《2024年REDISCOVER國際指南：交界可切除及局部晚期胰腺癌患者圍手術期管理》解讀

摘要：2024年7月REDISCOVER國際指南共識小組發布了《交界可切除及局部晚期胰腺癌手術患者圍手術期管理》，該規范基于目前臨床存在的問題，從循證醫學的角度出發，在交界可切除及局部晚期胰腺癌的診斷、分期及外科治療等方面提出的推薦性意見具有重要意義，本文對該指南進行解讀，以期更好地指導臨床。

關鍵詞：胰腺腫瘤；圍手術期；診療準則

基金項目：國家自然科學基金（82172853）

Interpretation of REDISCOVER international guidelines on the perioperative care of surgical patients withborderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer（2024）

ZENG Jiahuia，b，WEI Kongyuana，b，QIAN Weikuna，b，WANG Zhenga，b，HAN Lianga，b.（a.Department of Hepatobiliary Surgery，b.Pancreatic Diagnosis and Treatment Center，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Corresponding author：HAN Liang，hanliangxjtu@163.com（ORCID：0000-0002-3268-5214）

Abstract：The REDISCOVER international guidelines on the perioperative care of surgical patients with borderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer were released in July 2024，and based on the existing clinical challenges，the guidelines provide important recommendations for the diagnosis，staging，and surgical treatment of borderline-resectable and locally advanced pancreatic cancer from an evidence-based perspective.This article gives an interpretation of the guidelines，in order to better guide clinical practice.

Key words：Pancreatic Neoplasms；Perioperative Period；Practice Guideline

Research funding：National Natural Science Foundation of China（82172853）

胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是一種具有高度侵襲性和高致死率的惡性消化道腫瘤［1］，由于PDAC早期診斷較為困難，且對新輔助治療應答率較低，其預后較差［2-4］。約1/3的PDAC病例可能出現周圍血管組織侵襲，進而發展為交界可切除PDAC（borderline resectable PDAC，BR-PDAC）或局部晚期PDAC（locally advanced PDAC，LA-PDAC）［5］。BR-PDAC及LA-PDAC均伴有不同程度的血管侵犯，手術切除難度較大，風險較高，因此單純手術切除不被推薦為此類PDAC的標準治療措施［6］。隨著胰腺癌新輔助治療的應用，以及國際上對于BR-PDAC的A（Anatomic，解剖學）、B（Biological，生物學）、C（Conditional條件性）分類法的逐步推廣［7］，曾經作為手術適應證的腫瘤解剖學特征逐漸被生物學特征所取代，提高了BR-PDAC和LA-PDAC的可切除率，并促使一種基于預后的可切除性評估的臨床管理模式受到廣泛關注［8-10］。

鑒于BR-PDAC及LA-PDAC的治療現狀［11-12］，意大利外科協會胰腺俱樂部于2023年9月牽頭成立了REDISCOVER國際指南共識［13］，該共識名為“再發現”，由國際胰腺外科小組（international study group of pancreatic surgery，ISGPS）全程參與，旨在重新認識BR-PDAC及LA-PDAC患者的圍手術期管理，是對以往ISGPS制定的BR-PDAC圍手術期管理共識［14］的更新。該指南制定小組由指南指導委員會、推薦意見審核小組、共識研究小組、共識專家小組以及國際多學科專家小組共同組成。指南制定方法以循證醫學證據為基本框架，循證證據通過蘇格蘭校際指導網絡（SIGN）方法［15］、GRADE證據等級評價［16］、Delphi法以及AGREEⅡ-GRS工具產生［17-18］，結合臨床共識證據最后形成此指南。其目的是探討BR-PDAC和LA-PDAC手術患者圍手術期管理中的多個問題及爭議，為臨床實踐提供系統、科學、嚴謹的證據支持和一定程度的建議及指導。該指南共涵蓋34個臨床問題及相應的推薦意見，本文將逐一進行闡述。

1 REDISCOVER國際指南

1.1文獻納入與排除標準REDISCOVER國際指南工作組從PubMed、Embase及Cochrane數據庫中初步檢索出相關文獻共計14 845篇，其中包含重復文獻566篇。經過對題目或摘要的審閱后，排除了11 954篇無關文獻。在全文審閱過程中，又排除2 185篇無關文獻，最終納入140篇文獻（圖1），為相關臨床問題提供循證醫學證據。

