全程數(shù)字化導(dǎo)板即刻種植即刻修復(fù)在前牙美學(xué)區(qū)精準(zhǔn)度的研究

[摘要]目的：探討全程數(shù)字化導(dǎo)板輔助的即刻種植即刻修復(fù)在前牙美學(xué)區(qū)的精準(zhǔn)性。方法：選擇75例上前牙即刻種植的患者作為研究對象，隨機(jī)分為三組，每組25例。分別對其實(shí)施全程數(shù)字化導(dǎo)板下即刻種植即刻修復(fù)（A組）、常規(guī)即刻種植即刻修復(fù)（B組）和常規(guī)即刻種植延期修復(fù)（C組），術(shù)后測量三組術(shù)前對其CBCT設(shè)計(jì)的虛擬理想位置與術(shù)后實(shí)際種植體植入的頸部、根尖部的距離及其角度的偏差。通過在終修復(fù)體完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月軟組織的紅色美學(xué)評分來比較三組的美學(xué)效果。結(jié)果：A組的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05），B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月紅色美學(xué)評分均高于B組和C組（P＜0.05）；B組修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月紅色美學(xué)評分均高于C組（P＜0.05）。結(jié)論：全程數(shù)字化導(dǎo)板輔助的即刻種植即刻修復(fù)在前牙美學(xué)區(qū)可明顯提高種植體植入位點(diǎn)的精準(zhǔn)度和美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]全程數(shù)字化導(dǎo)板；美學(xué)區(qū)；即刻種植；即刻修復(fù)；精準(zhǔn)度；美學(xué)效果

[中圖分類號]R782.12" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0119-05

Precise Investigation of Fully Guided Digital Immediate Implant Placement and Immediate Restoration in the Aesthetic Area of Anterior Teeth

WU Qianqian1， DU Lijuan2， FAN Yaru3， DAI Xiaowei1

（ 1.Department of Implant， 2.Department of Endodontics， 3.Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Urumqi， Urumqi 830000， Xinjiang， China ）

Abstract： Objective To investigate the precision of immediate implant placement and immediate restoration in the aesthetic area of anterior teeth using fully guided digital guide. Methods Seventy-five patients who needed immediate implant of maxillary anterior teeth were selected as the research subjects of this experiment. The patients were randomly divided into three groups， with 25 patients in each group. Those who were treated with fully guided digital immediate implant placement and immediate restoration （group A） and conventional immediate implant placement and immediate restoration （group B） and conventional immediate implant delayed restoration （group C） were compared in terms of the deviation between the virtual ideal position designed by CBCT before surgery and degree of the actual implant neck and apex after surgery. The aesthetic effects of three groups were evaluated using the pink esthetic scores of soft tissues at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after the final restoration of teeth. Results The implantation deviations（neck，apex，degree）of the group A were smaller than those of the group B and group C （P＜0.05）. There was no significant difference in deviation between Group B and Group C （P＞0.05）.The pink esthetic scores of the group A were significantly higher than those of the group B and group C at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after completion of repair（P＜0.05）， The pink esthetic scores of the group B were significantly higher than group C at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after completion of repair （P＜0.05）. Conclusion The precision and aesthetic effect of implantation in the aesthetic area of anterior teeth can be significantly improved by using fully guided digital guide for immediate implant placement and immediate restoration.

Key words： fully guided digital guide; aesthetic area ; immediate implant ; immediate restoration; precise investigation; aesthetic effect

