ICP監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊持續(xù)外引流在高分級aSAH中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的 探討顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊置入持續(xù)外引流在高分級動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（adenomatic subarachnoid hemorrhage，aSAH）中的應(yīng)用。方法 回顧性分析蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院診療的4例高分級aSAH患者（1例小腦后下動脈瘤、1例前交通動脈瘤、1例大腦前A1動脈瘤、1例小腦上動脈瘤）的臨床資料?；颊呔蠭CP監(jiān)測+Ommaya囊置入，通過實時監(jiān)測ICP變化聯(lián)合Ommaya囊持續(xù)外引流，動態(tài)調(diào)整腦脊液引流量、速度及指導脫水劑用藥。結(jié)果 4例患者介入栓塞動脈瘤后，行ICP監(jiān)測+Ommaya囊置入，在實時監(jiān)測ICP的基礎(chǔ)上，通過動態(tài)調(diào)整引流量、速度及脫水藥應(yīng)用后，均獲得滿意的預后。結(jié)論 針對高分級aSAH患者，ICP監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊置入持續(xù)外引流安全有效，尤其在需要長程引流的患者中效果更顯著。

【關(guān)鍵詞】 Ommaya囊；顱內(nèi)壓監(jiān)測；腦室外引流；動脈瘤

文章編號：1672-1721（2024）27-0033-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R651.1

對于高分級aSAH患者來說，介入栓塞僅封堵破口，而患者多有廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血以及腦內(nèi)血腫，圍手術(shù)期腦血管痙攣、急性積水以及缺血性事件的發(fā)生率較高，恢復期慢性腦積水發(fā)生率相對偏高。及時有效地廓清血性腦脊液，不僅能夠顯著降低高分級aSAH患者ICP水平，也可減少炎癥因子、縮血管物質(zhì)等的影響，從而減輕繼發(fā)性腦損傷，改善患者預后。置入Ommaya囊根據(jù)需要外接引流，能夠持續(xù)長時間引流，不僅能解決腦室外引流管留置時間短、感染風險大的問題，還能夠有效減少反復腦室或腰椎穿刺次數(shù)，減少穿刺損傷及感染風險。目前，國內(nèi)外關(guān)于動態(tài)ICP監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊持續(xù)外引流治療高分級aSAH的報道極少。本研究通過置入具有腦室外引流功能的ICP監(jiān)測系統(tǒng)，有助于控制患者ICP水平迅速升高，解除急性腦積水，還可以實時動態(tài)監(jiān)測患者ICP變化，指導調(diào)整維持適當?shù)哪X灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）。本研究探討ICP監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊置入持續(xù)外引流在高分級aSAH中的應(yīng)用，報告如下。

1 資料與方法

研究對象為蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的4例急診蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其中小腦后下動脈瘤1例、前交通動脈瘤1例、大腦前A1動脈瘤1例、小腦上動脈瘤1例；男性3例，女性1例；年齡41～65歲；合并有急性腦積水，通過CT血管造影檢查初診為顱內(nèi)動脈瘤，急診造影加動脈瘤栓塞后，行ICP監(jiān)測+Ommaya囊置入。

患者均行ICP監(jiān)測+Ommaya囊置入，穿刺點的選擇及穿刺方向同經(jīng)典的腦室鉆孔引流術(shù)。ICP導管調(diào)零，經(jīng)導引針導引至術(shù)區(qū)，穿刺到相應(yīng)部位后，助手固定管路，皮下潛行固定。Ommaya囊穿刺方法同前，穿刺到位后，剪去適當?shù)拈L度，管路連接儲液囊，絲線固定連接處，血管鉗擴張形成皮下囊袋，將儲液囊埋藏在頭皮下，固定管路、縫合頭皮各層，頭皮針經(jīng)皮穿刺儲液囊接外引流裝置。典型病例癥狀見圖1。

患者術(shù)后返重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療。監(jiān)測患者意識狀態(tài)[格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分]、ICP波動范圍、引流時間等指標。

