微創前外側入路全髖關節置換術治療股骨頸骨折的效果及對患者術后早期功能恢復的影響

【摘要】目的 研究微創前外側（OCM）入路全髖關節置換術（THA）在治療股骨頸骨折（FNF）方面的效果，以及對患者術后早期功能恢復的影響，為臨床治療提供參考依據。方法 選取116例于徐州市賈汪區人民醫院接受治療的FNF患者納入研究，選例時間為2022年1月至2023年12月。通過隨機數字表法，將這些患者分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組患者接受常規后外側切口（PLA）入路THA，觀察組患者接受OCM入路THA。比較兩組患者圍手術期指標、Harris髖關節評分（HHS）、世界衛生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）評分、并發癥發生情況。結果 觀察組患者術中出血量、術后引流量均少于對照組，切口長度小于對照組，手術時間短于對照組（均Plt;0.05）。術后1個月，觀察組患者各項HHS評分均高于對照組（均Plt;0.05）。術后3個月，觀察組患者各項WHOQOL-BREF評分均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 采用OCM入路進行THA治療FNF患者，可改善患者臨床癥狀，增強髖關節功能，提高生活質量，且具有較高的安全性，在臨床上具有廣泛的應用前景。

【關鍵詞】微創前外側入路；全髖關節置換術；股骨頸骨折

【中國分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0007.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.003

股骨頸骨折（femoral neck fracture， FNF）臨床發病率較高，通常與患者骨質疏松、骨量流失有關，常見臨床表現為患處疼痛、活動受限，且隨著病情的發展會導致股骨頭壞死等嚴重后果，嚴重威脅患者身體健康[1]。因此，對FNF患者做到早發現、早治療十分重要。全髖關節置換術（total hip arthroplasty， THA）是臨床治療FNF的主要措施，有助于患者恢復關節正常功能。該手術的入路方式較多，較常見的方式為后外側入路（posterolateral approach， PLA），該入路方式具有操作簡單等優點，但術中需大范圍切開并剝離組織，手術創傷較大，且易引發感染等，不利于患者術后康復[2]。因此，需探尋更為安全、有效的入路方式，以提高治療效果。微創前外側入路（orthopadische chirurgie munchen， OCM）對常規PLA進行改良，能保留肌腱止點及肌肉的完整性，便于直接觀察髖臼和股骨[3-4]。本研究選取116例FNF患者作為試驗對象，探討OCM入路THA治療FNF的效果及對患者術后早期功能恢復的影響，旨在為臨床實踐提供指導和支持，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取116例于徐州市賈汪區人民醫院接受治療的FNF患者納入研究，選例時間為2022年1月至2023年12月。通過隨機數字表法，將這些患者分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組患者男、女比例為32：26；組內最小年齡50歲、最大年齡80歲，平均（65.38±2.40）歲；左、右側骨折分別為34、 24例。觀察組患者男、女比例為34：24；組內最小年齡52、最大年齡79歲，平均（65.23±2.46）歲；左、右側骨折分別為36、 22例。兩組患者資料無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。該研究符合徐州市賈汪區人民醫院醫學倫理倫理規范，知情規范均已與患者和家屬明確并簽署同意書。納入標準：⑴結合X線或CT檢查確診為FNF[5]，伴有明確外傷史；⑵單側骨折、初次發病；⑶符合THA的手術指征[5]。排除標準：⑴存在髖部手術史者；⑵存在嚴重基礎性疾病、髖關節骨性關節炎者；⑶存在其他部位骨折，需同期進行手術者；⑷存在重要器官功能障礙者；⑸存在認知功能障礙者；⑹手術耐受性較差者；⑺存在惡性腫瘤者；⑻存在傳染性疾病者；⑼存在自身免疫性疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者均進行腰硬聯合麻醉，并確保手術床處于水平狀態。將患者患側肢體抬高，同時調整兩側髂前上棘，保證其處于同一垂直線上；在腰間、腋下及頭部下方放置軟墊，使其保持側臥位的舒適；利用柔軟的墊子，在骶尾、背部、恥骨聯合的地方做三點支撐，保證體位穩固。將臀部置于手術床腿板上方，將后側腿板取下，使手術范圍擴大；健側下肢保持屈髖屈膝的姿勢，用綁帶固定在另一側的腿板上，這樣可避免手術時出現活動或下垂的情況。

