改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定對三踝骨折患者骨折愈合及踝關節功能的影響

摘要：目的" 研究改良踝關節后外側入路（PLA）聯合內側入路（MA）復位固定對三踝骨折患者骨折愈合及踝關節功能的影響。方法" 選取2021年12月-2022年12月天津市薊州區人民醫院收治的70例三踝骨折患者，經隨機數字表法分為對照組（35例）與觀察組（35例）。對照組應用傳統踝關節PLA+MA復位固定治療，觀察組則應用改良踝關節PLA+MA復位固定治療，比較兩組術后恢復時間（骨痂形成時間、骨折愈合時間、完全負重行走時間）、踝關節功能[美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）]、手術并發癥、康復效果。結果" 觀察組骨痂形成時間、骨折愈合時間、完全負重行走時間短于對照組（P＜0.05）；兩組治療后3個月AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）大于對照組（P＜0.05）；觀察組手術并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后6個月康復優良率高于對照組（P＜0.05）。結論" 改良踝關節PLA聯合MA復位固定治療三踝骨折的效果肯定，可加速患者骨折愈合，改善其踝關節功能，降低手術并發癥風險，提高其康復效果。

關鍵詞：三踝骨折；改良踝關節后外側入路；內側復位固定；踝關節活動度

中圖分類號：R683" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.14.028

文章編號：1006-1959（2024）14-0138-04

Effect of Modified Posterolateral Approach of Ankle Joint Combined with Medial Approach

for Reduction and Fixation on Fracture Healing and Ankle Function in Patients

with Trimalleolar Fracture

YAO Yong-sheng

（Department of Orthopaedics，Tianjin Jizhou District People's Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Objective" To study the clinical effect of modified posterolateral approach （PLA） combined with medial approach （MA） for reduction and fixation on fracture healing and ankle function in patients with trimalleolar fracture.Methods" A total of 70 patients with trimalleolar fractures admitted to Tianjin Jizhou District People's Hospital from December 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （35 patients） and observation group （35 patients） by random number table method. The control group was treated with traditional ankle joint PLA+MA for reduction and fixation， while the observation group was treated with modified ankle joint PLA+MA for reduction and fixation. The postoperative recovery time （callus formation time， fracture healing time， full weight-bearing walking time）， ankle joint function [American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot function score， ankle joint range of motion （dorsiflexion， plantar flexion）]， surgical complications and rehabilitation effects were compared between the two groups.Results" The callus formation time， fracture healing time and full weight-bearing walking time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. After 3 months of treatment， the AOFAS ankle-hindfoot function score and ankle joint activity （dorsiflexion and plantar flexion） of the two groups were higher than those before treatment， and the AOFAS ankle-hindfoot function score and ankle joint activity （dorsiflexion and plantar flexion） of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The incidence of surgical complications in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The excellent and good rate of rehabilitation in the observation group was higher than that in the control group at 6 months after treatment （Plt;0.05）.Conclusion" Modified ankle joint PLA combined with MA for reduction and fixation is effective in the treatment of trimalleolar fractures， which can accelerate fracture healing， improve ankle function， reduce the risk of surgical complications， and improve the rehabilitation effect.

Key words：Trimalleolar fracture;Modified posterolateral approach of ankle joint;Medial approach" for reduction and fixation;Ankle joint range of motion

三踝骨折（trimalleolar fracture）為踝關節骨折嚴重類型，即同時存在內踝、外踝與后踝骨折，其病情復雜、復位困難，對患者下肢功能及日常生活造成了嚴重影響[1，2]。現階段，切開復位內固定術（open reduction and internal fixation， ORIF）為三踝骨折主要治療手段，其傳統方案為經踝關節后外側入路（posterolateral approach， PLA）聯合內側入路（medial approach， MA）復位固定治療，其PLA切口可同時暴露腓骨遠端與后踝，為外踝與后踝的快速復位提供了良好條件，但其切口位置解剖結構較為復雜，存在較高外科損傷風險，不利于患者術后恢復[3，4]。在此背景下，改良PLA聯合MA復位固定治療方案應運而生，該方案可將PLA切口前移，以避開相關結構組織，減少醫源性損傷對后續踝關節恢復的影響，加速預后康復[5，6]。在此，為了進一步探究三踝骨折患者的最佳治療方案，本研究結合2021年12月-2022年12月天津市薊州區人民醫院收治的70例三踝骨折患者，觀察改良踝關節PLA聯合MA復位固定對三踝骨折患者骨折愈合及踝關節功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年12月-2022年12月天津市薊州區人民醫院收治的70例三踝骨折患者，經隨機數字表法分為對照組（35例）與觀察組（35例）。對照組男21例，女14例；年齡19～67歲，平均年齡（38.56±9.83）歲；右踝骨折18例，左踝骨折17例。觀察組男23例，女12例；年齡20～67歲，平均年齡（38.63±9.95）歲；右踝骨折16例，左踝骨折19例。兩組性別、年齡、骨折部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①診斷明確，資料完整；②單側、新鮮骨折；③具備切開復位內固定手術指征；④首次行踝部手術治療。排除標準：①合并其他關節或骨折病變者；②創口嚴重感染或合并全身感染性疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1對照組" 行傳統踝關節PLA+MA復位固定治療：患者取健側臥位，于外踝后緣與跟腱外緣中線處做縱向切口，自腓骨尖平面向近端延伸，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜層，分離腓骨肌支持帶，顯露腓骨骨折端，于直視下完成外踝骨折復位，滿意后取鋼板固定。隨后經同一切口，于腓骨短肌與拇長屈肌間隙進入，顯露后踝骨折端，對后踝骨塊進行骨折復位，取心加壓螺釘由后向前置入固定。完成上述操作后，變換仰臥位，于內側做弧形切口，顯露骨折端，經C臂機透視完成內踝解剖復位，取空心加壓螺釘進行垂直固定。術后常規抗炎治療與康復管理。

