溫立新教授從肝論治不寐經驗

摘要 溫立新教授從肝論治不寐，認為不寐的病因病機與肝密切相關。治療上，采用辨病、辨脈、辨證相結合的方法，注重個體差異，靈活運用中藥。針對不同類型的不寐，治療上有常法和變法之別，對不寐以及一些特殊類型的不寐，如早醒型不寐、圍絕經期不寐、頑固性失眠等，均取得良好療效。

關鍵詞 失眠癥；從肝論治；名醫經驗

Professor WEN Lixin′s Experience in Treating Insomnia from the Liver Perspective in Traditional Chinese MedicineMA Wenhao1，WEN Lixin2

（1 Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China; 2" Department of Sleep，Sanming Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Sanming 365000，China）

Abstract Professor WEN Lixin，focusing on the treatment of insomnia from the perspective of the liver in traditional Chinese medicine，believes that the etiology and pathogenesis of insomnia are closely related to the liver.In his approach to treatment，he combines the methods of disease differentiation，pulse differentiation，and syndrome differentiation，emphasizing individual differences and flexible application of traditional Chinese medicine.For different types of insomnia，he distinguishes between conventional and modified treatment methods，achieving favorable therapeutic outcomes for insomnia and specific types such as early-morning awakening insomnia，perimenopausal insomnia，and refractory insomnia.After learning from Professor WEN，the author deeply appreciates his unique approach to treating insomnia，providing new insights for clinical practice.Therefore，the author has organized and summarized some of Professor WEN′s experiences in treating insomnia，along with clinical case studies.

Keywords Insomnia; Liver-focused treatment; Experience of TCM experts

中圖分類號：R256.230.5文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.09.065

不寐是一類以無法獲得正常睡眠為特征的病證，其臨床表現有入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降以及日間功能損害，危害患者身心健康。研究不寐的病因病機、了解其發生發展的規律，是中醫辨證論治不寐的關鍵。

溫立新，主任醫師，教授，碩士研究生導師，國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才，福建省名中醫，福建中醫藥大學五運六氣研究所所長，三明市睡眠醫學中心學術帶頭人，師承國醫大師薛伯壽、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師王翹楚教授及杜建教授。溫立新從事中醫臨床工作30余年，對不寐的病因病機及論治有獨特的見解，強調“從肝論治”不寐，臨床療效顯著。筆者有幸隨師學習，現將溫立新教授從肝論治不寐的經驗總結如下。

1 病因病機

溫立新教授認為，不寐之病因古今有別，古時起居應天，作息有常，加之物質及信息匱乏，因而少慮無憂，不寐多與外邪、虛勞、飲食有關，正如《景岳全書·不寐》所云“神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”^［1］；《素問》亦有云“胃不和則臥不安”。如今不寐病因更加復雜，主要有疾病因素、體質因素、生活作息因素、睡眠行為因素、情志因素、藥物因素等^［2］。然而不論古今，人之精神魂魄一也，溫立新教授認為不寐病機即在于此。中醫學精氣神一體觀認為，人之“三寶”在精、氣、神，精是生命產生的本源，氣為其間的推動力，神可統御精氣，是生命活動的體現和主宰。《靈樞·本神》載：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄。”魄與魂是精與神功能的體現，又可司運動和感覺，如汪昂注：“魂屬陽，肝藏魂，人之知覺屬焉；魄屬陰，肺藏魄，人之運動屬焉。”^［3］精神又可延伸出“意志思慮智”的思維活動。夜寐時，魂安魄靜則睡臥有常，《難經古義》云：“故人寐而魂魄各歸其臟，則視聽不務，痛癢不識，神精俱靜。”^［4］不寐則正因魂動而魄靜，魂不安其位，魂神不斂而亢動所致。然魂動魄靜，一如陽動陰靜，其性所喜，本為其常，寐時魂在其位而安動，則見夢，動而不安則多夢擾神，不在其位而動則見不寐。所謂安動，溫立新教授以其意類人心臟之所動，不躁不慌，不怠不休。李中梓《內經知要》載“夫人夢有動作，身常靜定，動者魂之用，靜者魄之體也”^［5］。即如此，臨床見身困神清無法入眠者、身靜思緒不寧難寐者、多夢寐后困乏者，均是魂不在其位而動所致。又肝藏魂，“肝藏血，血舍魂”（《靈樞·本神》）、“肝者罷極之本，魂之居也”（《素問·六節臟象論》），故溫立新教授認為，不寐者魂不安位、魂神亢動，雖“五臟皆可令人不寐”^［6-7］，但總責于肝，應從肝論治。

