2種不同手術方式治療老年嵌頓性腹股溝疝的療效分析

【摘要】 目的 對比經腹直肌入路3D輕量補片膜前間隙疝修補術和改良Kugel無張力修補術治療老年嵌頓性腹股溝疝的療效。方法 回顧性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州醫院收治的54例老年（年齡≥60歲）嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同手術方法分為對照組（28例，采用改良Kugel無張力修補術治療）和觀察組（26例，采用經腹直肌入路3D輕量補片膜前間隙疝修補術治療），比較2組術前和術后第3天炎癥指標、術后恢復情況、術后并發癥（血清腫、腹股溝區慢性不適感）發生情況、復發情況。結果 術后第3天，觀察組白細胞計數、白細胞介素-6、C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平低于對照組（Plt;0.05）。觀察組術后腹股溝區慢性不適感發生率低于對照組（Plt;0.05）。觀察組術后Ⅱ類切口甲級愈合率優于對照組（Plt;0.05）。2組術后血清腫發生率、復發率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與改良Kugel無張力修補術比較，采用經腹直肌入路3D輕量補片腹膜前間隙疝修補術治療的老年嵌頓性腹股溝疝患者術后并發癥少、恢復快，且舒適度良好、安全性高，適用于不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術的老年患者。

【關鍵詞】 嵌頓性腹股溝疝；老年；經腹直肌入路；3D輕量補片；無張力修補術

文章編號：1672-1721（2024）27-0018-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R656.2+1

腹股溝疝是普外科的常見病、多發病。成人腹股溝疝嵌頓為常見的外科急腹癥之一，發病率為0.3%～2.9%[1]。據文獻報道，腹股溝疝嵌頓手術占所有腹股溝疝手術的5%～15%[2-3]。嵌頓性腹股溝疝患者手術術中、術后并發癥發生率明顯高于常規手術[4]。張灼忠等[5]研究報道，高齡腹股溝嵌頓疝急診采用傳統的腹股溝前入路腹膜前無張力修補術（改良Kugel術）治療，患者術后并發癥發生率高達20%。有文獻報道，經腹直肌腹膜前間隙無張力疝修補手術治療嵌頓性股疝是安全有效的[6]。目前未有經腹直肌入路3D輕量補片腹膜前間隙疝修補術與改良Kugel無張力修補術治療嵌頓性腹股溝疝的對比研究的報道。根據腹腔鏡

全腹膜外后入路補片疝修補術（total extra-peritoneal herniorrhaphy，TEP）修補恥骨肌孔的理念，從TEP手術中得到啟示，福建省汀州醫院近年開展嵌頓性腹股溝疝經下腹腹直肌切口探查，如無腸管壞死，關閉腹膜后經腹膜前入路行無張力疝修補術，獲得滿意效果。本研究對比經腹直肌入路3D輕量補片膜前間隙疝修補術和改良Kugel無張力修補術治療老年嵌頓性腹股溝疝的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州醫院收治的54例老年（年齡≥60歲）嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同手術方法分為對照組（28例，采用改良Kugel無張力修補術治療）和觀察組（26例，采用經腹直肌入路3D輕量補片膜前間隙疝修補術治療）。對照組男性19例，女性9例；年齡60～88歲，平均年齡（70.54±7.15）歲；斜疝15例，股疝13例；術中見嵌頓疝內容物，腸管21例，大網膜5例，一側附件2例；合并心臟疾病9例，合并肺部疾病9例，合并腦血管疾病7例，合并電解質紊亂3例。觀察組男性15例，女性11例；年齡60～88歲，平均年齡（71.38±7.95）歲；斜疝15例，股疝11例；術中見嵌頓疝內容物，腸管17例，大網膜6例，一側附件3例；合并心臟疾病7例，合并肺部疾病12例，合并腦血管疾病5例，合并電解質紊亂3例。2組基線資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。患者及其家屬同意手術并簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥60歲；術前經詢問病史、體格檢查和彩超判定為腹股溝疝嵌頓；嵌頓時間lt;12 h；合并不同程度的基礎性疾病，經麻醉術前評估為Ⅲ級—Ⅳ級（參照美國麻醉醫師協會分級標準），判定手術風險較大，不適合全身麻醉和腹腔鏡手術。