2 結(jié)果

患者一般資料及各項監(jiān)測指標見表1。4例患者在實時監(jiān)測ICP的基礎(chǔ)上，通過動態(tài)調(diào)整引流量、速度及脫水藥應(yīng)用后，均獲得滿意的預后。

3 討論

按照Hunt-Hess分級（H-H分級）標準，Ⅲ級患者出現(xiàn)嗜睡或意識模糊及輕度局灶性的神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級—Ⅴ級患者出現(xiàn)嚴重的意識障礙，呈淺-深昏迷?；颊逪-H分級越高，昏迷程度越深且合并更嚴重的神經(jīng)功能障礙。國家衛(wèi)健委明確指出aSAH為臨床危急重癥，按綠色通道就診。國外醫(yī)療機構(gòu)對aSAH患者重視程度也很高[1]。aSAH有高病死率以及高致殘率。尤其是重癥aSAH患者，其預后良好率只有30%左右，而病死率高達40%～75%[2-4]。

影響重癥aSAH患者預后的主要因素包括早期腦損傷（early brain injury，EBI）、ICP水平增高、腦灌注下降、繼發(fā)性損傷（包括腦血管痙攣和遲發(fā)型腦梗死等）[5-6]。目前研究認為重癥aSAH后腦損傷發(fā)生、發(fā)展的潛在機制是EBI、腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙（cerebral autoregulation，CA）和ICP水平增高[7-8]。EBI發(fā)生發(fā)展可導致腦組織腫脹，ICP水平增高，CA發(fā)生發(fā)展，腦血流下降，灌注壓不足，進一步加重腦損傷水腫，三者相互影響，加速患者病情惡化。有研究建議，處理動脈瘤后，可調(diào)整ICP目標值為5～10 mmHg[9]。重癥aSAH管理專家達成共識，在ICP水平增高的管理中，控制性腦室外引流為Ⅰ級控制方法[10]。

腦室外引流通過迅速緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水及顱內(nèi)高壓，從而影響患者長期預后[11]。無ICP監(jiān)測的腦室引流，如果引流過度可導致腦室容積壓縮變小，改變顱內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)，甚至可能導致腦室閉塞[12]。針對aSAH患者，行ICP監(jiān)測的外引流方案，通過連續(xù)監(jiān)測ICP情況能有效評估腦血流量和CPP情況，減少因盲目使用脫水藥物導致腎功能損害、電解質(zhì)紊亂事件的發(fā)生，改善患者預后[13]。因此，臨床應(yīng)以ICP監(jiān)測為導向，對高分級aSAH患者進行腦室外引流。高分級aSAH患者腦室、基底池等處血腫較厚，發(fā)生慢性腦積水的概率較大，需要進行長時間引流。對于需要長時間外引流的患者，建議留置入Ommaya囊，減少繼發(fā)感染的發(fā)生[14-16]。

本研究中，4例高分級aSAH患者經(jīng)ICP監(jiān)測聯(lián)合Ommaya囊置入持續(xù)外引流治療后均得到較好的預后。其中1例患者并發(fā)慢性腦積水，穩(wěn)定期復查腦脊液指標合格后去除Ommaya囊，保留腦室端管路，接分流閥，其余操作同常規(guī)分流。對于繼發(fā)慢性腦積水患者，如需行腦室-腹腔分流術(shù)，僅需將儲液囊去除，腦室端管路可直接連接可調(diào)壓分流閥，避免二次損傷。本研究納入病例有限，期待更多研究加以驗證。

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（編輯：徐亞麗）

基金項目：2021年度蚌埠醫(yī)學院校級項目（自然科學重點項目）（2021byzd186）

作者簡介：周光勇（1990—），男，安徽定遠人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事功能神經(jīng)外科方面的研究。

通信作者：巢 青（1984—），男，安徽蒙城人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)重癥方面的研究。