2 溫立新教授論治不寐經驗

溫立新教授論治不寐，提出應“病脈證并治、因時制宜”，即辨病、辨脈、辨證、辨時相結合的方法，缺一不可，并提出“辨病為先，辨脈為兼，辨證為本，辨時為巧”的論治原則。治療方法上具體有常法及變法之別。凡不寐，根據其疾病特點，辨病均可選用常法為基本方加減治療，變法即藥物依賴性不寐、早醒型不寐、圍絕經期不寐、頑固性不寐等特殊類型的不寐，各有其法。辨脈方面，若見雙側或左側寸關脈浮、氣血亢動者，辨脈亦用常法治療，余脈則各依其證。辨證用藥方面，溫立新教授喜用經方，組方較為靈活。溫立新教授強調“守常明變，求因御證？”應謹記活用常法，變通為要。溫立新教授診治時每積極詢問患者職業、飲食習慣、睡前活動、入睡情況、睡眠環境等，在問診交談中積極尋找潛在的病因，糾正患者錯誤的認知和不良生活習慣，并對患者心理狀況進行初步評估。常教導辨證為中醫學的靈魂，不可棄證求病。

2.1 常法 溫立新教授論治不寐，見入睡困難、神清煩亂、眠淺易醒、醒后不寐、甚徹夜不寐，寐后疲乏、頭痛、頭昏、健忘、注意力不集中者，從不寐的疾病特點出發，根據不寐魂不安位之病機，結合王翹楚教授從肝論治不寐經驗，擬天鉤柴胡飲（藥物組成：天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、煅牡蠣、琥珀、合歡皮、甘松）為基本方治療不寐屬肝郁陽亢者，并加減治療各型不寐。溫立新教授認為，方中天麻專入肝經以定風補虛、平肝安魂，又兼疏痰順氣、通利血脈。天麻味甘，氣性甘緩，可緩撫肝之堅勁，平肝不伐肝，補而不滯，不戀邪氣，為治肝要藥。肝體陰用陽，易生風化熱，以鉤藤助天麻熄風掩火，涼肝而不寒遏。風善行數變，故肝中有風則動，動則擾魂，上二藥共用以平肝熄風而安其魂。然魂喜動、肝喜升，肝用在升，以川芎升散之性助肝升發，又行氣開郁、活血祛風，順肝條達之性，合天麻以補肝。如《臟腑標本虛實寒熱用藥式》載：“李杲云：肝虛不足者，宜天麻、川芎勞以補之。”因肝之升發賴脾之升清，故以葛根升發脾胃清陽，助肝升發舒展。上述四藥，天麻、鉤藤用以順降，葛根、川芎用以發升，升降有序，肝亢可撫，肝虛可補，肝和則藏魂如常，魂自安其位。柴胡有升散、疏泄之能，為少陽引經藥，少陽為氣機升降之樞，可使升降有序，和在其中。煅龍骨、煅牡蠣相須為用，《注解傷寒論》載“龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮驚”，《本經逢原》載“龍骨入肝斂魂，收斂浮越之氣”，二藥共用可斂魂安神，且斂正不斂邪，如張機傷寒邪氣未盡時亦有所用。琥珀一物，李時珍解“虎死精魄入地化而為石”，強調了琥珀可“安五臟、定魂魄”，與煅龍骨、煅牡蠣共奏安魂定魄之功。合歡皮、甘松可和緩心氣，解郁安神，其中甘松入絡，芳香除惡，最解久病之郁滯。本方諸藥共用，使氣機升降、肝氣條達、安魂斂神，則寐安神藏。證見肝陽上亢者，加桑白皮、蒺藜；肝亢腎虛、肝腎不足見潮熱者，加淫羊藿、地骨皮；肝氣犯胃者，加八月札，嘈雜反酸者合海螵蛸、瓦楞子；心虛血少者，加首烏藤；邪蒙清竅，神昏心煩者，加石菖蒲、郁金；郁而化火者，加黃芩；氣血不利諸痛者，合川楝子、延胡索；肝亢化風者，加僵蠶、蟬蛻；肝亢瘀熱交阻，見強迫、焦慮者，加丹參、赤芍、白芍；抑郁、焦慮者，加貫葉金絲桃、刺五加。天鉤柴胡飲立方切合不寐的疾病特點及病因病機，臨證時可根據患者病情、氣血狀態和氣機升降，調整藥物劑量，根據具體證型加減使用。