上前牙美學(xué)區(qū)因其特殊的解剖位置，患者對該區(qū)域都有較高的美學(xué)要求。即刻種植即刻修復(fù)的治療周期短，手術(shù)次數(shù)少，在種植術(shù)后即刻擁有修復(fù)體，能最大程度地保留軟、硬組織的量，從而提高美學(xué)效果[1]。因此，對于大多數(shù)醫(yī)生和患者來說更希望在前牙美學(xué)區(qū)實(shí)現(xiàn)即刻種植即刻修復(fù)。但前牙美學(xué)區(qū)的種植治療都被歸類為復(fù)雜或高度復(fù)雜的臨床治療程序，需要按照以修復(fù)為導(dǎo)向，進(jìn)行完善而全面的術(shù)前計(jì)劃和精準(zhǔn)的外科操作。在美學(xué)區(qū)種植體良好的三維位置是決定后期種植修復(fù)體擁有良好美學(xué)效果和長期穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。然而自由手的種植外科程序主要依靠醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，很容易導(dǎo)致種植體實(shí)際植入位置與術(shù)前設(shè)計(jì)的位置出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致最終修復(fù)體無法達(dá)到預(yù)期的美學(xué)效果[2]。在即刻種植術(shù)中也常因位置偏差過多致使種植體初期穩(wěn)定性不足，無法滿足即刻修復(fù)的要求，而采用延期修復(fù)。怎樣在這樣關(guān)鍵的美學(xué)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)到臨床操作的精確轉(zhuǎn)移，成為種植醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。有研究報(bào)道[3]數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)及數(shù)字化導(dǎo)板輔助下的種植能夠幫助醫(yī)生更加精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，但全程數(shù)字化導(dǎo)板在前牙美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的報(bào)道較少。本研究旨在探究全程數(shù)字化導(dǎo)板下即刻種植即刻修復(fù)在前牙美學(xué)區(qū)的精準(zhǔn)度及對最終修復(fù)體美學(xué)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年10月-2022年10月在筆者醫(yī)院種植中心行上前牙即刻種植的75例患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將75例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組25例，共86顆種植體。A組：男15例，女10例，年齡20～50歲，平均（34.96±8.37）歲，共30顆種植體，采用全程數(shù)字化導(dǎo)板下即刻種植即刻修復(fù)；B組：男13例，女12例，年齡22～50歲，平均（36.04±8.60）歲，共27顆種植體，采用常規(guī)即刻種植即刻修復(fù)；C組：男14例，女11例，年齡22～49歲，平均（35.57±8.04）歲，共29顆種植體，采用常規(guī)即刻種植延期修復(fù)。三組患者性別、年齡、種植體數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究及臨床治療的相關(guān)程序均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①上前牙因外傷、齲壞等因素導(dǎo)致無法保留，年齡≥18歲；②口腔衛(wèi)生狀況良好；③身體良好，無全身和局部種植禁忌證；④牙周組織健康、無急性炎癥；⑤能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)正常復(fù)診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度吸煙患者（＞20支/d）；②全身疾病（高血壓、糖尿病等）未得到有效控制者；③有夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣；④嚴(yán)重的錯(cuò)牙合畸形；⑤骨質(zhì)疏松或服用雙磷酸鹽藥物者。

1.3 方法

A組：術(shù)前進(jìn)行光學(xué)口內(nèi)掃描，將患者CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式與口掃數(shù)據(jù)共同導(dǎo)入醫(yī)學(xué)模型設(shè)計(jì)軟件，通過牙尖、外形高點(diǎn)等典型的解剖位置進(jìn)行標(biāo)記，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)，醫(yī)生通過觀察和分析圖像，模擬最終修復(fù)體的位置，通過拔牙前頸部形態(tài)，以其為參照來模擬最終理想修復(fù)體牙齦輪廓及形態(tài)，保留天然牙的齦乳頭來設(shè)計(jì)臨時(shí)修復(fù)體，檢查咬合，最終確定理想的修復(fù)體。以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植體的理想植入位置及臨時(shí)基臺的穿出位置，確定植入方案后，可沿植入的位置參數(shù)轉(zhuǎn)化為STL格式，應(yīng)用光固化快速成型技術(shù)和全程數(shù)字化導(dǎo)板工具導(dǎo)環(huán)配件，制作全程數(shù)字化導(dǎo)板和切割臨時(shí)修復(fù)體。術(shù)前以安爾碘溶液浸泡全程導(dǎo)板30 min備用，手術(shù)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，拔出患牙，搔刮牙槽窩并探查唇側(cè)骨壁的完整性。導(dǎo)板用75%的乙醇脫碘，將全程數(shù)字化導(dǎo)板戴入患者口內(nèi)，通過觀測窗觀察，導(dǎo)板是否已經(jīng)完全就位，待導(dǎo)板已完全就位穩(wěn)定后，在導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行逐級備洞，備洞完成后，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行種植體植入。根據(jù)患者情況種植體直徑ITI BLT 3.3～4.1 mm（士卓曼公司，瑞士），長度 10～14 mm，余留跳躍間隙及骨缺損區(qū)填骨替代材料（Geistlich公司，瑞士）、蓋膠原膜（Geistlich公司，瑞士），種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm，試戴安裝術(shù)前設(shè)計(jì)的臨時(shí)修復(fù)體。B組：患者制取口內(nèi)印模、灌注后進(jìn)行診斷排牙，醫(yī)生通過觀察和分析CBCT圖像，模擬種植體的理想位置，確定植入方案。手術(shù)常規(guī)鋪巾、局部麻醉，拔除患牙，探查唇側(cè)骨壁的完整性，行逐級備洞種植，根據(jù)患者情況，選擇種植體直徑3.3～4.1 mm，長度10～14 mm，種植體植入在未來理想修復(fù)齦緣下3～4 mm，余留跳躍間隙及骨缺損區(qū)填骨替代材料、蓋膠原膜，種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm，椅旁取模轉(zhuǎn)移制作臨時(shí)修復(fù)體，安裝臨時(shí)修復(fù)體。C組：術(shù)前準(zhǔn)備及植體的植入與B組一致，種植體植入完成后直接植骨、蓋膜，減張縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 種植體植入位點(diǎn)偏差：將種植術(shù)后CBCT導(dǎo)入種植體設(shè)計(jì)軟件，進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)后植入位置頸部距離偏差、根尖距離偏差及軸向角度誤差分析。頸部距離偏差以種植體的頸部圓形橫截面為中心點(diǎn)，測量術(shù)前、術(shù)后兩中心點(diǎn)間的距離，根尖距離偏差以種植體根尖部頂點(diǎn)圓形的橫截面為中心點(diǎn)，測量兩中心點(diǎn)間距離。角度偏差為術(shù)前、術(shù)后種植體長軸形成的角度（見圖1）。均由同一人測量3次，取平均值。

