糖尿病病人急性ST段抬高型心肌梗死介入術后血糖波動與心肌內出血的關系

摘要" 目的：分析血糖波動與糖尿病合并ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）介入術后心肌內出血（IMH）的關系。方法：收集2020年3月—2022年12月北京大學第三醫院秦皇島醫院收治的糖尿病合并STEMI病人作為研究對象，介入術后4～7 d通過心臟磁共振成像評估IMH情況，并分為IMH組和非IMH組；比較兩組一般資料、術后3 d內血糖波動指標。分析血糖波動對糖尿病合并STEMI介入術后IMH的影響；同時分析血糖波動指標對病人介入術后IMH的預測價值；將平均血糖波動幅度（MAGE）作為閾值，分析不同高血糖波動水平IMH病人介入術后6個月內不良心血管事件發生情況。結果：共納入106例病人，經心臟磁共振成像檢查，介入術后4～7 d內43例病人發生IMH，發生率為40.57%。IMH組Killip心功能分級程度高于非IMH組（P＜0.05）；IMH組平均血糖（MBG）、血糖標準差（SDBG）、血糖不穩定指數（GLI）、MAGE值均高于非IMH組（P＜0.05）；兩組血糖變異系數（CVBG）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經 Kendall的tau-b（K）直線相關性檢驗結果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE與Killip心功能分級均呈正相關（P＜0.05）；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，MBG、SDBG、GLI、MAGE預測糖尿病合并STEMI介入術后IMH的曲線下面積（AUC）分別為0.669，0.781，0.764，0.810。隨訪6個月，高血糖組心血管不良事件發生率高于低血糖組（P＜0.05）。結論：血糖波動與糖尿病合并STEMI介入術后IMH關系密切，通過降低病人的血糖波動可能對降低術后IMH的風險有益。

關鍵詞" 糖尿??；急性ST段抬高型心肌梗死；血糖；心肌內出血

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.022

雖然經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可及時開通心肌血流，挽救殘留的心肌，縮小心肌梗死面積。但研究表明，ST段抬高型急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人成功行PCI后微血管損傷的發生率可達50%以上［1］。其中心肌內出血（intramyocardial hemorrhage，IMH）是梗死區微血管損傷較為常見的表現，是STEMI病人預后不良獨立危險因素。糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素，臨床研究發現，合并糖尿病的STEMI病人冠狀動脈血管呈多支、彌漫性病變，其冠狀微循環也受到不同程度損傷，心肌動脈狹窄范圍廣，且高血糖導致血液黏滯度增加，加重損傷部位腦細胞的缺氧、水腫、壞死［2-3］。因此，糖尿病合并STEMI病人一旦發生心肌梗死，梗死面積較大，介入術后發生微血管損傷的風險更高，預后較差。有報道指出，血糖波動可通過加重氧化應激反應、促進炎癥反應、誘發細胞凋亡等方式導致血管內皮損傷［3］。而IMH發病機制與血管內皮細胞損傷密切

基金項目" 秦皇島市市級科學技術研究與發展計劃自籌經費項目（No.202301A079）

作者單位" 北京大學第三醫院秦皇島醫院（河北秦皇島 066000），E-mail：wqqw1221@163.com

引用信息" 王茜，佟林林，哈俊霞.糖尿病病人急性ST段抬高型心肌梗死介入術后血糖波動與心肌內出血的關系［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4352-4356.

相關。另外，有研究發現，血糖波動也許能夠為改善冠心病預后提供新的治療靶點［4］。因此，本研究探討血糖波動與糖尿病合并STEMI病人PCI術后IMH的關系。

1" 資料與方法

1.1 "一般資料

收集2020年3月—2022年12月我院收治的糖尿病合并STEMI的糖尿病病人107例，均行PCI術，其中1例PCI術中死亡，共納入106例病人，男68例，女38例；年齡42～70歲，中位年齡59.50歲；伴高血壓史32例，吸煙史26例；梗死相關動脈部位：前壁49例，下壁41例，后壁16例；Killip心功能分級：Ⅰ級70例，Ⅱ級24例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經醫學倫理委員會審核批準（2023051602），病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2" 納入標準