對照組患者接受常規PLA入路THA手術：患者取健側臥位，采用前后專用的固定托將骨盆固定，從股骨大轉子頂點遠端3 cm處開始，沿近端后上方的弧形路徑作皮膚切口，切開臀肌筋膜，采用鈍性分離技術分開臀大肌的纖維組織。在手術過程中，協助患者將患側膝關節屈曲至90°狀態，向后伸展并將髖關節內旋髖，充分暴露股骨轉子間嵴處短外旋肌群的起點；再使用鈍性分離技術，將短外旋肌群與臀中肌間的間隙打開；隨后切斷外旋肌群在大轉子上的起、止點，以充分暴露后方的關節囊。以“工”字形切口打開關節囊，通過深度屈曲并內旋髖關節達到向后脫位的狀態，并伸直髖關節，從而暴露股骨頸的基底部。根據手術前的模板，精確測量截骨的高度，然后進行股骨頸截骨手術，使髖臼完全暴露。接著切除盂唇上方的部分，確保骨面清晰可見。繼續向下顯露橫韌帶，切除馬蹄窩周圍的軟組織，顯露臼底，清理髖臼窩。按照從小到大的順序銼磨髖臼，直至關節面出現廣泛出血，達到滿意的準備階段。試模滿意后，將假體植入髖臼。患者屈曲并極度內旋、內收髖關節，顯露股骨近端，依次進行開口、髓腔銼擴髓等操作。復位試模，在C形臂X線機下觀察其穩定性、位置、角度、肢體長度，安裝人工假體，復位骨關節。最后，在創口內放置引流管，逐層縫合切口，完成手術。

觀察組患者接受OCM入路THA手術的步驟如下：首先，需確定髂前上棘和股骨大轉子的位置，再確定切口線的位置在大轉子前髂前上棘的連線上，總長度為8～10 cm（大轉子前結節的上方占總長度的3/4，下方為1/4的比例）。然后，按順序切開皮膚、皮下脂肪層，露出髂脛束，再縱向切開髂脛束，鈍性地推開臀中肌、闊筋膜張肌至闊筋膜張肌后緣后，在間隙內結扎肌營養動脈，以避免手術過程中出血。隨后，充分暴露髖關節囊，輕輕活動髖關節確認髖關節的準確位置后，用兩個Hohman拉鉤分別插入髖臼的前后邊緣，以便更好地暴露手術部位。最后，將髖關節囊外側和前側切除，使股骨頭頸充分暴露出來。在小轉子上1～1.5 cm的位置做削骨手術，把中間的股骨頸骨塊去掉。用取骨器取出股骨頭，然后用一把特制的彎頭式髖臼橢圓形銼地銼磨髖臼，直到大小合適為止。完成銼磨后，再進行試模安裝，對髖臼和假體的壓合進行評估，保證安裝的穩固、準確。確認髖臼準備好后，使用犬腿式安裝器，保證準確、穩定地將髖臼杯和內膽安裝到預期位置。接著用髓腔髓腔的方向和深度，用偏距股骨髓腔銼，直到與即將安裝的假體大小吻合為止。髓腔準備好后，安裝股骨頭試模，對假體穩定性和肢體長度進行評估，待滿意后，就可安裝真柄和合適長度的股骨頭，然后對骨關節進行復位，將引流管放入創腔，手術切口逐層縫合，手術完成。

兩組患者均于手術結束后持續隨訪3個月，觀察并記錄患者術后恢復情況。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。記錄兩組患者術中出血量、術后引流量、切口長度及手術時間等圍手術期情況。⑵髖關節功能。于術前、術后1個月，采用Harris髖關節評分（HHS）[6]評估患者髖關節功能，共4個方面（疼痛程度、關節功能、關節畸形、關節活動度），分別計44、 47、 4、 5分，分值與患者髖關節功能呈正相關。

⑶生活質量。于術前、術后3個月，采用世界衛生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）[7]評估患者生活質量，共4個維度（生理健康、心理健康、周圍環境、社會關系），每個維度滿分均為100分，分值與患者生活質量呈正相關。