1.3.2觀察組" 行改良踝關節PLA+MA復位固定治療：患者取健側臥位，于腓骨后緣1 cm位置做縱弧形切口，遠端前移至跟骨結節近端0.5 cm平面處，近端保持在腓骨骨折位置，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜層，向后牽拉腓骨長短肌，顯露腓骨骨折端，于直視下完成外踝骨折復位，滿意后取鋼板固定。隨后經同一切口，于腓骨短肌與拇長屈肌間隙進入，顯露后踝骨折端，對后踝骨塊進行骨折復位，取心加壓螺釘由后向前置入固定；完成上述操作后，變換仰臥位，于內側做弧形切口，顯露骨折端，經C臂機透視完成內踝解剖復位，取空心加壓螺釘進行垂直固定。術后常規抗炎治療與康復管理。

1.4觀察指標" 比較兩組術后恢復時間（骨痂形成時間、骨折愈合時間、完全負重行走時間）、踝關節功能[美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）]、手術并發癥（骨折畸形、螺釘松動、鋼板移位、愈合延遲）、康復效果（術后6個月）。AOFAS踝-后足功能評分[7]：包括疼痛、功能、自主活動、地面步行及步態等條目，總分0～100分，分值越高代表踝關節功能越好。康復效果：優為X線攝片骨折復位完全，AOFAS踝-后足功能評分＞90分；良為X線攝片骨折復位，AOFAS踝-后足功能評分＞75分；可為X線攝片踝穴骨側間隙稍增寬，AOFAS踝-后足功能評分＞50分；差為未達以上標準。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5統計學方法" 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用？字檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后恢復時間比較" 觀察組骨痂形成時間、骨折愈合時間、完全負重行走時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組踝關節功能比較" 兩組治療后3個月AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）大于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組手術并發癥發生情況比較" 觀察組手術并發癥發生率低于對照組（？字2=4.181，P=0.041），見表3。

2.4兩組康復效果比較" 治療后6個月，觀察組康復優良率高于對照組（？字2=4.629，P=0.031），見表4。

3討論

三踝是維持踝關節穩定、保證其正常活動與承重的關鍵部位，其骨折可引發神經損傷、踝關節脫位等不良情況，影響下肢活動功能。對此，臨床需及時給予復位內固定手術治療，以復位其解剖結構、恢復其生理功能[8，9]。現階段，內踝骨折復位多選擇踝關節內側入路，外踝與后踝復位則以同一踝關節后外側入路為主，其聯合方案在多數三踝骨折治療中均具有較高適用性[10，11]。但傳統PLA切口位于腓骨后緣與跟腱外緣間隙，其外科操作易引起腓腸肌神經等組織損傷，誘發術后肢體感覺神經麻痹等不良風險，對患者術后踝關節功能的恢復造成一定影響[12，13]。基于此，針對傳統PLA進行適時改良，是降低患者醫源性損傷、改善其康復質量的重要思路[14，15]。改良踝關節PLA聯合MA復位固定是結合改良PLA切口與常規MA切口開展的新型治療方案，不同于傳統PLA，其改良PLA切口前移至腓骨后緣1 cm位置，不僅避開了腓腸肌神經、小隱靜脈等結構組織，且有利于后踝骨折塊的清晰顯露，為其直視下操作提供了良好條件，結合MA復位固定治療，可促進三踝骨折康復效果的進一步提升[16，17]。