1.4.2 美學(xué)效果：修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月用相機(jī)拍攝患者的口內(nèi)像，依據(jù)軟組織紅色美學(xué)評分（Pink esthetic score，PES）[4]，觀察修復(fù)完成后近遠(yuǎn)中齦乳頭，牙齦高度、顏色、質(zhì)地，牙槽嵴缺損情況，7個(gè)項(xiàng)目滿分為14分，每項(xiàng)評分由高到低分別是2、1、0分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“xˉ±s”表示，先采用Levene’s test對方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)方差齊時(shí)，采用方差分析進(jìn)行多組間比較，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以頻率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

75例患者的86顆種植體均成功完成即刻種植手術(shù)，未出現(xiàn)傷口的感染、種植體松動脫落現(xiàn)象。A組和B組的即刻修復(fù)患者未出現(xiàn)即刻義齒的松動。

2.1 種植體植入位點(diǎn)偏差比較：方差分析結(jié)果顯示，三組頸部距離偏差、根尖部距離偏差、角度偏差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，A組的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05），而B組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 美學(xué)效果比較：方差分析結(jié)果顯示，三組患者修復(fù)完成后不同時(shí)間點(diǎn)紅色美學(xué)評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，A組修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月紅色美學(xué)評分均高于B組和C組（P＜0.05），B組修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月紅色美學(xué)評分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例：某女，因“上前牙不良修復(fù)體松動1月余”于筆者醫(yī)院就診，行全程數(shù)字化導(dǎo)板下即刻種植即刻修復(fù)。見圖2～4。

3" 討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的日益增長，人們開始越來越重視牙齒的健康，對前牙美學(xué)區(qū)的要求已經(jīng)不僅僅是簡單的咀嚼功能恢復(fù)，更多的是希望能夠即刻恢復(fù)到缺牙前理想的美學(xué)效果。即刻種植作為臨床上常用的種植修復(fù)技術(shù)，在美學(xué)區(qū)患者拔牙后唇側(cè)的剩余骨板較薄，腭側(cè)骨板較唇側(cè)厚而致密，常規(guī)自由手在進(jìn)行窩洞制備的過程中，無論是定點(diǎn)的先鋒鉆、球鉆，還是擴(kuò)孔鉆，都會因腭側(cè)骨板的較大阻力，鉆針向唇側(cè)偏斜，導(dǎo)致種植體偏唇側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，拔牙后的唇側(cè)束狀骨板較易吸收，若后期出現(xiàn)了唇側(cè)骨板吸收，將會導(dǎo)致唇側(cè)骨弓輪廓凹陷、軟組織退縮的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在即刻種植手術(shù)中保證唇側(cè)骨板的厚度、種植體與唇側(cè)骨板的安全距離，將種植體精準(zhǔn)植入到正確的三維位置是保證后期良好美學(xué)效果成功的關(guān)鍵。

