羊膜移植術與自體結膜瓣移植術治療翼狀胬肉的臨床療效對比

[摘要]目的：分析羊膜移植術與結膜瓣移植術后治療翼狀胬肉的臨床療效。方法：選取2020年1月-2022年12月在安徽省廬江縣人民醫院的眼科收治的80例原發性翼狀胬肉手術后的患者作為研究對象，以治療方式為基礎分為觀察組與對照組，每組各40例，觀察組接受原發性翼狀胬肉術后游離結膜瓣移植術，對照組接受原發性翼狀胬肉術后羊膜移植術。于術后比較兩組患者角膜上皮創面愈合情況、疼痛情況、角膜地形變化、翼狀胬肉大小對地形恢復的影響。結果：經兩組患者角膜上皮愈合評分顯示，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周后，兩組患者的視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）評分結果顯示，觀察組VAS評分優于對照組（P＜0.05）；術后1周，觀察組復發率低于對照組（P＜0.05）；術后1個月，角膜中央光帶處的曲率角膜頂點與光心之間的距離、平均角膜表面形狀因子、角膜不規則性測量均小于術前，且觀察組小于對照組；中央光學區的角膜曲率高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：原發性翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術或羊膜移植術對于原發性翼狀胬肉都有很好的治療效果，兩種手術方式角膜上皮愈合程度沒有明顯的差異，且疼痛評定指數對比無差異，兩組術后復發率均得到有效改善，但觀察組的復發率要優于對照組，且視覺模擬評分優于對照組。

[關鍵詞]原發性翼狀胬肉；游離結膜瓣移植術；羊膜移植術；角膜地形變化；翼狀胬肉大小；復發率

[中圖分類號]R779.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0082-04

Comparison of Clinical Efficacy of Amniotic Membrane Transplantation and Autoconjunctival Flap Transplantation in Treatment of Pterygium

WU Yu， ZHANG Xiaoqin

（ Department of Ophthalmology， Lujiang County People's Hospital， Hefei 231500， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To analyze the clinical effect of amniotic membrane transplantation and conjunctival flap transplantation in the treatment of pterygium. Methods" 80 patients with primary pterygium who underwent surgery in the ophthalmology department of Lujiang County People's Hospital in Anhui Province from January 2020 to December 2022 were selected as the research subjects. Based on the treatment method， they were divided into an observation group and a control group， with 40 patients in each group. The observation group received primary pterygium surgery and free conjunctival flap transplantation， while the control group received primary pterygium surgery and amniotic membrane transplantation. Compare the effects of corneal epithelial wound healing， pain， corneal topography changes， and pterygium size on terrain recovery between two groups of patients after surgery. Results" According to the corneal epithelial healing score of two groups of patients， there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. After one week of surgery， the VAS scores of the two groups of patients showed that the observation group had better VAS scores than the control group （P＜0.05）. One week after surgery， it was observed that the recurrence rate between the two groups was lower in the observation group than in the control group （P＜0.05）. One month after operation， the distance between the curvature corneal apex and the optical center， the average corneal surface shape factor and corneal irregularity at the central corneal band were all smaller than before operation， and the observation group was smaller than the control group. The corneal curvature in the central optical zone was higher than that before operation， and that in the observation group was higher than that in the control group， with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion" Both primary pterygium excision combined with free conjunctival flap transplantation and primary pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation have good therapeutic effects on primary pterygium. There is no significant difference in the degree of corneal epithelial healing between the two surgical methods， and there is no difference in pain assessment index. The postoperative recurrence rates of both groups have been effectively improved， but the recurrence rate of the observation group is better than that of the control group. And the visual simulation score was better than the control group.