本研究結果顯示，觀察組骨痂形成時間、骨折愈合時間、完全負重行走時間短于對照組（P＜0.05），提示改良踝關節PLA聯合MA復位固定方案可加速患者骨折愈合，其恢復速度快于傳統入路方案。分析認為，傳統PLA切口位于腓骨后緣與跟腱外緣間隙，其神經、血管分布復雜，多伴有一定外科損傷風險，改良PLA切口則可避開以上區域，減少醫源性損傷的發生，為術后踝關節功能的恢復提供良好條件，因而康復速度更快[18，19]。兩組治療后3個月AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評分、踝關節活動度（背伸、跖屈）大于對照組（P＜0.05），表明改良方案對患者踝關節功能具有良好的改善作用，其效果優于傳統入路方案。究其原因，改良PLA可同時顯露外踝與后踝，相較于傳統PLA，其顯露過程更為簡單，復位固定操作更為順利，可保證良好手術效果的同時，減少外科操作對肌肉、韌帶等軟組織的牽拉損傷，降低此類因素對踝關節背伸、跖屈功能的影響，促使術后踝關節功能提升[20，21]。且觀察組手術并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示改良方案可降低患者的手術并發癥風險，這與其醫源性損傷的降低存在直接關聯。治療后6個月，觀察組康復優良率高于對照組（P＜0.05），由此證實改良踝關節PLA聯合MA復位固定可有效提高患者的術后康復效果。

綜上所述，改良踝關節PLA聯合MA復位固定治療三踝骨折的效果肯定，可加速患者骨折愈合，改善其踝關節功能，降低手術并發癥發生風險，提高其康復效果，在三踝骨折治療中具有較高可行性。

參考文獻：

[1]何永志，陳志達，張哲明，等.后內側聯合后外側入路治療外踝后踝骨折[J].中國中醫骨傷科雜志，2023，31（6）：66-70.

[2]朱健華，馬一鳴.后外側聯合內側入路復位固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2023，26（2）：289-292.

[3]孫舒雅，尹宏，孫欣，等.后外側與后內側入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的回顧性對照研究[J].現代生物醫學進展，2022，22（24）：4742-4746，4776.

[4]韓翔，李佳偉，張俊忠.后外側聯合內側入路切開復位內固定治療旋后外旋型三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2022，25（6）：885-889.

[5]呂延民.經后外側入路切開與閉合復位內固定于后踝骨折中的應用效果比較[J].河北醫科大學學報，2022，43（9）：1037-1041.

[6]趙品益，陳紅衛，李軍.后內側入路聯合后外側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折[J].中醫正骨，2021，33（1）：72-74.

[7]謝強，隋磊，孫宇鵬，等.外側入路鎖定鋼板是否聯合后外側加壓螺釘融合內固定治療創傷性踝關節炎的療效對比分析[J].重慶醫學，2022，51（21）：3678-3680，3688.

[8]黃林新，楊緒榮，張忠輝，等.改良的后外側切口聯合內側入路手術治療Danis-Weber分型（B型）三踝骨折療效觀察[J].臨床外科雜志，2021，29（12）：1168-1170.

[9]Lehtola R，Leskel？覿 HV，Flinkkil？覿 TE，et al.Syndesmosis fixation in supination-external rotation ankle fractures. Long-Term results of a prospective randomised study[J].Foot Ankle Surg，2022，28（2）：229-234.

[10]王道德，趙大航，王波，等.漂浮體位下前內側聯合后外側入路內固定治療三踝骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（4）：420-422.

[11]劉祥忠，蔣略韜，鄧杰林.延長改良后內側入路與后外側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的臨床效果[J].中國醫藥導報，2023，20（15）：90-94.

[12]馬梓元，郭勝洋，高峰，等.經后外側入路鋼板和螺釘內固定治療后踝骨折療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2021，35（4）：431-438.

[13]徐振衛，李揚，王育才，等.經前外側聯合內側微創入路切開復位內固定治療AO-C型Pilon骨折臨床研究[J].海南醫學，2020，31（15）：1968-1971.

[14]陳永成，陳南，鐘宗雨，等.新型后踝解剖鎖定鋼板治療后踝骨折的臨床療效研究[J].重慶醫科大學學報，2021，46（3）：301-305.

[15]姚鵬飛，李強，董斌，等.改良后內側入路在治療三踝骨折中的臨床應用[J].創傷外科雜志，2020，22（1）：56-58.

[16]馮彥江，李西要，趙棟，等.改良前內側入路聯合后外側入路分柱固定治療Rüedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折[J].中醫正骨，2019，31（8）：64-69，80.

[17]郭文，于情，劉宇，等.后外側入路手術治療后踝關節內骨折的療效與并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（10）：1097-1099.

[18]劉太福，黃濤，楊延兵，等.后外側入路聯合后內側入路治療Klammer Ⅱ、Ⅲ型后側Pilon骨折的療效[J].實用醫院臨床雜志，2020，17（5）：56-59.

[19]朱楠，方望，詹俊鋒，等.平臥位前外側聯合后內側入路結合管型鋼板治療三踝骨折[J].生物醫學工程與臨床，2018，22（4）：404-408.

[20]張浩，莊新晨，盛世豪，等.改良踝關節后外側入路聯合內側入路切開復位內固定治療三踝骨折的療效[J].中華創傷雜志，2022，38（4）：320-326.

[21]李有平，舒軍峰.經皮前方螺釘內固定及后外側入路螺釘內固定治療三踝骨折臨床療效比較[J].醫學臨床研究，2021，38（11）：1680-1682，1686.

收稿日期：2023-12-15；修回日期：2023-12-28

編輯/杜帆