隨著各類數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域的應(yīng)用，將種植的臨床程序分為兩大類：常規(guī)自由手操作和數(shù)字化導(dǎo)板輔助種植。本研究中75例即刻種植患者，最終無論是全程數(shù)字化導(dǎo)板植入還是常規(guī)的自由手植入，種植體均取得了良好的骨結(jié)合。A組術(shù)前設(shè)計(jì)植入位置與術(shù)后實(shí)際植入位置的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05）。與Park SJ等[5]對數(shù)字化導(dǎo)板輔助種植頸部、根尖部、角度偏差小于自由手種植偏差研究結(jié)論一致。說明了全程數(shù)字化導(dǎo)板很大程度上限定了種植外科手術(shù)中種植體植入的方向、位置和角度，避開神經(jīng)、血管等重要的解剖結(jié)構(gòu)更好地利用拔牙后剩余的牙槽骨，將術(shù)前設(shè)計(jì)的虛擬植入位置在臨床操作中得到精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)移[6-7]。數(shù)字化導(dǎo)板的種類繁多，臨床上從引導(dǎo)的方式不同分類，常用的導(dǎo)板有：先鋒鉆定位導(dǎo)板、半程數(shù)字化導(dǎo)板及全程數(shù)字化導(dǎo)板。先鋒鉆定位導(dǎo)板主要是第一鉆的定點(diǎn)，半程數(shù)字化導(dǎo)板是導(dǎo)板下的定點(diǎn)及逐級備洞；全程數(shù)字化導(dǎo)板是導(dǎo)板下定點(diǎn)、逐級備洞及種植體的植入[8]。即刻種植時(shí)拔牙后拔牙窩空虛、唇腭側(cè)骨板厚度和密度不同，各方向骨阻力不同。姜向瑞等[9]的研究表明，在種植手術(shù)洞型制備和種植體植入的過程中，鉆針和種植體都存在著阻力較小的方向偏離趨勢。為了減小在植入中因骨阻力不同導(dǎo)致的植入偏差，本研究使用的是誤差較半程數(shù)字化更小的全程數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)[10-12]。全程數(shù)字化導(dǎo)板的優(yōu)勢在于其不僅擁有先鋒鉆導(dǎo)板和半程數(shù)字化導(dǎo)板的定點(diǎn)和擴(kuò)孔精準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，還是在導(dǎo)板下進(jìn)行種植體植入，限制種植體在植入時(shí)的方向，抵御不同骨質(zhì)的不同阻力，防止種植體向阻力較小的方向偏移，讓其更精準(zhǔn)地植入到預(yù)備的窩洞中，實(shí)現(xiàn)術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)到術(shù)中臨床操作的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移[13]。

前牙美學(xué)區(qū)缺牙的患者，無論是在缺牙的即刻還是最終修復(fù)體都有比常人更高的美學(xué)要求。PES為評價(jià)美學(xué)效果的可重復(fù)性指數(shù)，是評價(jià)美學(xué)效果的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，A、B組修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的PES均高于C組（P＜0.05），與劉國春等[15]研究的即刻種植即刻修復(fù)的美學(xué)效果優(yōu)于即刻種植延期修復(fù)的理論一致。分析其原因，在即刻種植術(shù)中，因拔牙后創(chuàng)口較大，在種植體初期穩(wěn)定性較差或患者口腔衛(wèi)生不佳時(shí)，術(shù)者會根據(jù)情況選擇延期修復(fù)，需關(guān)閉創(chuàng)口埋入式愈合保證種植體長期穩(wěn)定性，在前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行減張拉攏縫合，將無法保存原有軟組織的形態(tài)，必然會造成附著齦寬度減少，齦乳頭低平、喪失，前庭溝變淺等一系列的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。本研究結(jié)果顯示，A組在修復(fù)完成后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的PES均高于B組（P＜0.05），說明全程數(shù)字化導(dǎo)板下即刻種植即刻修復(fù)相對于常規(guī)即刻種植即刻修復(fù)，可以提高軟組織的美學(xué)效果。種植體理想三維位置的精準(zhǔn)植入是即刻種植即刻修復(fù)獲得美學(xué)效果的關(guān)鍵因素。前牙美學(xué)區(qū)因先天的骨寬度不足，拔牙后剩余的骨量不足，各方向的骨阻力不同，本就技術(shù)敏感性較高的即刻種植區(qū)，微小的植入偏差都可能造成骨弓輪廓凹陷、修復(fù)體牙齦退縮，種植體頸部暴露等美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。全程數(shù)字化導(dǎo)板可以輔助醫(yī)生完成術(shù)前設(shè)計(jì)的“以終為始”—以修復(fù)為導(dǎo)向種植，不僅相較于先鋒鉆定位導(dǎo)板和半程數(shù)字化導(dǎo)板在定位和備洞時(shí)準(zhǔn)確，在種植體植入時(shí)也能抵抗不同方向的骨阻力達(dá)到更精準(zhǔn)的植入[17]。即刻修復(fù)體的戴入，更好地保存了原來骨弓形態(tài)、軟組織的量，理想的三維位置和充足的軟組織量成為最終修復(fù)體美學(xué)效果的關(guān)鍵[18]。

綜上，全程數(shù)字化導(dǎo)板輔助的即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)可明顯提高種植植入位點(diǎn)的精準(zhǔn)度和美學(xué)效果，可臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-08-07

本文引用格式：吳倩倩，杜麗娟，范雅儒，等.全程數(shù)字化導(dǎo)板即刻種植即刻修復(fù)在前牙美學(xué)區(qū)精準(zhǔn)度的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：119-123.