1.2會議工作流程首先，指南指導委員會與會議主席共同針對BR-PDAC及LA-PDAC提出了52個臨床問題。隨后，指南指導委員會帶領共識研究小組進行文獻檢索，并根據檢索證據的質量為每個臨床問題制定相應的推薦意見。接下來，依據Delphi法，共識專家小組對這些推薦意見進行首輪投票，其中39條意見因通過率達到90%或以上而被保留。其余13條意見則由指南指導委員會和共識研究小組進行進一步修改。之后，共識專家小組對所有推薦意見進行第二輪投票，所有意見的通過率均達到80%或以上并被保留。在此基礎上，REDISCOVER國際指南工作組在第125屆意大利外科學會全國代表大會上逐一闡述52條推薦意見，超過150名與會人員參與討論，并否決了3條推薦意見。最后，推薦意見審核小組進一步評估審核，最終將12條意見合并為6條，并否決了9條推薦意見，最終形成34條正式推薦意見（圖2）。

2問題及推薦意見

問題1：是否存在一套標準，用于確定哪些醫療機構具備集中處理BR-PDAC和LA-PDAC患者手術的資格？

推薦意見1：目前尚無明確的標準來確定BR-PDAC和LA-PDAC手術機構的資質。建議將接受胰腺手術聯合血管切除的患者集中到具有特定手術經驗的高手術量醫療中心。患者應納入前瞻性數據庫和/或登記系統。（證據等級：低；專家共識意見）

問題2：胰腺外科醫生是否應該接受專門的血管切除與重建技術培訓？

推薦意見2：血管切除與重建已成為當代胰腺手術不可或缺的技術組成部分。因此，胰腺外科醫生應當掌握血管切除與重建技術。（證據等級：低；專家共識意見）

問題3：在接受新輔助治療之后，對于適合手術的BR-PDAC患者，與繼續接受治療相比，手術是否能提高生存率？

推薦意見3：對于適合手術的BR-PDAC患者，在接受新輔助治療之后，進行手術切除可以提高生存率。（證據等級：中；推薦強度：強）

問題4：在接受新輔助治療之后，對于適合手術的LA-PDAC患者，與繼續接受治療相比，手術切除是否能提高生存率？

推薦意見4：對于接受新輔助治療后無疾病進展且對治療反應良好的LA-PDAC患者，應考慮手術切除以提高生存率。所有患者均需經過多學科小組（multidisciplinary team，MDT）討論。建議在高手術量醫院開展此類手術。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題5：對于適合手術的BR-PDAC患者，若因任何原因無法接受新輔助化療，與替代療法相比，手術是否能提高其生存率？

推薦意見5：對于適合手術的BR-PDAC患者，若因任何原因無法接受新輔助多藥化療，直接進行手術也可能提高生存率。新輔助化療聯合放療可以作為一種替代方案。所有患者均需經過MDT討論。此類手術建議僅在高手術量醫院開展。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題6：在接受新輔助化療±放療后，對于BR-PDAC或LA-PDAC患者，何時進行手術切除最為適宜？

推薦意見6：目前尚無充分證據界定BR-PDAC或LA-PDAC患者在接受新輔助化療±放療后進行外科手術切除的最佳時機。根據美國國立綜合癌癥網絡指南，建議在完成化療4～8周后進行手術。所有患者均需經過MDT討論。（證據等級：低；專家共識意見）

問題7：在BR-PDAC或LA-PDAC患者接受胰腺切除術的情況下，與單獨使用化療相比，新輔助化療聯合放療是否會增加術后并發癥的發生率和嚴重程度？

推薦意見7：目前沒有證據表明，與單獨使用化療相比，新輔助化療聯合放療會增加BR-PDAC患者接受胰腺切除術后并發癥的發生率和嚴重程度。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題8：對于接受過新輔助治療的BR-PDAC患者，若其適合手術且無遠處轉移跡象，但出現CA19-9指標升高的情況，與進行胰腺切除術相比，繼續采用內科治療是否能更好地改善生存期？

推薦意見8：CA19-9升高被認為是術后早期復發的一個重要不良預后因素。對于接受新輔助治療后適合手術的BR-PDAC患者，即使出現CA19-9升高但無遠處轉移，也應由MDT討論，以決定是否進行手術。此類手術建議在高手術量醫院實施。（證據等級：低；專家共識意見）