排除標準：術中探查發現合并有疝內容物壞死者；合并惡性腫瘤者；伴有凝血功能障礙者；不愿意接受手術治療者。

1.2 方法

對照組采用改良Kugel無張力修補術治療。采用硬膜外麻醉，取患側腹股溝區斜切口5～7 cm，依次逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜、腹外斜肌腱膜，向兩側鈍性分離腱膜，充分暴露腹股溝管，妥善保護好髂腹股溝神經、髂腹下神經，游離精索或者子宮圓韌帶。若子宮圓韌帶粘連嚴重不易分離，可予切斷。打開疝囊，松解回納嵌頓的內容物，確認疝內容物無缺血壞死后還納腹腔，游離疝囊。若疝囊過大，則于疝囊頸部橫斷疝囊，用可吸收線縫合關閉腹膜。于內環口處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，游離向上至內環口上方2～3 cm，外側至髂前上棘，內側達腹直肌后方，內下方至恥骨支后方，下方超過恥骨梳韌帶。以聚丙烯腹膜前間隙圓形補片（藍普）的下層補片置于腹膜前間隙中并展平。確認補片覆蓋整個恥骨肌孔區域包括股環后，用2-0單股不可吸收線將補片花瓣內片固定于內環口周圍腹橫筋膜及腹股溝韌帶。關閉切開的腹橫筋膜，將上層補片放置于精索后方并固定加強腹股溝管后壁。縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

觀察組采用經腹直肌入路3D輕量補片膜前間隙疝修補術治療。采用硬膜外麻醉，取患側經腹直肌中下1/3切口5～7 cm，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌至腹橫筋膜，切開腹膜進入腹腔，將疝內容物回納腹腔松解復位。確認疝內容物無壞死則予回納腹腔，將疝囊拖回腹腔，可吸收線連續縫合關閉腹膜。若疝囊過大，可于疝囊頸部橫斷后，近端用可吸收線縫閉。緊貼腹膜外層向下分離進入腹膜前間隙，進入Bogros間隙，向上達內環口上方3 cm，向外側達髂前上棘，內側達恥骨后方，分離、顯露恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）。將輸精管和精索自內環水平向腹膜后游離6～8 cm，將精索腹壁化，顯露出腹壁下血管、髂恥束，恥骨疏韌帶、輸精管、精索和髂血管。充分游離出足夠的腹膜前間隙空間（至少15 cm×10 cm），以利于補片放置。選用北京天助暢運公司生產的3D輕量型補片（善釋禧PASL-D15cm）置于腹膜前間隙并展平完全覆蓋肌恥骨孔，無需縫合固定補片，逐層縫合切口。

2組術后均使用二代頭孢抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標

對比2組術前和術后第3天的炎癥指標（白細胞計數、白細胞介素-6、CRP）、術后恢復情況、術后并發癥（血清腫、腹股溝區慢性不適感）發生情況、復發情況。血清腫患者出院后每個月隨訪1次并行

1次彩超檢查，直至血清腫完全吸收。所有患者出院后隨訪最少1年，采用門診復診或者電話隨訪模式，出院后3個月內每個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析處理，符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2組手術均一次順利完成，術后恢復良好，順利出院并接受定期隨訪。血清腫均為Ⅰ型—Ⅱ型（參照2012歐洲疝學會血清腫Morales分型標準[7]），所有患者血清腫均在術后3個月內完全吸收。

2.2 炎癥指標

術前，2組炎癥指標水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后第3天，觀察組各項炎癥指標水平均低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 術后恢復情況、并發癥發生情況及復發情況

觀察組術后Ⅱ類切口甲級愈合率高于對照組（Plt;0.05）；觀察組術腹股溝區慢性不適感發生率均低于對照組（Plt;0.05）；2組術后血清腫發生率、復發率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

老年嵌頓性腹股溝疝極易快速發生疝內容物缺血壞死，造成嚴重后果。一旦確診嵌頓性腹股溝疝，需盡早進行急診手術治療。臨床對嵌頓性疝急診手術是否使用補片仍存在爭議。大多數學者認為，對未進行腸切除的嵌頓疝采用補片修補手術治療是安全的[8-9]。隨著腹腔鏡微創技術迅猛發展，很多醫療機構開展了急診腹腔鏡經腹腹膜前無張力疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝的手術，取得了良好的治療效果。有研究表明，在急診情況下行腹腔鏡經腹腹膜前無張力疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝是安全、可靠的，而且患者術后生活質量明顯優于傳統的改良Kugel術[10-11]。腹腔鏡經腹腹膜前無張力疝修補術需要氣管插管全身麻醉建立人工氣腹，對患者的心肺功能影響較大，術前需評估患者的麻醉及手術風險，一定程度上限制了在合并嚴重基礎疾病患者中的應用。臨床上老年嵌頓性腹股溝疝患者常合并有心、肺、腦等嚴重基礎疾病。氣管插管全身麻醉和腹腔鏡手術可能增加此類患者的麻醉和手術風險及并發癥發生風險。本研究納入的所有老年嵌頓性腹股溝疝患者均合并有影響全身麻醉和氣腹安全的基礎疾病，為降低麻醉及手術風險，全部選擇硬膜外麻醉開放手術，2組患者經治療均順利出院。經腹直肌入路的腹膜前間隙修補手術能夠直接有效地探查腹腔，若術中發現腸管壞死，在行腸管切除時無需另做切口，處理起來更方便；該術式可在直視下游離顯露出更大的腹膜前間隙空間，有利于放置補片；該術式能有效避免腹壁下血管、死冠血管、股動靜脈及腹股溝神經的損傷；輕量3D補片能夠與組織完全貼合塑形、固定，不易卷曲、移動，能夠更完全地修補肌恥骨孔。