Key words： primary pterygium; free conjunctival flap transplantation; amniotic membrane transplantation; changes in corneal topography; the size of pterygium; recurrence rate

原發性翼狀胬肉是一種眼科常見的多發性疾病，多發生在球結膜的纖維血管組織增生，可以引起眼睛的疲勞和疼痛。它的外觀類似于昆蟲的翅膀，所以被稱為翼虎，這種疾病可以刺激眼球，也會對視力產生不同程度的影響[1]。調查顯示，原發性翼狀胬肉多發生在戶外工作的患者，可能和長期受到外界刺激有關，比如風沙、煙塵、陽光、紫外線等[2]。原發性翼狀胬肉臨床表現為眼發紅、發干、異物感、充血肥厚，且當胬肉接近瞳孔區會影響視力，導致視力下降[3]。目前尚無治療翼狀胬肉特效藥物，主要的治療手段是手術切除。但陳司瑩等[4]、樓燕華[5]研究指出，原發性翼狀胬肉本身是一種術后復發率比較高的疾病，單純切除治療翼狀胬肉后復發率高達30%～50%。近年來，隨著醫學技術的發展，原發性翼狀胬肉切除后進行羊膜移植和結膜瓣移植手術已經成為一種常用的治療方法，可以有效地改善角膜屈光度，減輕胬肉對瞳孔遮擋或壓迫，使光線可以完全照射到患者的眼睛，從而達到改善視力的目的。由于兩種手術方法存在不同優劣點，但相關臨床研究報告仍較少，本研究將對原發性翼狀胬肉的治療效果進行深入的比較分析，以期為臨床術式選擇提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2022年12月在安徽省廬江縣人民醫院眼科收治的80例原發性翼狀胬肉手術后的患者作為研究對象，其中男43例、女37例；年齡55～72歲；病程3～7年；翼狀胬肉大小Ⅰ級27例、Ⅱ級33例、Ⅲ級20例。以治療方式為基礎分為觀察組與對照組，每組各40例患者，對照組患者行原發性翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；觀察組患者行原發性翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術。兩組患者在性別，年齡，病程，翼狀胬肉大小分級等一般資料行組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①按照最新標準確診為原發性翼狀胬肉[6]；②年滿18周歲；③無手術禁忌證；④單眼患病或雙眼患病但暫行單眼手術；⑤原發性翼狀胬肉侵及角膜至少2～6 mm；⑥患者同意手術治療并簽訂手術同意書和本研究知情同意書。

1.2.2 排除標準：①患有其他眼部感染性疾病；②患有免疫系統疾病；③曾患有翼狀胬肉治療后復發；④曾接受過眼部手術或外傷；⑤假性翼狀胬肉；⑥單眼多發性翼狀胬肉。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：①詳細了解患者的全身狀況，高血壓、糖尿病者應先內科治療，病情穩定后再考慮胬肉手術。②術前3 d用抗生素點眼。

1.3.2 對照組：手術在顯微鏡下操作，用丁卡因或丙美卡因表面麻醉及利多卡因局部麻醉。手術步驟：①在距角膜緣約3 mm左右處平行角膜緣弧形剪開球結膜，長度略超出胬肉體部的上、下緣少許，并向角膜緣方向將胬肉側緣的正常球結膜組織剪開；②作胬肉體部表面的結膜鈍性分離，超越半月皺襞直達淚阜；③將胬肉底部與鞏膜作鈍性分離至淚阜，注意勿損傷肌鞘與直肌；④把胬肉體部上下緣結膜下增生的纖維血管和變性的筋膜組織與正常的筋膜組織分離或剪開，可適當擴大剪除范圍以避免胬肉組織殘留，但應保留正常松軟色白的筋膜囊組織以減少手術創傷的面積；⑤提拉起胬肉，將胬肉沿淚阜側緣徹底剪斷，注意切勿剪斷下面的直肌；⑥適度燒灼止血；⑦用小刀片在胬肉頭部前緣0.5～1.0 mm處劃界，深達前彈力層，再推掃式將胬肉頭部、頸部組織與角膜完全剝離，掃刮或切削殘留于角膜基質淺表的胬肉組織，力求角膜創面平整干凈；⑧依結膜缺損、鞏膜暴露面的形狀與大小，剪取新鮮羊膜或甘油低溫保存的羊膜片，上皮面朝上，平鋪于結膜缺損區，用10-0尼龍線，將羊膜與結膜間斷縫合，其中羊膜的四個角位的縫線固定于淺層鞏膜上，確保羊膜與結膜對合良好、平鋪緊貼鞏膜面；⑨術畢涂抗生素眼膏，包扎單眼1～2 d。