問題9：對于接受過新輔助治療的BR-PDAC患者，若其適合手術但出現寡轉移，與腫瘤切除術相比，繼續采用內科治療是否能更好地改善生存期？

推薦意見9：對于接受化療后可進行手術的BR-PDAC患者，若在新輔助治療期間出現寡轉移，則應視為疾病進展，不應進行手術切除。然而，對于新輔助治療前已存在寡轉移但化療反應良好的特殊患者，在與患者及其家屬充分溝通并經MDT討論后，可考慮手術治療。建議在高手術量醫院開展此類手術。（證據等級：低；專家共識意見）

問題10：對于BR-PDAC和LA-PDAC，在初診時應當如何分期？

推薦意見10：BR-PDAC和LA-PDAC患者的臨床分期應基于基線CA19-9（和/或癌胚抗原以及CA12-5）水平、上腹部增強CT（以明確胰腺及其周圍組織器官受累情況），必要時還應包括胰腺及其周圍的MRI及氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（FDG-PET）。（證據等級：低；專家共識意見）

問題11：對于CA19-9水平未升高的BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否需要進行額外的常規檢查？

推薦意見11：對于CA19-9未升高的BR-PDAC和LA-PDAC患者，癌胚抗原和CA12-5都可用于臨床檢驗和診斷。（證據等級：中；推薦強度：弱）

問題12：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，開始術前腫瘤學治療是否總是需要先進行活檢？

推薦意見12：經過MDT討論后，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，如果具備典型的病史、明確的放射學特征，并且在無膽汁淤積的情況下CA19-9（和/或CA12-5）異常升高，在排除自身免疫性胰腺炎并取得患者知情同意后，可無需活檢即開始術前腫瘤學治療，并定期評估腫瘤對治療的反應。（證據等級：低；專家共識意見）

問題13：FDG-PET在BR-PDAC和LA-PDAC的診斷和治療中是否有顯著的應用價值？

推薦意見13：常規使用FDG-PET在BR-PDAC和LA-PDAC中并無顯著作用。然而，對于隱匿性轉移風險較高的患者，FDG-PET可以選擇性地用于評估術前腫瘤治療后的代謝應答情況。（證據等級：低；專家共識意見）

問題14：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否都應該僅為了分期目的而行超聲內鏡檢查？

推薦意見14：目前沒有證據支持對所有BR-PDAC和LA-PDAC患者僅出于分期目的進行超聲內鏡檢查。（證據等級：低；專家共識意見）

問題15：對于被診斷為BR-PDAC和LA-PDAC的患者，在確診后是否應進行腹腔鏡探查，以完善分期來判斷后續治療是否有可能達到根治的目的？

推薦意見15：對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，不建議將腹腔鏡探查作為常規分期手段。腹腔鏡檢查僅能在部分患者中發現隱匿性轉移灶。（證據等級：低；專家共識意見）

問題16：在接受新輔助治療之后，對于BR-PDAC患者，腹腔鏡探查分期的作用是什么？

推薦意見16：對于BR-PDAC患者，如果懷疑存在隱匿性轉移或不可切除的情況，建議在胰腺切除術前進行腹腔鏡探查分期。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題17：在接受新輔助治療之后，對于LA-PDAC患者，腹腔鏡探查分期的作用是什么？

推薦意見17：對于LA-PDAC患者，在手術前建議進行腹腔鏡探查分期。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題18：分子生物標志物檢測在選擇適宜手術的BR-PDAC和LA-PDAC患者中是否有作用？

推薦意見18：目前沒有證據表明分子生物標志物能夠幫助篩選出不同術式獲益的人群。然而，建議進行遺傳突變和分子腫瘤譜的基因檢測。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題19：在接受新輔助/初始腫瘤學治療后，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，是否有證據表明應等待超過6周，以確保病情穩定后再進行手術？

推薦意見19：目前沒有足夠的證據支持在新輔助化療結束后需要等待超過6周再進行手術。MDT應為每位患者確定手術切除的最佳時機。（證據等級：低；專家共識意見）

問題20：在接受新輔助治療之后，術中超聲檢查在提高BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性評估中，是否具有價值？

推薦意見20：在新輔助治療后評估BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性時，沒有明確證據支持常規使用術中超聲檢查。（證據等級：低；專家共識意見）