1）糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］中相關標準，糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗餐后2 h血糖（2 hPBG）≥11.1 mmol/L；2）STEMI符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］中相關標準；3）擬行PCI治療；4）發病至PCI治療時間＜12 h，且滿足PCI手術適應證；5）PCI術后4～7 d內接受心臟磁共振檢查。

1.3" 排除標準

1）合并血壓不穩或嚴重心律失常；2）具有腦出血卒中病史、消化道潰瘍出血史及其他出血傾向性疾病；3）存在急性感染性疾?。ㄈ缂毙阅X炎、急性膽囊炎、急性肺炎）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕性關節炎、血管炎）；4）伴有精神類疾?。?）合并惡性腫瘤；6）同時患有對血糖有影響的其他疾病，如急性代謝紊亂或腺體功能異常；7）體內有金屬植入、心電起搏器等心臟磁共振檢查禁忌證；8）年齡＞85歲。

1.4" 剔除或脫落標準

1）介入治療后7 d內病死；2）因技術、儀器等原因無法評估病人IMH情況；3）術后6個月內失訪。

1.5" 方法

1.5.1" 一般資料收集于病人住院期間，設計一般基線資料調查量表，記錄病人

性別、年齡、高血壓史、吸煙史、發病至PCI時間、梗死相關動脈位置、Killip心功能分級、冠狀動脈阻塞數、PCI后心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級等資料。

1.5.2" 實驗室指標檢測

1.5.2.1" PCI術前指標檢測

于PCI治療前采集病人外周靜脈血各3管（每管2 mL），同時取病人餐后2 h外周靜脈血2 mL，將其中1支試管和餐后2 h的試管放置于愛科來HA-8180全自動糖化血紅蛋白測定儀檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平，采用北京怡成生物電子技術股份有限公司生產的5DM-3型血糖儀測定FBG、2 hPBG水平。再取其中1支試管，直接放置于希森美康XN-2800全自動血細胞分析儀上檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血小板計數（platelet cell count，PLT）。取最后1支試管，以3 000 r/min速率離心10 min，取血清，采用貝克曼庫爾特AU-5800全自動生化分析儀檢測三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）。

1.5.2.2" PCI術后血糖波動檢測

于介入術后對所有病人進行連續72 h的血糖監測，監測期間病人的飲食、降糖方案等與以往基本一致，每天通過血糖儀測定4次以上的FBG（兩次檢測之間時間間隔≤12 h），根據連續72 h的檢測結果計算出平均血糖（mean blood glucose，MBG）、血糖標準差（blood glucose standard deviation，SDBG）、血糖不穩定指數（glucose lability index，GLI）、平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、血糖變異系數（blood glucose variable coefficient，CVBG）。其中MBG為介入后74 h血糖之和除以監測次數；72 h內每個血糖值減去血糖均值的差值的平方和，再除以血糖監測次數，此結果的平方根則為SDBG；GLI為將相鄰兩次血糖差值的平方除以相鄰兩次血糖監測間隔時間的和，所得結果再除以測量血糖天數；MAGE為所有血糖波動幅度的平均值；CVBG＝SDBG×100/MBG。