⑷并發癥發生情況。記錄假體脫位、感染、骨神經損傷、深靜脈血栓等并發癥在兩組患者中的發生過程。并發癥總發生率=并發癥總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 使用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。對于符合正態分布的連續性數據，用（x）表示，采用t檢驗進行分析；而對于計數數據，則用[例（%）]表示，采用χ2檢驗進行分析。當Plt;0.05時，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組患者術中出血量、術后引流量均少于對照組，切口長度小于對照組，手術時間短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者HHS比較 術后1個月，觀察組患者疼痛程度、關節功能、關節畸形、關節活動度的HHS均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較 術后3個月，觀察組患者生理健康、心理健康、周圍環境、社會關系的WHOQOL-BREF評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

FNF是目前臨床常見的骨折類型，主要指發生在股骨頭下方至股骨頸基底部的斷裂，多由直接、間接暴力導致，會嚴重損傷患者股骨頸周圍軟組織，并引起明顯的髖部疼痛、下肢活動受限、站立與行走困難等癥狀。且隨著患者年齡的增長和骨質疏松的發生，該病發病率呈逐年升高趨勢，嚴重影響患者的日常生活及生命健康[8]。

若FNF患者未得到及時治療，隨著病情的進展，還易引發股骨頭壞死、關節僵硬等疾病，嚴重者甚至出現失血性休克，危及患者生命安全[9]。

目前，臨床針對FNF患者主要采取手術治療，常見的手術治療方式為THA。THA能有效消除FNF引起的疼痛，恢復髖關節功能，但該手術對患者造成的創傷較大，且FNF常見于中老年人群，其術后易出現髖關節恢復不良等問題。因此，選擇合適的手術入路方式，對提升手術效果具有十分重要的臨床價值。PLA入路能充分暴露手術區域，為醫師提供清晰的視野，輔助醫師更精確地植入髖臼及股骨假體。同時，PLA入路的操作較簡單，能有效保護臀中肌及外展肌群，減少切口周圍皮膚壞死風險，避免直接損傷股外側皮神經 [10]。然而，PLA入路會切斷外旋肌群，損害髖關節整體的穩定性，且需切開闊筋膜并分離臀大肌，導致術中出血量較大，不利于患者術后的快速恢復，整體治療效果存在局限[11]。因此，還需探尋更規范、有效的手術入路方式以保障手術治療效果。

本研究結果顯示，觀察組患者圍手術期指標均優于對照組；術后1個月，觀察組患者各項HHS評分及各項WHOQOL-BREF評分均高于對照組。這提示OCM入路THA能改善FNF患者圍手術期指標，增強患者髖關節功能，提升生活質量。分析原因為，OCM入路THA是一種微創技術，具有手術切口小、入路簡便等優勢，可降低對周圍血管、組織的損傷，進而減少術中出血量，且由于手術過程中較好地保護了軟組織，術后滲出液和積血較少，從而有效減少術后引流量[12-13]。同時，該方式利用臀中肌與闊筋膜張肌的間隙作為手術路徑，避免切開臀中肌，保留肌肉的結構和功能，且術中未破壞關節囊及肌腱的止點，有助于維持術后髖關節的穩定性，并能同時暴露股骨頸和大轉子的下部，便于更精準地處理病變的部位，縮短手術時間，有助于術后恢復。

此外，OCM為創新的肌肉間隙入路技術，巧妙地利用人體天然的肌肉間隙暴露髖關節，從而顯著減少手術過程中對血管肌肉的損傷，間接增強術后關節的穩定性，有利于患者盡早開展功能活動，恢復髖關節功能，進一步提升生活質量[14-15]。另外，本研究觀察組患者術后并發癥總發生率較對照組低，但可組間的比較差異無統計學意義，這提示OCM入路THA未明顯增加術后并發癥的發生風險，其安全性較高。

綜上所述，采用OCM入路進行THA治療FNF患者，可改善患者臨床癥狀，增強髖關節功能，提高生活質量，且具有較高的安全性，在臨床上具有廣泛的應用前景。

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