問題21：與標準麻醉/鎮痛相比，硬膜外麻醉/鎮痛是否能改善接受血管切除的胰腺切除術患者的早期結局？

推薦意見21：盡管沒有證據表明硬膜外麻醉在改善接受血管切除的胰腺切除術患者的早期結局上優于標準麻醉/鎮痛，但硬膜外麻醉仍可作為一種選擇應用。（證據等級：高；推薦強度：強）

問題22：整體切除（整塊切除腫瘤及其侵犯的血管），與先切除腫瘤再進行血管切除及重建相比，是否具有優勢？

推薦意見22：整體切除是腫瘤學中的一個既定原則，應當遵循。（證據等級：低；專家共識意見）

問題23：在進行胰腺切除術時，可以使用哪些移植物/補片來進行血管重建？

推薦意見23：在胰腺切除術中進行血管重建時，可以選擇自體移植物（如血管或腹膜）、同種異體移植物（通常是血管）、異種移植物（通常是牛心包）及人工合成移植物，具體選擇取決于材料的可用性、重建類型及外科醫生的偏好。（證據等級：中；推薦強度：弱）

問題24：在接受新輔助腫瘤學治療之后，動脈周圍組織的病理學冷凍切片在區分癌細胞浸潤與血管周圍纖維化方面的準確性如何？

推薦意見24：目前沒有足夠的證據表明動脈周圍組織的快速冷凍切片在鑒別癌細胞浸潤與血管周圍纖維化方面具有重要價值。然而，陽性冷凍切片組織學結果可用于決定是否繼續進行血管切除或終止手術。（證據等級：低；推薦強度：弱）

問題25：對于BR-PDAC和LA-PDAC，與動脈切除相比，動脈剝離是否增加了R1切除的比率？

推薦意見25：對于BR-PDAC和LA-PDAC，目前沒有明確證據表明動脈剝離相較于動脈切除會增加R1切除率。（證據等級：低；專家共識意見）

問題26：對于聯合靜脈切除與重建的胰腺切除術患者，術后抗凝治療（包括短期及長期）應該如何管理？

推薦意見26：關于聯合靜脈切除和重建的胰腺切除術后抗凝治療，目前尚無明確的證據指導。（證據等級：低；專家共識意見）

問題27：對于聯合動脈切除與重建的胰腺切除術患者，術后抗凝治療（包括短期以及長期）應該如何管理？

推薦意見27：目前缺乏關于聯合動脈切除和重建的胰腺手術后抗凝治療的充分證據，無法為臨床實踐提供明確的指導。（證據等級：低；專家共識意見）

問題28：在接受新輔助腫瘤學治療之后，對于BR-PDAC和LA-PDAC，最佳的淋巴結清掃術是什么？

推薦意見28：目前沒有證據支持BR-PDAC和LA-PDAC的最佳淋巴結清掃術的具體手術方式。（證據等級：低；專家共識意見）

問題29：在進行合并腹腔干切除的遠端胰腺切除術時，應在哪個時間點重建肝總動脈？

推薦意見29：對于合并腹腔干切除的遠端胰腺切除術，考慮到肝缺血的風險，可進行肝總動脈重建。然而，目前沒有足夠的證據支持具體的肝總動脈重建時機。（證據等級：低；專家共識意見）

問題30：對于擬接受合并肝總動脈切除的遠端胰腺切除術的患者，預先進行肝總動脈栓塞，與術中評估側支循環再重建肝動脈相比，是否能減少缺血并發癥的發生率和降低嚴重程度？

推薦意見30：預先栓塞肝總動脈可以為遠端胰腺切除術聯合腹腔干切除術作準備，但并不能完全預防肝和/或胃的缺血并發癥。（證據等級：高；推薦強度：強）

問題31：對于需要進行動脈切除和重建的患者（單獨進行或與腸系膜上靜脈-門靜脈聯合進行），全胰腺切除術與部分胰腺切除術相比，是否能改善術后結果？

推薦意見31：對于需要進行動脈切除和重建的患者，全胰腺切除術與部分胰腺切除術均為可行的選擇。全胰腺切除術可能在復雜的血管重建中更具優勢，并且對于特定患者，尤其是在高胰瘺風險的情況下，全胰腺切除術是一個選擇。建議將聯合施行了動脈切除術的病例信息及結局登記到前瞻性數據庫和/或注冊系統中。（證據等級：低；專家共識意見）