2.2 變法

臨床中，不寐存在一些特殊的類型，溫立新教授根據其不同的病因病機特點，依法論治。

2.2.1 藥物依賴性不寐 長期服用、不規律服用甚至濫用催眠鎮靜藥物或某些抗抑郁藥物會產生生理、心理上的依賴，部分患者甚至出現精神疾病癥狀和（或）軀體化表現，如煩躁易怒、緊張焦慮、心煩不安、胡思亂想、手舞足蹈和強迫行為，脈多弦而有力。溫立新教授從肝風論治，認為風性主動，性最不安，致魂神發越，肝主謀慮、膽主決斷，肝亢失職，則肝膽不諧，憂慮不決，故見強迫癥狀。以上皆是魂亢風動之象，多因邪實而亢，少見虛者。溫立新教授發揮王翹楚教授論治肝風的經驗，擬熄風解郁湯（藥物組成：蟬蛻、僵蠶、淮小麥、苦參、炙甘草），隨證加減治療。輾轉難寐、徹夜不寐、氣血逆亂、氣機升降失常、安眠藥耐受性強者，常合天鉤柴胡飲治療。配合中藥可逐漸減少西藥藥量，后可間歇給藥、按需用藥，經評估部分可停服西藥，恢復正常睡眠，但應注意避免突然停服西藥治療。總體上可達到減少藥物依賴，改善睡眠質量，預防慢性失眠，減輕軀體化表現，降低精神疾病風險的目的。

2.2.2 早醒型不寐 早醒型不寐是指在夜間固定時段覺醒，醒后不易入睡，是陰陽之氣不相順接的表現，其醒在太陰、少陰、厥陰欲解時。溫立新教授認為，欲解時是正邪交爭的關鍵時段，此時正盛則病愈，衰則病發或加重^［8］。太陰病欲解時（亥時至丑時）早醒，可見醒后心悸、盜汗，醒后疲乏，食少，舌淡，苔薄白，脈細弱等，多是陰虛血少、心脾兩虛所致，以歸脾丸治療；少陰欲解時（子時至寅時）早醒，可見醒后心煩、口干渴欲飲，舌紅，苔少，脈細數或細弱等，多是少陰熱化證的表現，陰虛欲飲，虛火擾神則覺醒、心煩，以黃連阿膠湯加減治療，以滋陰抑火。厥陰欲解時（丑時至卯時）早醒，可見驚醒、魘夢，醒后煩悶，肢冷，腹痛，欲嘔，脈沉，多是厥陰證表現，以烏梅丸治療。溫立新教授指出需注意早醒的個體時間節律差異，應辨時辨證結合，久病早醒者證不典型時，亦可據時投藥測病。

2.2.3 圍絕經期不寐 圍絕經期不寐是指女性處于圍絕經期這一特殊的生理階段，因天癸將竭，肝腎不足，虛熱內擾導致的不寐，見入睡困難、眠淺易醒，潮熱、煩躁、汗出、悲傷憂郁、恍惚易驚，舌淡紅，苔薄，脈沉細。以肝腎不足為本，肝郁陽亢為標。溫立新教授擬仙地湯（藥物組成：淫羊藿、地骨皮、黑豆）合天鉤柴胡飲加減治療。仙地湯方中地骨皮滋陰清熱，淫羊藿助陽益腎，兩藥陰陽并用，補瀉同行，清溫兼施；黑豆下熱氣、滋腎水，并可引藥入腎。陽虛甚者加仙茅、巴戟天助陽，陰虛甚者加黃柏堅陰，據陰陽偏頗不同，靈活調整藥量。

