舒芬太尼輔助全麻方案在子宮肌瘤手術(shù)中的麻醉效果

【摘要】 目的：探討舒芬太尼輔助全麻方案在子宮肌瘤手術(shù)中的效果。方法：前瞻性選取2022年4月—2024年3月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的106例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（n=53）與觀察組（n=53）。對(duì)照組采用芬太尼輔助全麻方案，觀察組采用舒芬太尼輔助全麻方案。對(duì)比兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)（拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間），對(duì)比兩組麻醉前（T0）、插管后即刻（T1）、氣腹建立后即刻（T2）、氣腹建立后10 min（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），對(duì)比兩組應(yīng)激指標(biāo)[谷氨酸（Glu）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）]水平及不良反應(yīng)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。T1、T2、T3、T4時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組MAP、HR水平均低（Plt;0.05）。術(shù)后3 d，相較于對(duì)照組，觀察組Glu、NE、Cor水平均低（Plt;0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（5.66% vs 28.30%）（Plt;0.05）。結(jié)論：相較于芬太尼，應(yīng)用舒芬太尼輔助全麻方案的子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼 芬太尼 腹腔鏡手術(shù) 子宮肌瘤 血流動(dòng)力學(xué)

Anesthetic Effect of Sufentanil Assisted General Anesthesia Scheme in Hysteromyoma Surgery/XIONG Kai， HAN Nanhuo， WU Weifang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： -150

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Sufentanil assisted general anesthesia scheme in hysteromyoma surgery. Method： A total of 106 patients undergoing laparoscopic myomectomy in the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University from April 2022 to March 2024 were prospectively selected and divided into control group （n=53） and observation group （n=53） by random number table method. The control group was treated with Fentanyl assisted general anesthesia scheme， and the observation group was treated with Sufentanil assisted general anesthesia scheme. Anesthesia-related indexes （extubation time， spontaneous breathing recovery time， emergence time and orientation recovery time） were compared between the two groups. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the two groups were compared before anesthesia （T0）， immediately after intubation （T1）， immediately after pneumoperitoneum establishment （T2）， 10 min after pneumoperitoneum establishment （T3） and at the end of surgery （T4）. The levels of stress indexes [glutamate （Glu）， norepinephrine （NE）， cortisol （Cor）] and adverse reactions were compared between the two groups. Result： Compared with control group， the extubation time， spontaneous breathing recovery time， emergence time and orientation recovery time in observation group were earlier， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At T1， T2， T3 and T4， the MAP and HR levels in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. 3 days after surgery， compared with control group， the levels of Glu， NE and Cor in observation group were lower （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was lower than that in control group （5.66% vs 28.30%） （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with Fentanyl， patients undergoing hysteromyoma surgery with Sufentanil assisted general anesthesia scheme have faster postoperative recovery， more stable hemodynamics， and higher safety.

[Key words] Sufentanil Fentanyl Laparoscopic surgery Hysteromyoma Hemodynamics

First-author's address： Department of Anesthesiology， the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.035

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種良性腫瘤，主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，多發(fā)于30～50歲女性，該病的發(fā)病率在育齡婦女中可達(dá)25%[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，治療子宮肌瘤安全、高效，且術(shù)后并發(fā)癥少。但作為侵入性手術(shù)，需對(duì)患者進(jìn)行全麻，而麻醉藥物應(yīng)用不當(dāng)則會(huì)影響患者生命安全[2]。因此麻醉藥物的選擇具有十分重要的臨床意義。芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在臨床廣泛應(yīng)用，然而，既往研究報(bào)道，使用芬太尼麻醉的患者出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)心血管的影響較大[3]，說(shuō)明麻醉藥物方案仍有優(yōu)化空間。舒芬太尼具有起效快、應(yīng)激輕、無(wú)組胺釋放、組織血液灌注好等優(yōu)勢(shì)[4]。因此，本研究旨在對(duì)比舒芬太尼與芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)等的影響，以期為臨床麻醉藥物優(yōu)化提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2022年4月—2024年3月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的106例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證[6]；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（4）無(wú)藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物；（2）伴有重要臟器功能不全；（3）有消化道潰瘍、惡性腫瘤；（4）有血液性疾病；（5）有精神疾病；（6）有過(guò)敏史；（7）既往腹部手術(shù)史。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=53）、對(duì)照組（n=53）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組：芬太尼輔助全麻方案。行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。開(kāi)放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品（生產(chǎn)廠家：江西制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H36020685，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）與0.1 g苯巴比妥鈉[生產(chǎn)廠家：津藥和平（天津）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：1 mL︰0.1 g]。靜脈注射0.2 mg/kg維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：北京世橋生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084050，規(guī)格：4 mg）、1 μg/kg瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）、1～2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格：50 mL︰1 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈滴注3 μg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg），5 min后插管，術(shù)中持續(xù)用量為2 μg/（kg·h），術(shù)中持續(xù)泵入5～6 mg/（kg·h）丙泊酚、3～4 mg/h維庫(kù)溴銨，吸入0.6%～1.3%安氟醚（生產(chǎn)廠家：上海雅培制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059910，規(guī)格：250 mL）維持全身麻醉。手術(shù)完成前10 min停用芬太尼、安氟醚、維庫(kù)溴銨，手術(shù)完成前5 min停用丙泊酚。