問題32：對于聯合腹腔干切除的全胰腺切除術，胃缺血能否預防？

推薦意見32：對于聯合腹腔干切除的全胰腺切除術，胃缺血無法完全預防。外科醫生應注意靜脈充血情況。如果出現胃血供障礙，應考慮實施部分或全胃切除術。（證據等級：低；專家共識意見）

問題33：在BR-PDAC患者的外科治療中，微創手術是否有一席之地？

推薦意見33：目前關于新輔助治療后的BR-PDAC患者進行微創胰腺切除術的有效性證據不足。然而，微創胰腺切除術可能在血管剝離和重建方面具有一定優勢。（證據等級：低；專家共識意見）

問題34：在LA-PDAC患者的外科治療中，微創手術是否有一席之地？

推薦意見34：對于接受新輔助治療后的LA-PDAC患者，目前尚不清楚微創胰腺切除術的意義，并且其在血管剝離和重建方面的作用也十分有限。（證據等級：低；專家共識意見）

3指南解讀

REDISCOVER國際指南旨在促進對BR-PDAC和LA-PDAC患者臨床管理的科學理解。近年來，越來越多的研究［19-22］表明，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，在接受有效的新輔助治療后，符合手術條件的情況日益增多。然而，由于缺乏統一的指南和前瞻性研究的支持，實際手術決策仍存在顯著差異［23］。因此，建立基于循證實踐的BR-PDAC和LA-PDAC患者圍術期臨床管理指南，并進一步確定未來的研究合作與方向是十分必要的。REDISCOVER國際指南的提出，作為建立具有全球合作性、持續性及標準化BR-PDAC和LA-PDAC圍術期管理的第一步，其意義在于尋找外科相關臨床問題的答案，解決外科實踐中存在且與當前腫瘤學指南相關的爭議問題，并依據現有證據對一些未包含在早期指南中的新概念進行評估。

3.1手術患者選擇REDISCOVER國際指南指出，對于BR-PDAC和LA-PDAC患者，選擇適宜手術的人群至關重要。分子生物標志物是量化腫瘤生物學行為以衡量預后及可切除性的有效方法［24］。目前，手術仍是BR-PDAC治療的重要選項，對于LA-PDAC患者，即使在滿足包括腫瘤消退或穩定、CA19-9水平顯著下降及身體條件適合等嚴格標準后，也應考慮手術治療［25］。當患者預期體能狀態不佳，腫瘤表現出中等惡性生物學行為，或在充分討論權衡利弊后認為手術難度較高時，應否定腫瘤切除。

3.2醫生能力全面性除了選擇適宜的人群，一臺胰腺手術的質量往往還與外科醫生的能力相關。對于新輔助治療后的BR-PDAC和LA-PDAC，在胰腺手術基礎上額外進行胰周血管切除是外科治療的一大難點。盡管額外進行胰周血管切除會增加術后并發癥的發生率和嚴重程度，但最近的幾項研究［22，26］表明，即使在需要動脈切除術的情況下，血管切除術對于患者預后的改善仍有積極影響，這要求胰腺外科醫生不僅具備常規手術技能，還需掌握超出原手術計劃范圍的靜脈或動脈切除及重建技術［27］。尤其是在LA-PDAC的切除過程中，外科醫生需掌握超出常規胰腺切除術的技術技能，包括但不限于：基于新輔助治療后影像學的手術規劃［28］；門靜脈高壓的管理［29］；在遵循腫瘤學外科切除原則的前提下，實現目標血管的安全保護和重要臟器的血液供應；根據患者解剖結構特點調整手術操作，以最大限度地減少手術創傷和術中出血；以及圍術期患者的綜合管理等［30］。因此，對胰腺外科醫生的專業水平進行全面評估，并為年輕外科醫生提供血管切除和重建技術的集中培訓是必要的。

3.3診療中心精英化，復雜手術集中化此外，大量研究［31-32］表明，在高手術量的診療中心進行胰腺切除術，其預后會顯著改善。然而，值得注意的是，并非所有高手術量的診療中心都能肯定動脈切除給患者帶來的腫瘤學價值，以及具備處理胰周動脈的能力。結合前文對于血管切除與重建能力的要求，REDISCOVER國際指南提出了胰腺外科診療中心精英化的概念。精英級的胰腺外科診療中心應當為患者提供由高水平專業技術人員實施的全面、跨學科治療，從而保障治療質量［33］。因此，除了擁有龐大的手術量（每年超過50～100例胰十二指腸切除術）外，精英級的胰腺外科診療中心還應具備處理復雜病例的能力，為絕大多數患者提供更佳的預后（例如，降低臨床相關的嚴重術后胰瘺發生率）［34］，并且應建立或擁有PDAC患者的前瞻性數據庫。

