公立醫院醫療合作項目績效審計案例研究

【摘要】近年來各大公立醫院努力推進院際間的醫療合作向深向實發展，以期在合作共贏中更好為地區百姓提供更專業優質的醫療服務。本案例從該背景出發，對醫院某專科現有合作項目的成效情況進行了專項績效審計評價，在得出績效得分的基礎上進一步提出了優化對外醫療合作項目管理的系列相關建議，為醫院規范合作運行、保證合作質量起到積極促進作用。

【關鍵詞】績效審計；業審融合；以研促進

一、引言

內部審計作為醫院管理職能上的“免疫系統”和約束機制，具有“離得近”“看得清”優勢，對推動醫院建立現代化管理制度、提高醫院運行效率有重要推動作用。近年來，為滿足內外部環境加強醫院經濟管理健康有序發展要求，醫院深刻認識到新形勢下加強內部審計工作的重要性和緊迫性，根據“查問題、防風險、提績效、促改革”的工作思路深入開展研究型審計，將審計范圍深入至醫院的醫療、科研、教學等主業主責中，充分發揮“評價和咨詢”職能，功能定位逐漸從查錯糾弊向價值再造轉變，進而助力將醫院運營管理轉化為價值創造。本案例主要從醫療主業出發，以醫療合作項目合作成效作為審計項目的切入點，深入查找對外醫療合作項目管理中存在的短板漏洞，切實推動醫院運營精細化管理。

二、案例概述

1.案例背景

為充分借鑒與吸收先進的醫院管理經驗，該醫院與某某大學附屬醫學院A科和B外科專家團隊、某某大學健康研究所，就推動醫院臨床專科建設和區域醫聯體的研究與服務達成三方合作，擬基于協作各方專家資源的基礎上，通過專家下沉等方式促進醫院提高醫院技術和學科建設水平，以期將學科建設科室達到綜合醫院省級重點專科技術水平。

學科建設合作期限為5年（采用3+2模式），即三年后根據實際效果雙方協商續簽余下2年。每個學科合作費用分別為80萬元/年，合作執行期限為2020年1月1日～2022年12月31日。因三年合作期限已滿，需進一步商議三方是否續簽后兩年合同，醫院審計部門在合作到期后立即啟動績效審計評價，聯合醫院醫務處、財務處等部門分別對A科、B外科的三年合作成效情況進行績效評價，以期為醫院管理層提供決策支撐基礎。

2.基本情況

本次績效審計評價的第一步是績效指標內容的確定。因合作協議簽訂內容較為籠統模糊，審計部門通過多次訪談、座談等形式，確定了本次績效評價從標準化建設、品牌建設、人才隊伍建設三方面指標開展，指標主要來源于合作協議中已明確提出的約定事項，以及綜合醫院省級重點專科標準等相關專科建設評價文件。

根據醫院臨床科室、醫務處及合作方提供的文件資料及多次訪談情況，審計部門對各項指標進行了具體評分，并對評分情況與各方進行反復補充確認，最終得出評分結果如下：A科2020年～2022年三年合作績效得分情況（百分制）分別為57.07、56.2、55.17，三年績效水平穩中略降。B外科三年合作績效得分情況分別為74.1、50.8、64.4，三年合作績效先下降后升高。兩個學科評價得分結果并不理想，審計部門對具體指標的三年變化作進一步的簡要分析，認為合作項目的投入產出比不高、合同履約不到位、三年未有明顯提高，未達到合同預期效果。

3.具體分析

（1）審計過程的難點

審計組在審前調查中了解到，在合作的三年里醫務處未對合作事項進行跟蹤考核，且確實存在因各種因素未能如期履行的合同事項，但已支付的合同款項并未進行相關扣減。在此基礎上，明確了本次績效審計的重點難點是績效評價該合作體系的設計架構。因合同中約定的學科建設方面內容較為宏觀，需結合這些宏觀指標對合同約定不明確的事項進行量化，內容的量化需對醫療業務基礎知識有熟練掌握，且還需獲得另外雙方的認可。在此基礎上，審計部門花費兩周時間對現有上級部門對醫院、醫院內部再對各臨床科室的考核文件等內容進行了研究學習，積極與醫院醫務處、兩個臨床科室進行反復現場溝通，重點是對合同條款進行逐條逐項分析討論，對兩個學科建設合作項目績效評價基本方向達成一致：合同條款以及合同預期達到的省級重點專科標準。最后確定了評價體系分為三個層級，一級指標、二級指標和三級指標，下一級指標對其上一級指標存在較強烈的從屬和細化關系，其中3個一級指標（標準化建設、品牌建設、人才隊伍建設），7個二級指標（醫療服務水平總體狀況、技術開展、創新能力、品牌宣傳、業務指標、科研研究、醫師隊伍），18個三級指標（病人滿意度、床位使用率、手術比率、專家派遣次數、一般專科技術開展、重點專科技術開展、單病種醫療質量管理情況、有創新項目、創新項目轉化能力、品牌宣傳、手術量增長情況、專科的臨床研究方向、科研項目、科研獎勵、論文專著發表、教學安排、學科骨干發展情況、學科骨干技術水平）。