2.2.4 頑固性失眠 頑固性失眠指長時間存在的嚴重睡眠障礙，病因復雜，多有某些精神疾病病史，多種鎮靜催眠類藥物、精神類藥物治療史，亦多在他處久服中藥不效。溫立新教授針對此類患者，多從其運氣體質考慮，根據其出生時段運氣信息及當時運氣變化規律，善用陳無擇“三因司天方”加減治療，頗有療效。亦有屬血瘀不寐者，王清任在血府逐瘀湯治下曾言“夜不能睡，用養血安神藥治之不效者，此方若神”，溫立新教授常驗其唇舌，見紫黯、瘀斑、瘀點之類，善用血府逐瘀湯治療。

2.2.5 其他證治 此外，溫立新教授臨床喜辨證使用經方。如證屬虛煩不眠者，予酸棗仁湯加減；證屬水熱互結，上逆擾神者，予豬苓湯加減；精冷夢交，自汗盜汗者，予桂枝加龍骨牡蠣湯加減；胃不和而不安臥者，予半夏瀉心湯加減；證屬肝熱脾寒，心煩不寐，胸脅脹滿，肢倦乏力，腹瀉便溏者，予柴胡桂枝干姜湯加減；證屬少陽痰熱擾神，驚恐焦慮，神志恍惚者，予柴胡加龍骨牡蠣湯。溫立新教授用方靈活，藥量謹細，重視藥物的性味、升降浮沉，臨床取得良好的療效。

3 用藥特點

溫立新教授臨床用藥謹細靈活，許多方面見解獨特。

3.1 注重運氣藥食性味理論 《素問·六元正紀大論》中有關于五運六氣理論相關的藥食性味理論，如“壬申、壬寅歲……其化上咸寒，中酸和，下辛涼，所謂藥食宜也”^［9］。上咸寒指上半年氣候偏熱，人體火熱易動，咸勝火、寒勝熱，宜咸寒藥物或飲食調治。溫立新教授根據患者就診時運氣特點，或患者出生時段運氣特征施治。如適咸寒者，多用蟬蛻、僵蠶、珍珠母等，食療上可燉海帶排骨湯等。

3.2 中藥用法獨特 溫立新教授在許多中藥的用法上也與常法不同。如琥珀古人多入丸散吞服，亦有煮散為用，現代如傅魁選之玄機湯、王渭川之銀甲湯則入湯劑煎服。溫立新教授認為，許多礦物類、炭類中藥等均不溶于水，不妨礙入煎劑為用，古時琥珀物貴量少，現所用琥珀多在煤礦伴生，量大價廉，故溫立新教授臨證多年，琥珀多與煅牡蠣同用20 g先煎，臨床觀察療效良好。

3.3 重視中藥不良反應 溫立新教授對中藥藥性、不良反應及體質相關的不良反應等研究深入，患者每有藥后所苦，溫立新教授或糾其藥性，或剔其特殊，總結了許多前人鮮有提及的內容。如部分體質敏感患者，服天麻后喉如刀割感、服遠志后喉舌麻木感等，均可較為精準地判定藥物，去除患者不適。