1.5.3" PCI術后IMH評估方法

病人介入術后4～7 d內，病人生命體征相對穩定時接受心臟磁共振成像（西門子，MAGNETOM Prisma型）檢查，掃描前連接好呼吸門控和心電門控，心前區用MRI專用心臟電極片。通過屏氣T2＊量化評估IMH情況，具體方法：病人取仰臥位，快速屏住呼吸12～17 s，獲得心臟所有圖片，對左心室短軸和左心室四腔心進行數據采集，得到左心室容積的三維成像，主要參數：重復時間（TR）312.64 ms，回波時間（TE）1.33 ms，視野（FOV）384×384，層厚8 mm，像素大小為1.5 mm×1.5 mm×8.0 mm，翻轉角35°。之后依次進行T2mappin（主要參數：TR 700 ms，TE 10、20、30 ms，共3個回波）、T2＊mapping（主要參數：TR 700 ms，TE 3.5、7.0、10.5、14.0、17.5、21.0、24.5、28.0 ms，共8個回波）及釓對比劑延遲增強掃描［靜脈注射0.2 mmol/kg釓噴酸葡胺注射液造影劑（北京北陸藥業股份有限公司生產，國藥準字H19991127），速度為3.5 m/s，10 min后行相位敏感反轉恢復快速小角度激發序列掃描，獲得心肌延遲增強掃描圖像］，根據獲得的T2mappin、T2＊mapping的圖像，由1名工作經驗＞10年的影像科醫師對圖像進行處理，同時指數模型擬合每個圖像像素處的信號強度，自動生成運動校正的彩色編碼的T2 ＊圖。T2＊信號強度降低＜20 ms定義為IMH。并根據檢查結果將病人分為IMH組和非IMH組。

1.5.4" 術后心血管不良事件情況

術后隨訪6個月（時間至2022年9月），臨床隨訪人員每1～2個月電話隨訪1次，每3個月通知病人門診復診1次，記錄病人隨訪期間出現的心血管不良事件情況（如心房顫動、心力衰竭、心源性死亡等）。

1.6" 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計學處理。定量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；偏態分布的定量資料用中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗，組間兩兩比較行Bonferroni校正檢驗。定性資料以例數、百分數（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。相關性采用 Kendall的tau-b（K）相關性分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線圖評估血糖波動對糖尿病合并STEMI介入術后IMH的預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結" 果

2.1" IMH發生情況

經心臟磁共振成像檢查，介入術后4～7 d內43例病人發生IMH，發生率為40.57%（43/106）。

2.2" IMH組、非IMH組一般資料及介入前實驗室指標比較

IMH組Killip心功能分級程度高于非IMH組（P＜0.05），兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.3" 介入術后血糖波動情況

IMH組MBG、SDBG、GLI、MAGE值均高于非IMH組（P＜0.05），兩組CVBG比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4" 血糖波動與Killip心功能分級的相關性

經 Kendall的tau-b（K）直線相關性檢驗結果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE與Killip心功能分級均呈正相關（r＝0.524，P＜0.001；r＝0.207，P＝0.033；r＝0.286，P＝0.003；r＝0.283，P＝0.003）。

2.5" 血糖波動預測糖尿病合并STEMI介入術后IMH的效能

將血糖波動作為檢驗變量，糖尿病合并STEMI介入術后IMH情況作為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE預測糖尿病合并STEMI介入術后IMH的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.669，0.781，0.764，0.810，當MBG取11.545 mmol/L，SDBG取3.145 mmol/L，GLI取15.120 （mmol/L）2/（h·d），MAGE取4.180 mmol/L時，敏感度、特異度相對較高。詳見表3、圖1。

2.6" 血糖波動與介入術后IMH病人預后情況

以MAGE閾值（4.180 mmol/L）為分界點，將介入術后IMH病人分為高血糖組和低血糖組，隨訪6個月，高血糖組心血管不良事件發生率25.00%（11/44），高于低血糖組9.68%（6/62），差異有統計學意義（χ2＝4.487，P＝0.034）。

3" 討" 論

IMH是微血管損傷較為嚴重的類型之一，有報道發現，IMH病人的犯罪血管完全閉塞和血管近端病變發生率較大，可增加其病死風險。而姜子超等［7］證實，糖尿病史是IMH的獨立風險因素。Amabile等［8］研究表明，入院時血糖水平＞8.5 mmol/L的STEMI病人介入后發生IMH的風險較高。而糖尿病病人血管病變的出現主要取決于其血糖水平紊亂，血糖水平的短期波動可增加其心血管不良事件和全因死亡的風險。因此，推測血糖波動可能與IMH發生有關。