據報道［35］，目前胰腺切除術的年發生率約為6/10萬。對于BR-PDAC和LA-PDAC的切除，其年發生率分別降至約0.5/10萬和0.16/10萬［36］。這些數據進一步支持了BR-PDAC和LA-PDAC切除集中化的可行性和必要性。然而，需要指出的是，仍有許多困難阻礙了集中化的廣泛實施，復雜胰腺切除術集中進行目前僅在少數國家實現［37］。

3.4動脈切除與剝離盡管REDISCOVER指南強調了胰腺外科醫生需要具備額外的血管處理能力，但由于動脈切除仍然與較高的死亡風險顯著相關［26-27］，指南并不在常規實踐中提倡動脈切除術。僅允許在MDT的基礎上，由精英級胰腺外科診療中心對符合條件的患者（例如，僅腹腔干和/或肝動脈受累，而不涉及腸系膜上動脈）謹慎施行動脈切除術。此外，要求將相關數據納入前瞻性數據庫并完善注冊登記［29-30］。

對于累及腸系膜上動脈的LA-PDAC患者，考慮到胰腺切除術聯合腸系膜上動脈切除重建術（pancreatectomy with resection and reconstruction of the superior mesenteric artery，PRR-SMA）的難度高，并且通常與不良預后相關，指南并未推薦這一術式的廣泛應用。然而，隨著技術的進步和經驗的積累，PRR-SMA的術后結局正在得到顯著改善［20，30］，并且沒有證據表明在新輔助治療后LA-PDAC的預后劣于BR-PDAC［38］。這反映了進一步開展PRR-SMA以獲取更多臨床證據的合理性。基于集中化和精英化的觀念，建議PRR-SMA在精英級胰腺診療中心集中進行，以降低不良事件的發生率，并確保臨床資料的詳實記錄。

總體而言，動脈切除術的實施要求外科醫生必須投入大量的時間和資源，不僅限于手術技能的提升，還包括全面的術前評估和制訂手術計劃的能力。研究［26-27］表明，相比于計劃性動脈切除，非計劃性動脈切除術的患者圍手術期病死率更高，且非計劃性動脈切除通常是由于動脈剝離時發生的醫源性損傷所致。盡管有文獻［39］指出，動脈剝離可能作為避免行動脈切除的一種治療選擇，但考慮到上述風險及動脈剝離可能導致的冰凍切片組織學假陰性［40］，REDISCOVER國際指南不推薦動脈剝離作為動脈切除術的替代方法。

3.5化療不耐受、效果不佳的處理及化療周期的選擇一般而言，良好的化療應答是進行外科干預的前提，然而，新輔助化療并不適用于所有患者。REDISCOVER指南指出，對于無法進行新輔助化療的BR-PDAC患者，早期手術可能提高其生存率［9］；而對于LA-PDAC患者，則應盡可能進行新輔助化療，單純進行切除并不會提供明顯預后獲益［41］。

CA19-9作為衡量根治性切除可行性的重要參數之一，對PDAC患者具有明確的預后意義［42］，腫瘤治療期間CA19-9水平的降低幅度是判斷預后的重要指標之一［43］。有文獻［44］報道，在新輔助腫瘤治療后，約10%的患者CA19-9水平并未降低或繼續升高。因此，對于這類新輔助治療后“效果不佳”的患者，臨床抉擇尤為重要。鑒于LA-PDAC和BR-PDAC具有相似的生物學特性，以及LA-PDAC切除手術的復雜性和較高風險，REDISCOVER指南建議對于新輔助治療后未能顯示良好療效（CA19-9水平穩定或上升）的患者，僅對BR-PDAC進行切除，而不建議對LA-PDAC進行手術。

目前，由于證據不足，國際上對于BR-PDAC和LA-PDAC患者術前新輔助化療理想的周期數尚未達成一致［45］。此外，新輔助治療劑量減少及減少程度對確定手術人群的影響仍不確定。迫切需要進一步的研究來回答這些問題。