1.3.3 觀察組：原發性翼狀胬肉切除法同對照組，采取的游離結膜瓣移植術方式為在患者側眼球結膜下注射2%的鹽酸利多卡因進行局部麻醉。切取和胬肉區域缺損區域面積大小一致的球結膜瓣移植片。然后在鞏膜的創面上將球結膜的移植片進行移植，保證角膜緣側面之間能夠完整吻合，采用間斷縫合的方式將球結膜和移植片進行10-0尼龍線的縫合固定。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼角膜上皮愈合程度：在術后1周，使用TOPCON Corporation.Japan提供的SL-2G裂隙燈顯微鏡觀察并拍照記錄，并使用Image J軟件對角膜上皮愈合情況進行評分，計算角膜上皮未愈合面積占植床面積的區域。比值≤33%表示愈合好，記3分；33%＜比值≤67%表示愈合一般，記2分；67%＜比值≤100%表示愈合差，記1分；

1.4.2 視覺模擬評分：在術后1周后，用視覺模擬評分法（VAS）[7]評估患者主觀感受，疼痛分值為0到10分，得分越高，疼痛感越明顯。

1.4.3 復發情況：觀察兩組術后復發，術后半年隨訪明確是否存在翼狀胬肉復發情況（痊愈：角膜創面處修復良好，表面平坦光滑，沒有明顯結膜充血，角膜創面處沒有血管覆蓋和胬肉增長；復發：復發性結膜充血明顯，局部組織增厚，并傾向于角膜方向爬行趨勢，角膜在原創面處有血管覆蓋和胬肉生長）。

1.4.4 角膜地形各參數變化：在手術后的第1個月，請同一名眼科醫生采用德國的DICON-CT200角膜地形圖儀對角膜地形圖的所有參數進行檢查，記錄術前及術后包括散光度、中央視網膜球性屈光度、視網膜幾何核心與視軸核心的距離、角膜表面形狀關系以及角膜表面的不規則性。同時使用TOPCONCV3000綜合驗光儀，記錄手術前后獲得更準確的矯正視力和更精確的醫療驗光結果。

1.5 統計學分析：經SPSS 26.0統計學軟件檢驗計量資料正態性，正態計量資料以“xˉ±s”，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對t檢驗；采用n（%）表示計數資料，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 角膜上皮愈合程度：觀察組角膜上皮愈合評分為（1.97±0.75）分，對照組角膜上皮愈合評分為（2.07±0.98）分，兩組患者角膜上皮愈合評分，差異無統計學意義（t=0.512，P=0.609）。

2.2 視覺模擬評分；術后1周后，觀察組VAS評分[（3.65±2.70）分]低于對照組[（8.30±2.25）分]，差異有統計學意義（t=7.702，P＜0.001）。

2.3 復發情況：術后1周后，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 角膜地形圖各參數變化：術后1個月，角膜中央光帶處的曲率角膜頂點與光心之間的距離、平均角膜表面形狀因子、角膜不規則性測量均小于術前，且觀察組小于對照組；中央光學區的角膜曲率高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3" 討論

研究表明，全球翼狀胬肉的發生比例高達12%，而在中國40歲及更高的人群發生比例更高達到13.4%，這意味著在中國翼狀胬肉的發生人數接近1.09億，同時這也表明翼狀胬肉的治愈難度系數高，因此，臨床需積極探尋有效的治療方式[8]。翼狀胬肉作為當今最為普遍的眼科疾病，雖然目前病機制尚不明確，但已經開始探索多種可能的防治方法，包括藥物、物理、化工、生物等。盡管目前可以通過手術切除的方式來改善患者的視力，但這種方法通常只能恢復部分視力，因此存在一定的局限性，且手術切除造成的切面創傷較大，致使術后復發率較高，因此，目前僅僅依靠手術切除來實現翼狀胬肉的摘取已經顯得極為困難，而目前還沒有形成統一的觀念，無法更好地控制和預防這種疾病的發生[9-10]。而翼狀胬肉切除術中，游離結膜瓣移植術是一種非常適合翼狀胬肉的技術，它可以幫助患者減輕術后并發癥狀，以此改善術后的結膜功能，提高術后的恢復速度。然而，這種技術的操作比較繁瑣，需要注意避免結膜瓣的正反面易出現偏差，以及術后的恢復情況[11]。當前，羊膜移植術已成為一種重要的生物技術，特別是對眼睛的治療，具有明顯的治愈力，由于其供給充足、成本低廉、采集與儲藏方式容易，以及抗體抵抗性較弱等優點[12]，在臨床實踐中具備巨大的潛力。