本研究比較了是否發生IMH的糖尿病伴STEMI病人的血糖波動指標，結果發現，發生IMH的病人血糖波動指標（MBG、SDBG、GLI、MAG）均高于非IMH病人。提示血糖波動可能與糖尿病伴STEMI病人介入治療后IMH有關。分析其可能機制：1）血糖波動可降低Bcl-2和Caspase-3 蛋白水平，增強Bax線粒體易位和Caspase-3 p17 蛋白水平，導致糖尿病病人的β細胞功能障礙，引起胰島素抵抗，導致血管內皮細胞氧化應激水平、炎癥細胞因子水平提高［9］。若病人短時間內發生急性血糖波動可出現明顯的氧化應激和炎癥反應。而氧化應激代謝、炎癥反應過程可產生大量自由基、炎癥介質損傷內皮細胞結構，導致再灌注后瘀滯的紅細胞外滲入心肌間質，進而引發IMH［10］。2）在高血糖環境下，內皮細胞內抑凋亡基因表達下調和促凋亡基因表達上調，導致細胞凋亡基因調控失衡，而血糖波動可能使得細胞內凋亡基因調控表達失調，導致內皮細胞凋亡加重。而毛細血管內皮細胞凋亡導致內皮完整性喪失，PCI再灌注時心肌血流恢復時血流可從毛細血管進入心肌細胞，引起IMH［11］。3）心肌在胰島素相對缺乏狀態下，對葡萄糖攝取受損，心肌細胞主要依靠脂肪酸氧化獲得能量來源，而大量的游離脂肪酸可導致葡萄糖氧化降低、線粒體游離脂肪酸增加，促使心肌中游離脂肪酸增加、葡萄糖運轉蛋白4轉錄下調，進而不斷增加心肌耗氧量，而缺氧是導致缺血再灌注損傷的始動因素，可能會增加IMH的風險［12］。有研究發現，血糖波動可抑制血管生成反應、血管內皮生長因子生成，導致血管內皮受損［13］。另有研究指出，血糖波動可通過激活蛋白激酶C（PKC）和核轉錄因子κB（NF-κB）途徑損傷血管內皮功能［9］。由此可見，血糖波動與缺血灌注后IMH發生機制有關。

本研究還發現，Killip心功能分級越嚴重病人介入術后IMH發生率越高。心功能較差病人介入術后心血管不良事件風險越高已被臨床較多研究證實。本研究顯示Killip心功能與血糖波動呈正相關，進一步證實了血糖波動劇烈可導致介入后心IMH風險增加。為了進一步驗證上述推測，繪制ROC曲線分析血糖波動預測介入術后IMH的效能，發現SDBG、GLI、MAGE對預測術后IMH均具有一定的價值。因此，臨床可通過監測血糖波動情況早期預測病人介入后IMH情況，進而早期采用有效的方法（如積極預防細胞缺血后炎癥反應、保護冠狀動脈微血管、治療冠狀動脈微循環功能障礙等）來降低IMH風險。

MAGE為所有血糖波動幅度的平均值，有效評估受試者與進餐相關的血糖波動，目前被公認為是反映血糖波動的“金標準”［14］。本研究選擇MAGE作為研究指標進一步觀察血糖波動與IMH病人預后的關系，結果發現隨訪6個月內，MAGE高表達者心血管不良事件發生率較高，提示血糖波動與介入術后IMH病人預后有關。目前已知MAGE與STEMI病人預后不良有關，楊秀秀等［15］研究表明，高MAGE水平的糖尿病伴STEMI病人左心室射血分數水平相對較低。而心室射血分數水平是臨床評估冠心病病人預后的重要指標。Tsuchida等［16］也證實了高MAGE可預測心肌受損情況。因此，臨床也可通過觀察血糖波動來預測病人預后情況。但預后受到較多因素的影響，如后續治療、免疫功能等，血糖波動對預后的預測價值還需深入探討。

綜上所述，血糖波動與糖尿病合并STEMI介入術后IMH關系密切，通過控制病人的血糖波動可能對降低術后IMH的風險有益。

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（收稿日期：2023-08-21）

（本文編輯郭懷印）