4 驗案舉隅

某，男，58歲。2022年6月7日初診。主訴：難入睡、易醒4個月有余。現病史：患者4個月前因工作壓力導致難以入睡，之后盡管工作順利，但每晚入睡仍需2 h以上，且易醒。近期每晚醒3～4次，夜間睡眠僅2～3 h，余時似睡非睡，多夢，夢中事務繁雜。刻診：晨起頭昏，時有耳鳴，聲音細而高，均在睡眠不佳時明顯。伴有左頸部酸痛，胸悶，喜嘆息，易心煩、心慌、緊張。飲食正常，口干不苦，大便1次/d，成形，小便正常。舌質淡紅，苔黃，脈細，寸關浮。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（肝郁陽亢）。治宜平肝解郁，安魂斂神。擬天鉤柴胡飲加減。藥物組成：天麻10 g、鉤藤15 g、葛根20 g、川芎15 g、柴胡12 g、黃芩8 g、炒梔子8 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、琥珀20 g、磁石30 g、炒酸棗仁18 g、合歡皮20 g、甘松15 g、貫葉金絲桃15 g、刺五加15 g、炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，共7劑。2022年6月14日二診，患者訴服藥后，盡管工作繁忙，夜寐仍有改善，入睡更快，每晚可睡3～4 h，仍夢多易醒，夜間醒2～3次，白天頭昏、耳鳴消失，精神較前爽利，左頸部仍疼痛，仍胸悶、心煩、緊張感，二便正常。舌質紅，苔薄黃中有剝苔，脈細，寸關略浮。初診方增葛根至30 g以升清舒筋，加百合18 g、知母12 g甘寒清潤，加炒白芍18 g收取火中余陰之效。每日1劑，水煎服，共7劑。2022年6月21日三診，患者訴夜寐改善，入睡需1 h以內，胸悶、心慌緩解，緊張感減輕。舌淡紅，苔薄白少津，中有剝苔，剝苔處新苔漸生，脈細弱。黃苔已清，二診方去炒梔子，苔剝漸生，加麥冬15 g以助其力。每日1劑，水煎服，共7劑。2023年11月門診就診，患者訴用藥后，夜寐如常，諸癥改善，遂自行停藥，未見復發。

按語：本例患者因工作壓力，以致肝氣郁結、魂神亢動，表現出入睡困難、易醒、多夢、精神緊張、思緒繁雜等癥狀。舌質淡紅、苔黃、脈細，寸關浮，符合中醫不寐之肝郁陽亢證，治以解郁平肝、安魂斂神，方選天鉤柴胡飲加減。方中天麻、鉤藤、葛根、川芎等藥共以平肝息風、調節升降；柴胡、黃芩、炒梔子等以疏肝解郁、清熱瀉火；煅龍骨、煅牡蠣、琥珀、磁石等以重鎮安神，磁石兼可聰耳；炒酸棗仁、合歡皮、甘松、貫葉金絲桃、刺五加共以解郁安神；炙甘草調和諸藥。二診時，患者癥狀有所改善，增加葛根用量以加強升清舒筋之效，并加入百合、知母、炒白芍等以清熱養陰。三診時，患者癥狀進一步好轉，舌質淡紅、苔剝少津，以熱象不顯，故去炒梔子，并加麥冬以助養陰生津。溫立新教授準確把握不寐的病因病機特點，治療過程中靈活調整藥物配伍，取得了滿意療效。

5 結語

溫立新教授從肝論治不寐，對不寐的疾病特點及病因病機有著較為獨特的見解與體會，治療上辨病、辨脈、辨證論治相結合，守常明變，用藥頗具特色。溫立新教授每發古之未發，闡今之未闡，提供了不寐論治的新思路與新方法，臨床取得良好療效。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

［1］張介賓.景岳全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1994：225.

［2］滑宏巨，張淑娟，雷冰冰，等.慢性失眠癥病因及相關危險因素分析［J］.世界睡眠醫學雜志，2019，6（5）：532-535.

［3］汪昂.素問靈樞類纂約注［M］.北京：中國中醫藥出版社，2016：6.

［4］滕萬卿.珍本醫書集成1醫經類 難經古義［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：32.

［5］李中梓.內經知要［M］.北京：中國中醫藥出版社，2019：46.

［6］周玨，許良.不寐病五臟論治研究進展［J］.世界睡眠醫學雜志，2018，5（1）：109-111.

［7］李非洲.五臟皆令人不寐［J］.世界睡眠醫學雜志，2019，6（1）：37-38.

［8］謝小紅，溫立新，張金付.基于“六經病欲解時”理論治療早醒型不寐［J］.新中醫，2018，50（11）：238-241.

［9］邢汝雯.黃帝內經 素問篇［M］.武漢：華中科技大學出版社，2017：378.