許多眼科醫生應用此方法治療原發性翼狀胬肉，并獲得良好的療效，這是由于羊膜內蛋白酶抑制劑可以抑制有用的細胞的生長，促進角膜緣干細胞的發展，促進角膜表層細胞的發展，遷徙和阻礙細胞凋零[13]。此外，這種物質也可以抵御細胞纖維化以及阻斷新陳代謝。翼狀胬肉切除術和羊膜移植術相結合，不僅能夠有效地改善術后的視力，而且能夠有效地抑制術后的炎性反應，從而大大緩解患者的疼痛感[14]。

經過深入的研究，本研究發現原發性翼狀胬肉的移植技術在某種程度上可以改善病情，特別是在解決眼睛疼痛問題上。例如，通過與游離結膜瓣移植相配合，可以盡快緩解病情，并減少術后的康復期。此外，原發性翼狀胬肉的移植技術與羊膜移植相比，其復發率也相對較低[15]。因此，認為在翼狀胬肉的移植術中，采用相應的技術可以獲得良好的治療效果，并幫助患者改善視力。通過本研究結果得出：該種手術可以減輕胬肉的緊張，緩解角膜的壓迫，讓光照可以流暢照射，從而有助于改善角膜的健康狀況[16]。同時，兩種移植物（游離結膜瓣和羊膜）在功能改善、復發率和并發癥的發生率上均存在顯著差異。特別是游離結膜瓣移植，由于其較強的再生能力，能夠更完美地修復角膜邊界，有效防止結膜上皮和結膜下纖維組織侵入角膜內部，進而達到提升視覺健康水平的目的[17]。通過抑制新的增植物的形成，防止胬肉的再次形成，大大降低了術后的復發概率，同時又可以維護術中的細胞狀況，促進局部的組織結構的完美，從而讓角膜的柔軟和光潔得以恢復，從而大大減弱光的反射，降低術后的屈光程度，顯著提升術后的視覺質量，改善眼睛的外觀，大大降低術后的并發癥出現，從而獲得更佳的治愈結果[18]。術前對原發性翼狀胬肉患者進行胬肉侵入角膜的長度測量，并于術前術后行角膜地形圖檢測，結果顯示，80例患者在進行了相關治療后，角膜的不規則性和平均角膜表面形狀都得到了很大的改善，其大小與翼狀胬肉侵入角膜的長度有關。手術導致的角膜散光變化、角膜平均屈光力變化和術前胬肉大小顯著相關，翼狀胬肉的生長和手術切除對角膜的屈光狀況有顯著影響，胬肉越大，這種影響就越大。當胬肉較大時，角膜地形圖的改變可能包括一部分假象。原發性翼狀胬肉切除與游離結膜瓣移植技術可以在較小的范圍內明顯改善病灶組織的形態，并促進病灶組織的再生，從而顯著改善病灶患者的質地。此外，這種技術還能顯著改善病灶患者的血流循環狀況，加快新陳代謝，并減少血流量，從而進一步改善血流循環。雖然游離結膜瓣移植技術具有激活杯狀細胞生長的能力，但由于其屬于異種組織，其組織結構與結膜瓣相比存在顯著差異。因此，其作用并不完全依賴于結膜瓣，并且術后可能出現排斥反應和傷口愈合困難等問題。基于這些因素，游離結膜瓣在恢復效果上往往遜于結膜瓣。

綜上所述，結膜瓣移植術和羊膜移植術都取得了良好的治療翼狀胬肉的療效，而結膜瓣移植術的治療效果優于羊膜移植術，且結膜瓣移植術后復發率較低，綜合治療效果最佳，眼部功能恢復效果最好。因此，結膜瓣移植術是翼狀胬肉治療的首選方法。本研究尚存在一定局限性，如病例相對較少、隨訪時間較短其遠期療效及其具體作用機制還需深入探索。

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[收稿日期]2023-07-12

本文引用格式：吳豫，張曉琴.羊膜移植術與自體結膜瓣移植術治療翼狀胬肉的臨床療效對比[J].中國美容醫學，2024，33（7）：82-85.