觀察組：舒芬太尼輔助全麻方案。麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組相同。靜脈滴注0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg），5 min后插管，術(shù)中持續(xù)用量為0.2～0.25 μg/（kg·h），術(shù)中持續(xù)泵入5～6 mg/（kg·h）丙泊酚、3～4 mg/h維庫(kù)溴銨，吸入0.6%～1.3%安氟醚維持全身麻醉。手術(shù)完成前10 min停用舒芬太尼、安氟醚、維庫(kù)溴銨，丙泊酚在手術(shù)完成前5 min停用。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉相關(guān)指標(biāo)。記錄觀察組和對(duì)照組患者拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間并進(jìn)行對(duì)比。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)觀察組及對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR水平，分別于麻醉前（T0）、插管后即刻（T1）、氣腹建立后即刻（T2）、氣腹建立后10 min（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）記錄。（3）應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d抽取兩組患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)兩組患者谷氨酸（Glu）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（4）不良反應(yīng)。記錄兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。用Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組：年齡33～52歲，平均（40.79±5.25）歲；

ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)24例；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.63±1.78）kg/m2。觀察組：年齡32～54歲，平均（41.63±5.76）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)26例；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平均（22.95±2.03）kg/m2。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組患者拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)MAP、HR水平對(duì)比

T0時(shí)，兩組MAP、HR對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，相較于對(duì)照組，觀察組上述指標(biāo)均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組Glu、NE、Cor水平對(duì)比

術(shù)前兩組Glu、NE、Cor水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后3 d，觀察組Glu、NE、Cor水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌細(xì)胞增生引起的女性生殖系統(tǒng)疾病，屬于良性腫瘤，在育齡期婦女中患病率較高，對(duì)女性健康造成較大威脅。患者在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)因手術(shù)體位、插管、氣腹壓力等因素引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著波動(dòng)[7]。焦俊萍等[8]研究顯示，不當(dāng)?shù)穆樽矸桨缚捎绊懟颊哳A(yù)后。因此，制訂可靠、有效的麻醉方案至關(guān)重要。舒芬太尼的藥理活性與芬太尼相近，但需達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，舒芬太尼的使用劑量更少，這有利于降低藥物副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且減少了對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響[9-10]。基于此，本研究對(duì)使用芬太尼與舒芬太尼患者的麻醉效果進(jìn)行對(duì)比分析。

本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組患者拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均早（Plt;0.05），說(shuō)明術(shù)中使用舒芬太尼麻醉維持的患者術(shù)后恢復(fù)更快。這是因?yàn)槭娣姨崮軌蚋咝е雇矗g(shù)中使用較低的劑量即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，藥物在患者體內(nèi)的累積少，術(shù)后清醒更快。國(guó)外有學(xué)者在研究中指出，舒芬太尼具有高脂溶性，能夠快速穿過(guò)血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且舒芬太尼代謝快，無(wú)活性代謝物，組織蓄積少[11]。此外，舒芬太尼在血漿中的初始分布半衰期很短，為3～7 min，這意味著進(jìn)入血液后會(huì)被快速分布到其他組織，如肌肉和脂肪，從而使其能夠更快地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[12]。巴春雨[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，相較于瑞芬太尼與丙泊酚的復(fù)合麻醉方案，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉效果更好，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。

在本研究中，T1、T2、T3、T4時(shí)，同對(duì)照組比較，觀察組MAP、HR水平均低（Plt;0.05），說(shuō)明與芬太尼對(duì)比，使用舒芬太尼對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。藥代動(dòng)力學(xué)表明舒芬太尼對(duì)μ阿片受體具有高度的選擇性和親和力，低劑量下便能產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少了對(duì)其他受體（如δ、κ受體）不必要的激活，從而可減輕MAP、HR的波動(dòng)[14]。此外，舒芬太尼的迅速分布能減少藥物因蓄積而對(duì)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)作用，有效降低了患者出現(xiàn)心律失常和心肌再灌注的風(fēng)險(xiǎn)。魏立國(guó)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與瑞芬太尼對(duì)比，舒芬太尼作用下患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均更低，且波動(dòng)更小，本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，相較于對(duì)照組，觀察組Glu、NE、Cor水平均更低（Plt;0.05），表明使用舒芬太尼維持麻醉患者的應(yīng)激反應(yīng)更輕。舒芬太尼作為μ阿片類受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)與神經(jīng)系統(tǒng)中的μ阿片類受體相結(jié)合產(chǎn)生作用。Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，舒芬太尼與受體結(jié)合后鈣離子通道關(guān)閉，鈣離子濃度降低，從而抑制Glu釋放；NE是交感神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)，參與心血管調(diào)節(jié)和應(yīng)激反應(yīng)，在舒芬太尼的作用下，交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，NE的釋放量減少；Cor是由腎上腺皮質(zhì)分泌的應(yīng)激激素，受下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控，舒芬太尼進(jìn)入人體后，可通過(guò)作用于下丘腦和垂體，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，進(jìn)而可降低Cor的生成[16-18]。葉光磊等[19]對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻患者展開(kāi)的一項(xiàng)研究顯示，與單獨(dú)使用輕比重羅哌卡因相比，聯(lián)合舒芬太尼能明顯降低患者兒茶酚胺、Cor及Glu水平，本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（Plt;0.05），說(shuō)明使用舒芬太尼的麻醉方案更安全。這是因?yàn)槭娣姨崧樽韺?shí)現(xiàn)了低劑量高效能，且因其半衰期短、代謝快，藥物在人體內(nèi)的總負(fù)荷少，因此極大地降低了呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生概率。相關(guān)研究顯示，由于舒芬太尼能夠低劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，臨床能更靈活地進(jìn)行個(gè)體化劑量給藥，在保證患者最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)[20]，本研究結(jié)果與之相符。

綜上，在子宮肌瘤切除術(shù)中使用舒芬太尼輔助全麻對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，能明顯減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果好，且安全。

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（收稿日期：2024-07-17） （本文編輯：陳韻）