本研究結果顯示，2組術前炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后第3天，觀察組白細胞計數、白細胞介素-6及CRP水平均低于對照組（Plt;0.05）。文獻報道，輕量3D單絲纖維聚丙烯補片輕薄、柔軟，網孔較大，可加快創面液體吸收，組織相容性好，無需使用釘/膠/縫線固定，能有效減輕異物炎癥反應[12]。周先鋒等[13]、曠鵬昊等[14]研究報道，聚丙烯輕量補片可下調炎癥因子水平，減輕機體術后炎癥發應，降低術后補片感染的發生率。經腹股溝區切入路切口的Kugel手術中，腹股溝區的炎癥水腫反應、創面滲出液增多及普通聚丙烯雙層補片的放置可能是增加患者術后炎癥反應的因素。本研究中，觀察組術后Ⅱ類切口甲級愈合率高于對照組（Plt;0.05）。腹股溝疝發生嵌頓后，由于腹股溝區組織炎癥水腫，解剖層次欠清析。Kugel術式手術空間小，容易損傷腹股溝神經，術區滲出液多，容易導致切口愈合不良及術區腫脹、積血。大量研究表明，傳統的開放術式中腹股溝區的切口較腹部其他部位切口更容易出現相關并發癥，如切口感染、腹股溝區血腫、血清腫等[15-16]。經腹直肌切口入路腹膜前手術切口離補片修補區較遠，滲出液不易滲入至切口皮下，切口愈合能力較強。隨著腹膜前間隙無張力疝修補術的廣泛應用，腹股溝疝術后的復發率明顯降低。腹股溝疝修補術后腹股溝區慢性疼痛、不適感逐漸成為影響腹股溝疝患者術后生活和心理的主要因素，包括腹股溝區感覺麻木感、燒灼感、活動牽拉疼痛、酸脹感、異物感、陰囊墜脹感等。不同的手術修補方式和使用不同類型的補片，患者腹股溝區慢性不適感的發生情況不同。大量文獻報道，腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術或TEP術后患者的腹股溝區慢性疼痛、不適感發生率均低于改良Kugel術式[17-18]。丘欣國等[19]研究指出，腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中放置輕量立體3D補片術后患者的腹股溝區慢性疼痛、不適感的發生率較低。李為明等[20]研究報道，開放式TEP術后患者腹股溝區慢性疼痛不適發生率明顯低于傳統前入路（改良Kugel術）腹膜前間隙修補術后，與本研究結果一致。分析其原因主要有以下幾方面：經腹直肌后入路修補腹股溝疝不會損傷腹股溝神經及破壞腹股溝管結構；聚丙烯單絲纖維和乙交酯-己內酯共聚物單絲纖維編織制成的輕量3D補片能完全塑形貼合肌恥骨孔的腹壁生理弧度，無需使用線、釘、膠固定；術后3個月乙交酯-己內酯共聚物可被組織完全吸收，周圍組織纖維化程度較低，可改善腹股溝區的舒適度；改良Kugel術式補片是雙層補片設計加強腹壁，使腹壁的順應性下降，可能會加重補片引起的異物感[21]。本研究中，2組術后血清腫發生率、復發率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），考慮與樣本數量過少有關，有待更多樣本及更長時間隨訪觀察以進一步研究。

綜上所述，與改良Kugel無張力修補術比較，采用經腹直肌入路3D輕量補片腹膜前間隙疝修補術治療的老年嵌頓性腹股溝疝患者術后并發癥少、恢復快，且舒適度良好、安全性高，適用于不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術的老年患者，值得臨床推廣應用。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：俞如勝（1975—），男，福建長汀人，碩士，副主任醫師，主要從事普通外科學方面的研究。