各項指標的評分標準主要是通過與合作前醫院2019年的數據對比，分數權重根據指標的重要程度、與合作方工作的關聯程度進行賦予，因績效審計評價結果直接影響合同款項的支付，我們也將評價體系與合作方進行了多次溝通交流，并根據對方反饋意見再次修訂了相關指標的分數權重，特別是對成果提高較為明顯的指標進行加分處理。

（2）審計發現問題及建議

本次績效審計工作除得出具體評分外，我們也發現醫院對醫療合作項目的管理存在一定的缺失，如存在“重開始、輕過程”、沒有統一管理制度、合作條款不完備、風險防控不到位、績效考核缺位、合同執行缺監督、資料保存不完整等問題，帶來較高的合同履約風險。特別是因合同協議中具體指標的不明確，導致對合同款項的支付存在爭議。因此我們提出了深化對外醫療合作項目管理的相關建議：

加強管理制度約束。為保證合作質量和效率，建議加強對此類項目的規范引導，明確院內主責管理部門，制定統一管理的規章制度，對醫療合作的合作原則、基本要求、管理流程、收益管理及監督管理等做出明確規定，形成完整閉環管理。特別需加強項目合作期間監督管理，安排專人負責合作項目的跟蹤管理并定期匯報執行進度，避免“虎頭蛇尾”情況。

建立明確的績效考核指標體系。建議建立健全以合同執行為基礎、提升學科技術水平為導向的學科建設考核評價體系，對醫院學科合作實行動態浮動管理和目標考核。在后續的對外合作中，需要提前明確醫療合作項目考核指標體系，制定技術、人才和平臺等方面的具體標準，配套以相關的獎懲措施，落實績效考核，從而保證合作的效率和成效。因考核結果直接影響合同款項的支付，需在簽訂合同時與合作方做好充分釋明。

縮短績效考核周期。從指標體系評分結果中可以看出，部分過程性考核指標得分情況不高，雖然已經在合同中明確約定，卻出現執行不到位情況且等到發現時卻已經難以補救。因此建議縮短績效考核的周期，至少在每個季度的末尾都要以季度為單位進行考核，及時發現執行中的不足，并在后面工作中進行補足，從而確保合同內容得到嚴格遵守。

規范合作協議條款及付款程序。合同條款內容約定模糊容易引起法律糾紛，建議加強此類合同前期論證，在關系建立階段預先做好風險防控的頂層設計，嚴把合同條款，合同中必須明確合作費用、合作范圍、考核指標、違約賠償等關鍵內容，對金額較大的項目需經醫院法律顧問審簽，確保醫院權益能夠得到保障。

4.成果概述

一是節約了醫院資金。經與合作方多次友好協商，不再滿額支付前3年的合作費用，醫院根據績效審計結果得分情況，考慮合作效果不理想系多方原因，扣減相關費用，最終確定僅需支付余款的70%。

二是提供了決策支撐。本次績效審計評價結果直接與協議的存續掛鉤，根據績效得分情況及院領導班子集體討論，決定協議正式中止，以補充協議的形式正式結束三方權利義務關系，不再續簽后2年的協議。

三是促進了醫院內部管理。審計建議已通過制度形式落地生效，醫院醫務處正式印發《醫院對外合作醫療項目的管理辦法》，確定統一管理標準，在具體條款中運用了審計建議，為進一步規范合作管理、提高合作成效提供了制度保障，也對維護醫院合法權益、促進醫院健康有序發展起到正面積極作用。

三、思考與啟示

1.內外力量協同，提升內部審計價值。因本次審計需充分基于醫院醫療業務運行情況進行開展，與臨床業務的考核聯系緊密，因此積極尋求了醫院醫務部門的支持與幫助，為本次審計項目具體實施提供了堅實業務支撐；此外合作協議金額較大，涉及方也較多，最后在協商討論余款扣減情況時，也積極尋求了醫院法律顧問的意見，為審計建議與結果采納提供了堅實法律支撐。

2.審計溝通貫穿始末，內部審計側重于管理服務。因內審人員都是財會專業背景，對醫療業務的實際開展了解較為表面，因此項目自立項至結束，都離不開充分的審計溝通。一方面是與兩個臨床科室的溝通；另一方面是與合作協議方的溝通，合作期間跨度三年，對合作事項的具體細節掌握均需在審計溝通中深入了解。通過深度的審計溝通，也獲得了多方的理解與認同，讓審計角色從“挑刺找茬硬拉問題”的敵人到“幫忙將問題擺到臺面推動解決”的戰友。

3.以研促進，努力做實研究型內部審計。深入開展研究型審計是新時代審計事業高質量發展的必由之路，研究型審計思維為內部審計工作注入新鮮血液，不拘泥于慣性，靈活思路。本次審計項目是醫院審計部門深度推進“業審融合”和研究型內部審計的一次重要摸索與嘗試，也是推進“發現型”向“增值型”審計價值轉變的重要手段。主要體現在聚焦醫院醫療主業，把推進審計工作與研究工作有機結合，為醫院精細化管理出謀劃策、也真正為醫院的高質量發展發揮應有的貢獻。

········參考文獻·····················

[1]邱婧.醫改新形勢下醫院內部審計工作現狀及未來工作思路[J].財會學習，2018（14）：165-166.

[2]張琰.江蘇省縣（市）級綜合醫院學科發展戰略研究[D].蘇州：蘇州大學，2017.

（作者單位：無錫市中醫醫院）