制，規范工作制度和實施措施，強調對護理流程的細致把關，以確保每一步都能達到最佳效果。

本研究嚴格遵循循證研究的方法，對2期壓力性損傷患者的創面處理相關證據審校和質量評價，從傷口評估、疼痛管理、皮膚及組織清潔、創面處理、傷口記錄及質量管理六個維度進行了最佳證據總結，最終遴選出了21條證據，旨在形成規范化的創面處理流程，從而將醫療及護理的管理程序化，規范證據實施者的行為。由于受患者年齡、身體狀況等個體性差異影響，臨床護士應充分考慮患者的獨特性及結合患者意愿，選擇具有針對性、可行性的證據進行臨床轉化。

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[收稿日期]2023-10-08

本文引用格式：羅利群，郭媛，溫繡藺，等.2期壓力性損傷創面處理策略最佳證據總結[J].中國美容醫學，2024，33（12）：20-25.