3.6 LA-PDAC中放化療與單純化療的療效比較及寡轉移患者的管理盡管新輔助化療目前應用廣泛，但對于LA-PDAC患者，其效果往往低于預期。相較于單純化療，放化療在細胞毒性作用的基礎上聯合了放療的局部控制作用，理論上對于LA-PDAC患者效果更佳［46］。但實際上，有文獻［47］報道，放化療并未能改善總體生存率。可能歸因于放療作用于腹膜后疤痕組織，導致接受放化療患者的手術難度增加。總體而言，LA-PDAC新輔助治療方案的選擇通常基于各醫療機構的實踐和偏好。因此，確定最佳治療途徑是現階段的關鍵研究目標之一。

此外，隨著腫瘤學相關概念的更新，“寡轉移”逐漸進入大眾視野。伴有寡轉移的LA-PDAC指早期表現出轉移性播散的PDAC，常見的寡轉移包括肝轉移和肺轉移，但對其最大轉移數量目前尚無統一界定。寡轉移最初可能微小并且無法檢測，在這種情況下，轉移的數量和部位有限，使得局部癌癥治療具有潛在的益處。由于肺轉移表現出的較低侵襲性生物學行為，PDAC中孤立性肺轉移灶的切除術已被視為針對特定人群的一種治療選擇［48］。而對于肝臟寡轉移，一般而言，在8～9個月內對化療表現出強烈反應且在停止化療后不久未見進展跡象的患者，可以考慮切除原發腫瘤旁的肝轉移瘤［49］。總體而言，在LA-PDAC中，寡轉移的概念尚未得到廣泛確定。未來的研究重點應致力于明確PDAC寡轉移的定義，并闡明其預后影響和對應的治療策略。

3.7 BR-PDAC及LA-PDAC定義的不足REDISCOVER國際指南指出了目前研究中存在的若干關鍵問題。首先，與BR-PDAC有A、B、C三個分類相比，LA-PDAC僅有解剖學一個分類［7］；其次，REDISCOVER指南僅在動脈受累限于腹腔干的情況下，才將手術作為LA-PDAC的治療選擇；再者，解剖數據的解釋存在較大的異質性［50］，橫截面成像中的腫瘤解剖結構可能與新輔助治療后的腫瘤組織學不匹配，從而無法準確預測局部惡性受累的程度［51］。最后，在術前全身治療的多管理模式下，新輔助治療后應由MDT重新評估BR-PDAC和LA-PDAC的解剖學定義，在考慮患者對新輔助治療的反應、患者的年齡和基線狀況，以及整合解剖學和生物學標準后，決定是否手術切除。

4總結

REDISCOVER國際指南針對BR-PDAC和LA-PDAC患者的手術治療實際問題提出了34點建議，涵蓋患者篩選、醫療團隊建設及醫療決策制訂等諸多方面。特別指出，對于經過嚴格遴選且具有明確PDAC臨床及放射學表現的患者，若病理獲取困難，在充分告知并獲得其同意后，應盡早考慮啟動新輔助化療，可無需在治療前進行組織診斷。作為指南的解讀者，筆者團隊認為胰腺癌和部分慢性胰腺炎、免疫相關胰腺炎仍難以鑒別診斷，為避免誤診，仍應該獲得病理學診斷，必要時行多次、多途徑活檢。REDISCOVER國際指南對指導當前胰腺外科醫生和醫療機構如何管理BR-PDAC和LA-PDAC患者具有重要意義。然而，需要注意的是，由于缺乏足夠的證據，指南中85%的推薦證據等級較低，且相關循證醫學證據年限較早，限制了REDISCOVER國際指南指導當前臨床工作的普適性，要求臨床工作者在面對具體問題時還應注重各診療中心自身的經驗及思考。此外，許多納入的研究將BR-PDAC和LA-PDAC作為一個整體進行分析，其定義過于主觀，缺乏明確的預后指示意義。這種概念的混淆，進一步強調了更新BR-PDAC和LA-PDAC定義的重要性，突顯了對更多高質量研究的迫切需要。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：曾家輝、魏孔源負責指南翻譯，分析討論以及撰寫論文；錢偉琨、王錚負責擬定寫作思路，指導撰寫文章；韓亮負責修改文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-08-29；錄用日期：2024-09-25

本文編輯：林姣

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